穿刺诊断以骨痛为首发症状的间变大细胞淋巴瘤

刘艳梅， 木合塔江·吐尔逊， 董　鑫， 马晓梅， 房新志

(1新疆医科大学附属肿瘤医院病理科， 乌鲁木齐　830011； 2昭苏县中医医院外科， 新疆　昭苏　835600)



穿刺诊断以骨痛为首发症状的间变大细胞淋巴瘤

刘艳梅1， 木合塔江·吐尔逊1， 董鑫2， 马晓梅1， 房新志1

(1新疆医科大学附属肿瘤医院病理科， 乌鲁木齐830011；2昭苏县中医医院外科， 新疆昭苏835600)

目的探讨以骨痛为首发症状间变大细胞淋巴瘤(ALCL)的临床病理特征、穿刺病理诊断要点及鉴别诊断。方法患者17岁，男性，左侧肱骨疼痛3月余，行CD3、CD20、间变淋巴瘤激酶(ALK)、CD30、上皮膜抗原(EMA)、CD43、Ki-67等免疫组化检测，及EB病毒编码的mRNA(EBER)原位杂交。结果穿刺活检组织学为普通型ALCL，免疫表型检测示：肿瘤细胞弥漫强表达CD30和ALK，不表达CD3和CD20，EBER原位杂交阴性。结论以骨痛为首发症状ALCL的临床表现及影像学无特异性，容易误诊，对于穿刺活检组织，形态学更趋不典型，应提高对骨痛为首发症状ALCL病例的认识，减少误诊。

间变大细胞淋巴瘤； 骨痛； 穿刺； 病理诊断； 鉴别诊断

间变大细胞淋巴瘤(Anaplastic large cell lymphoma，ALCL)是成熟T细胞来源的一种特殊类型非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma，NHL)，占全部NHL的2%～3%[1]。ALCL常见于淋巴结，也可累及皮肤、骨、软组织、胃肠等结外部位[2]，但临床以骨痛为首发症状并不常见，常被误诊为骨肉瘤、尤文肉瘤等，而二者治疗方法截然不同，ALCL以化疗为主，骨肉瘤及尤文肉瘤以手术为主辅以放、化疗，常需截肢，有致残的可能，因此两者的鉴别诊断尤其重要；另外，该部位标本常为穿刺小活检组织，进一步增大了诊断难度。本研究分析新疆医科大学附属肿瘤医院穿刺诊断的以骨痛为首发症状ALCL的临床病理学特点、诊断及鉴别诊断，以提高认识，减少误诊。

1　资料与方法

1.1临床资料患者男性，17岁，维吾尔族，以“左侧肱骨疼痛3月余，发现渐大肿块2月”为主诉就诊。患者平素体健，否认外伤史。2015年6月就诊当地医院，X线平片提示左侧肱骨中段骨肿瘤。入院查体：左侧肱骨中下段触及肿块，大小约10 cm×6 cm，质地硬，活动度欠佳，伴有压痛，边界尚清，形态不规则，局部皮温较高，表面未见明显静脉曲张；通过肿块最高点患肢最大周径为31.5 cm(健侧相同位置周径为20 cm)；患肢活动如常，远端无肿胀及感觉异常。

1.2实验室检查五分类血常规、凝血四项、血沉未见异常；肝、肾功：碱性磷酸酶(ALP，155.9 U/L)、C反应蛋白(14.99 mg/L)、钙(2.78 mmol/L)、磷(1.62 mmol/L)均稍升高，谷丙转氨酶(ALT，7.0 IU/L)、钠(136.7 mmol/L)降低，余未见异常；β2微球蛋白(2.31 mg/L)升高；EB病毒抗原IGA抗体 阴性。

1.3影像学X线平片示：左侧肱骨中下段软组织肿块，并明显长范围骨质破坏，髓腔密度减低，皮质呈筛孔、虫蚀及分层，部分变薄中断，病变段外侧皮质缺损(图1A)，考虑骨肉瘤或尤文氏肉瘤；CT示：左侧肱骨中段软组织肿块影，不规则骨质破坏，骨质密度减低，局部骨皮质断裂，边缘可见葱皮状骨膜反应及柯德曼三角影，髓腔内软组织肿块影，与周围软组织肿块相连，与周围肌肉分界不清(图1B)，考虑骨来源恶性肿瘤：骨肉瘤或尤文氏肉瘤；MRI示：左侧肱骨远端骨质信号异常并周围软组织肿块，考虑：尤文氏肉瘤或骨肉瘤；ECT示：左侧肱骨中下段血运丰富，代谢旺盛灶，考虑肿瘤原发病灶；CTA显示肱动脉与肱深动脉均发出侧支参与病灶供血。

