腹腔镜胆囊切除术在合并肝硬化的胆囊结石治疗中的应用

黄堂和

【摘要】 目的：腹腔镜胆囊切除术在合并肝硬化的胆囊结石治疗中的效果。方法：选取2011年1月-2015年2月笔者所在医院收治的120例合并肝硬化的胆囊结石患者，随机分为研究组和对照组，各60例。对照组采用开放胆囊手术治疗，研究组则给予腹腔镜胆囊切除术治疗，对两组的临床治疗效果进行分析比较，包括术中出血量、手术平均时间、住院费用、并发症的发生率及治疗满意度。结果：研究组患者术中出血量、手术时间、住院天数、并发症发生率及满意度均显著优于对照组，但住院费用明显高于对照组，对比两组患者各项指标，差异均有统计学意义（P<0.01）。结论：在合并肝硬化的胆囊结石治疗中，采用腹腔镜胆囊切除术治疗方案更具有显著的疗效，手术时间短，更利于改善患者的症状，并发症少，安全可靠，值得临床推广及应用。

【关键词】 腹腔镜； 胆囊切除术； 肝硬化； 胆囊结石

中图分类号 R575.62 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）6-0129-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.6.071

伴随生活水平的提高及常规体检的大规模开展，胆囊结石患病率及诊断率逐渐增多，常合并肝硬化，对患者的生命安全造成严重威胁[1]。药物治疗难以取得明显的效果，大多数还是需要通过手术治疗。虽然传统的开腹胆囊手术适应证比较广，但是术后康复时间长、创伤大。虽然合并肝硬化是行腹腔镜手术的禁忌证，但近几年逐渐引入了微创手术的概念，腹腔镜这种微创手术已经广泛开展，手术适应证慢慢扩大，越来越得到医生与患者的认可[2]。笔者所在医院采用腹腔镜胆囊切除术治疗合并肝硬化的胆囊结石患者，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年1月-2015年2月笔者所在医院收治的120例合并肝硬化的胆囊结石患者，将患者随机分为对照组和研究组。对照组患者60例，男31例，女29例，年龄25～76岁，平均（43.7±4.62）岁；23例伴慢性胆囊炎，28例伴急性胆囊炎，9例伴胆囊息肉；40例病毒性肝硬化，20例酒精性肝硬化患者；肝功能分级：A级35例，B级25例。研究组患者60例，男32例，女28例，年龄26～77岁，平均（45.3±4.58）岁；25例伴慢性胆囊炎，27例伴急性胆囊炎，8例伴胆囊息肉；42例病毒性肝硬化，18例酒精性肝硬化；肝功能分级：A级37例，B级23例。两组患者的年龄、性别、病情等一般资料比较，差异均无统计学（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

研究组患者实施腹腔镜胆囊切除术（四孔法）：维持二氧化碳气腹压力处于11～14 mm Hg，呈右高左低10°，头高脚低15°。再置入腹腔镜于转换器中，置入一10 mm的戳卡，在10 mm戳卡两侧再各插入一5 mm的戳卡，呈三角戳卡形式，结合患者的实际情况调整各戳卡的位置深浅。接着在腹腔镜探视下，按照患者体位，分别在小戳卡中插入左弯分离钳及电凝钩，利用左弯分离钳向上牵拉，将患者的胆囊三角区充分暴露出，再使用电凝钩解剖胆囊三角，采用胆囊抓钳通过脐部弧形切口将病变的胆囊取出。对照组患者采取开放手术治疗：取仰卧位，进行硬膜外麻醉。在距腹正中线约2 cm、右肋缘下约1.5 cm处斜向下切一3～4 cm的切口，腹腔打开后胆囊底显露，将胆囊组织游离并切除，应用电凝止血，术毕关腹腔。两组患者均应用抗生素预防感染。