1.4方法标本经10%中性福尔马林固定，常规脱水，石蜡包埋，4 μm厚切片，苏木精-伊红(HE)染色。免疫组织化学染色采用EnVision两步法，DAB显色。一抗抗体包括AE1/AE3、CD99、结蛋白(Desmin)、平滑肌激动蛋白(SMA)、肌调节蛋白(MyoD1)、S-100、嗜铬素A(CgA)、突触素(Syn)、CD56、CD38、CD138、髓过氧化物酶(MPO)、CD3、CD20、波形蛋白(Vimentin)、间变淋巴瘤激酶(ALK)、CD30、上皮膜抗原(EMA)、CD43、CD34、Bcl-2、Mum-1、Ki-67蛋白均购自北京中杉金桥生物有限公司。EB病毒检测采用EBER原位杂交染色试剂盒(荷兰PanPath公司)进行检测，操作步骤按试剂盒说明书。

2　结果

2.1大体及光学显微镜检查左侧肱骨病变穿刺标本：直径0.1 cm，长0.3～0.8 cm灰白线样组织8条。低倍镜下见肿瘤细胞弥漫浸润；中倍镜见肿瘤细胞体积中等偏大，胞质丰富淡染、嗜酸性，细胞核为单核、不规则，部分肿瘤细胞核偏位，似浆细胞样细胞，部分核仁明显(图2A)；高倍镜下偶见肾形核(Hallmark cell)细胞(图2B)。

2.2免疫表型肿瘤细胞弥漫强表达CD30(肿瘤细胞胞膜及胞质高尔基区着色，图2C)和ALK(肿瘤细胞胞质和核着色，图2D)；肿瘤细胞不表达B细胞标志物CD20和T细胞标志物CD3，但表达CD43；肿瘤细胞弱表达EMA和Bcl-2，Ki-67阳性指数约90%；其他标志物：Mum-1、Vimentin阳性，髓过氧化物酶(MPO)、AE1/AE3、CD99(重复两次)、结蛋白(Desmin)、平滑肌激动蛋白(SMA)、肌调节蛋白(MyoD1)、S-100、嗜铬素A(CgA)、突触素(Syn)、CD56、CD38、CD138均阴性。

2.3EB病毒检测EB病毒EBER原位杂交阴性。

2.4病理诊断非霍奇金淋巴瘤，符合ALK阳性间变大细胞淋巴瘤，侵袭性。

2.5B超检查结果穿刺病理诊断明确后，患者行B型超声示：左上臂巨大实性肿物(提示：骨来源肿瘤可能)；左锁骨上、双颈部、双腋下、颏下、双侧腹股沟淋巴结肿大，最大者位于左侧颈部，大小约4.3 cm×0.8 cm。

2.6临床诊断与转归临床诊断：非霍奇金淋巴瘤(ALK阳性间变大细胞淋巴瘤 Ⅳ期A)。给予CHOP方案化疗5个周期、E-CHOP方案化疗1个周期后，左侧肱骨肿物明显缩小，疗效达PR。化疗6个周期后X线平片示：左侧肱骨中段软组织影消失(图1C)。

3　讨论

3.1临床病理特点2008年WHO分类将ALCL分为ALK阳性系统性ALCL、ALK阴性系统性ALCL和原发皮肤ALCL三类[3]。系统性ALCL以青少年居多，约占儿童NHL的40%，占成人NHL不足5%[4-5]，且男女性别比约为3∶1[5]；75%的患者有B症状，70%的患者临床分期为Ⅲ～Ⅳ期，常伴有结外多部位累及，16%～20%的患者有继发性骨侵犯[4,6]。ALCL伴骨侵犯患者最常见的症状为发热和局部肢体肿痛，但这部分患者在行穿刺活检前，ALCL往往不是首先考虑的疾病。且本病影像学可表现为溶骨性、成骨性或混合性骨损害，可呈虫蚀状或斑片状损害，单发或多发骨侵犯，长骨和扁骨均可受累[5]，往往无特异性，较易与其他疾病混淆，曾被误诊为Ewing肉瘤、骨肉瘤、成软骨细胞瘤、纤维性发育不良等疾病。

A: X线正位片示：左侧肱骨中下段软组织肿块伴骨质破坏，皮质呈筛孔、虫蚀及分层B: CT水平位(软组织窗)片示：肱骨中段软组织肿块影，伴不规则骨质破坏，髓腔内软组织肿块影，与周围软组织肿块相连C: 化疗六周期后X线正位片示：软组织肿块影消失，骨皮质略增厚

图1伴骨侵犯ALCL影像学表现

A: 肿瘤细胞弥漫浸润，胞质丰富，部分细胞核偏位，似浆细胞样(HE×100)B: 散在肾形核(Hallmark cell)细胞(箭头) (HE×400)C: 肿瘤细胞CD30胞膜及胞质高尔基区着色EnVision法(×200)D: 肿瘤细胞ALK弥漫胞质和核着色EnVision法(×200)

图2伴骨侵犯ALCL组织形态学表现

本例维吾尔族青少年男性，以左上肢肿痛为首发症状就诊，患者无B症状，影像学表现为单发溶骨性破坏，在行穿刺活检前，临床及影像学均考虑为Ewing肉瘤或骨肉瘤；病理诊断时，组织较小，形态学不典型，加做了2次免疫组化才最终确诊。由于明确的诊断和分期与患者的治疗和预后密切相关，误诊或延迟诊断会导致延误治疗，造成严重后果。故应对ALCL伴骨侵犯病例提高认识，对肿痛部位积极行穿刺活检明确诊断的同时，应完善体格检查，了解全身有无肿大淋巴结，若有，也应完整切除送检，以明确诊断，并判断是系统性ALCL还是骨原发ALCL。

ALCL伴骨侵犯病例，镜下见肿瘤细胞弥漫浸润，破坏骨组织及周围软组织，肿瘤细胞体积大，胞质丰富淡染，嗜酸性或嗜碱性，细胞核以单核为主，亦可见双核或排列成马蹄形、花环状的多核细胞[3]。ALCL组织学形态多样，主要分为普通型、淋巴组织细胞型、小细胞型、霍奇金样型、富于巨细胞型等，其中普通型最为常见，占全部ALCL的60%[7]。免疫表型，均不表达B细胞抗原，约20%的病例LCA阴性；T细胞抗原中，超过75%的病例CD3阴性，CD5、CD7、CD8也常阴性，而CD2、CD4常阳性，2/3病例CD43阳性；肿瘤细胞CD30胞膜与胞质高尔基区阳性，ALK阳性可表现为胞质或/和核阳性；70%的病例瘤细胞表达EMA；EBV阴性[4]。本例穿刺活检组织形态为普通型，CD3、CD20均阴性；CD30、ALK弥漫强阳性，EMA弱阳性，EBER原位杂交阴性。

对于淋巴结外穿刺活检组织，样本量少而碎，且缺乏典型组织学表现，不见窦性生长模式，具有诊断价值的“肾形核、胚胎样核”细胞数量少或形态学不典型，则易导致漏诊或误诊。值得注意的是：当青少年男性临床表现为局部肢体肿痛，而组织学表现为瘤细胞胞质丰富、呈镶嵌状排列时，应考虑到该疾病的可能。一方面，应注意寻找是否有可疑“肾形核”或“胚胎样核”细胞的存在迹象；另一方面，行免疫组织化学染色，特别是CD30、ALK蛋白染色有助于确诊该疾病，由于75%以上的病例CD3阴性，因此需要加做CD43等T细胞标记；诊断非常困难时，应及时与临床医师沟通，建议查找肿大淋巴结送检，以确保诊断的准确性。

3.2诊断与鉴别诊断临床表现方面，患者常以局部肢体肿痛为主要症状，而影像学上可表现为边界不清的溶骨性、成骨性或混合性骨损害，同时发病年龄较轻，因此需与骨肉瘤、Ewing肉瘤及Langerhans细胞组织细胞增生症进行鉴别。

组织形态学方面，肿瘤细胞弥漫浸润，破坏骨组织及周围软组织，需与以下疾病鉴别：(1)Ewing肉瘤：好发于10～20岁，男性稍多见，常累及长骨骨干、干骺偏干部及骨盆等部位；组织学常由单一的小圆细胞构成，胞质少，透亮或嗜酸，但也可表现为体积较大、核仁明显、轮廓不规则的细胞[8]；CD99在几乎所有的Ewing肉瘤均出现特征性的膜表达，因此，借助CD99、LCA、T细胞标志物、细胞毒标志物可予以鉴别。(2)ALK阳性大B细胞淋巴瘤：此瘤非常少见，高发于男性成人，中位年龄36岁，主要侵犯淋巴结，亦可累及骨组织；以窦性浸润为主，瘤细胞为单形性免疫母细胞样大细胞，有些病例伴有浆母细胞分化；虽然ALK和EMA阳性、CD20常阴性，但CD30阴性、LCA弱阳性或阴性、CD138及VS38C阳性可予以鉴别。(3)浆细胞骨髓瘤：最常见的骨原发性肿瘤，好发年龄50～70岁，最常累及含有红骨髓的骨；不同分化程度的肿瘤性浆细胞弥漫分布，不成熟的浆细胞核浆比大，核仁明显，也可为多核、分叶核[9]；尽管CD20常阴性、EMA阳性，但结合年龄及CD79α、CD138、CD38、Mum-1、kappa或lambda阳性可予以鉴别。(4)转移癌：癌细胞通常体积较大，多边形，胞质丰富，且细胞间具有黏附性，这些特点与ALCL瘤细胞相似；CK阳性、CD45和CD30阴性可与ALCL鉴别。

3.3治疗与预后ALCL合并骨侵犯的患者对化疗敏感，治疗予以CHOP方案为主的化疗[7]。目前关于ALCL伴骨侵犯患者预后的报道尚存在争议，有研究认为较差，但也有报道预后较好，或与无骨侵犯患者的预后无明显差异[8]。本例以CHOP方案化疗5个周期、E-CHOP方案化疗1个期后，肿块明显缩小，疗效达PR。

[1]Amin HM， Lai R. Pathobiology of ALK+ anaplastic large-cell lymphoma[J]. Blood,2007,110(7):2259-2267.

[2]Steven HS, Elias C, Nancy LH, et al. World Health Organization classification of tumors: pathology and gentics of tumors of haematopoietic and lymphoid tissues[M]. Lyon: IARC Press, 2008: 312-316.

[3]于国华, 黄欣, 李敏,等. 骨原发间变性大细胞淋巴瘤临床病理学特征及预后分析[J]. 中华病理学杂志,2014,43(8):512-515.

[4]Piccaluga PP, Gazzola A, Mannu C, et al. Pathobiology of anaplastic large cell lymphoma[J]. Adv Hematol,2010： 345053.

[5]Gajendra S, Sachdev R, Lipi L, et al. ALK Positive Anaplastic Large Cell Lymphoma Presenting as Extensive Bone Involvement[J]. J Clin Diagn Res,2015,9(1):XD04-XD05.

[6]Falini B, Martelli MP. Anaplastic large cell lymphoma: changes in the World Health Organization classification and perspectives for targeted therapy[J]. Haematologica, 2009,94(7):897-900.

[7]Inghirami G, Pileri SA. Anaplastic large-cell lymphoma[J]. Semin Diagn Pathol,2011,28(3):190-201.

[8]Nagasaka T, Nakamura S, Medeiros LJ, et al. Anaplastic large cell lymphomas presented as bone lesions: a clinicopathologic study of six cases and review of the literature[J]. Mod Pathol,2000,13(10):1143-1149.

[9]陈辉树, 刘恩彬, 王婷婷,等. 131例浆细胞性骨髓瘤的病理形态与临床研究[J]. 中华病理学杂志,2004,33(1):44-48.

(本文编辑张巧莲)

The diagnosis of anaplastic large cell lymphoma with bone pain as the first symptom by needle biopsy

LIU Yanmei1， Muhetajiang Tuerxun1， DONG Xin2， MA Xiaomei1， FANG Xinzhi1

(1DepartmentofPathology，AffiliatedTumorHospital，XinjiangMedicalUniversity，Urumqi830011，China；2DepartmentofSurgery，ZhaosuCountyHospitalofTraditionalChineseMedicine,Zhaosu835600，China)

ObjectiveTo observe the clinicopathologic features of anaplastic large cell lymphoma (ALCL) with bone pain as the first symptom, and to discuss the diagnosis and differential diagnoses of the disease. MethodsImmunohistochemical staining for CD3, CD20, CD30, ALK, EMA, CD43 and Ki-67 was carried out and EBER in situ hybridization was performed in the case. ResultsA 17-year-old male patient came to the doctor with left upper limb pain for three months. The histology of biopsy was the common type of ALCL. Immunohistochemically, the tumor cells were strongly positive for CD30 and ALK, negative for CD3 and CD20, and EBER in situ hybridization was negative. ConclusionThe clinical manifestations and imaging of ALCL with bone pain as the first symptom was non-specific, and easily misdiagnosed. With biopsy tissue, the pathologic diagnosis becomes more difficult because of unclassical morphology. We should improve awareness of this disease and reduce misdiagnosis. Keywords： anaplastic large cell lymphoma； bone pain； needle biopsy； pathologic diagnosis； differential diagnosis

新疆维吾尔自治区自然科学基金(2014211C115)

刘艳梅(1986-)，女，硕士，住院医师，研究方向：肿瘤的病理诊断及发生机制。

房新志，男，副教授，硕士生导师，研究方向：肿瘤发生的分子机制，E-mail: fxz191060@126.com。

R446.8

A

1009-5551(2016)10-1239-04

10.3969/j.issn.1009-5551.2016.10.007

2016-02-05]