1.3 观察指标与评价标准

对两组患者的临床疗效进行细致深入的分析比较，包括术中出血量、手术平均时间、住院费用、并发症的发生率及治疗满意度。满意度评价分为非常满意、满意及不满意三个标准，满意度=（非常满意例数+满意例数）/总例数×100%。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗情况比较

研究组患者较对照组术中出血量、手术时间及住院天数均显著减少，但住院费用明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.01），详见表1。

2.2 两组患者临床并发症情况比较

研究组并发症发生率为8.33%，明显低于对照组的28.33%，差异有统计学意义（字2=8.015，P<0.01），详见表2。

2.3 两组患者治疗满意度比较

两组均成功完成治疗，其中研究组患者治疗满意度为93.3%，明显高于对照组的73.3%，差异有统计学意义（字2=6.640，P<0.01），详见表3。

3 讨论

肝硬化是一种常见的慢性肝病，随着社会的发展，致病率呈逐年上升趋势，其后期会发生一系列不同程度的肝功能及门静脉高压障碍，直到出现肝性脑病、上消化道出血等并发症死亡[3]。极易诱发胆囊结石，对胆囊造成刺激及损伤导致急性胆囊炎。该病如果得不到及时治疗，则会并发穿孔及腹膜炎，严重威胁患者的生存质量。

治疗胆囊结石比较常见的手段是胆囊切除，传统的开放胆囊术因术后恢复慢、并发症多等缺点发展空间受到限制[4]。近几年，随着腹腔操作技术的不断提高，腹腔镜手术越来越受到青睐，使其快速推广。选取腹腔镜切除术有以下优点：视野清晰、操作简单，有利于彻底清除病灶；手术时间短，创伤小，对周围器官与组织干扰较小，有助于术后康复；住院时间短、术后恢复快，对患者生活影响小，有一定的经济学价值；手术切口小，美观价值大。之前治疗合并肝硬化胆囊结石腹腔镜并不能完全代替开腹手术[5-7]。由于存在一定的禁忌证与适应证，有些合并肝硬化患者不可以应用腹腔镜治疗，针对腹腔镜治疗中发生的广泛粘连及严重感染者还需及时中转开腹手术治疗。不过随着医疗设备的进步，这个禁忌证已被打破，合并肝硬化患者已满足腹腔镜手术条件[8]。本研究结果发现，研究组患者术中出血量、手术时间、住院天数及并发症发生率均显著优于对照组，但住院费用明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.01）。研究组中切口愈合不良2例，肠管损伤1例，胆漏1例，腹腔内出血1例，余病例恢复良好，按期出院，研究组临床并发症发生率明显少于对照组（P<0.01）。術后需要做到以下几点：患者术后继续吸氧，加速肝细胞代谢，避免损害肝功能；密切监测患者肝、肾功能，予以制酸、护肝、抗生素等；严格控制好补液量，有利于水电解质维持平衡，以免因血容量、腹水不足诱发肝功能障碍；尽可能不要输血，防止血氨上升，造成肝昏迷，可输入适量新鲜血液；严密注意腹腔引流，及早发现肠管损伤、胆漏、腹腔内出血等各种并发症。决定腹腔镜手术是否成功还和腹腔镜医师的操作技术与临床经验有关，特别是腹腔镜下缝合技术[9]。另外，因腹腔镜价格相对较高，使手术成本增加，从而提高了住院费用，目前腹腔镜手术在基层医院的开展还受到限制，但伴随我国医疗保险的完善及经济实力的不断发展，相信腹腔镜手术的普及率将大大提高[10]。

综上所述，目前腹腔镜胆囊切除术虽然仍存在一定的局限性，但只要把握好手术的禁忌证和适应证，选取适合的患者，熟练掌握该术式技巧，腹腔镜胆囊切除术还是治疗合并肝硬化的胆囊结石较为安全的一种方法，它具有易操作、微创、并发症少及安全性高等特点，值得临床借鉴。

参考文献

[1]路欣，张海宁.肝硬化与胆囊结石形成关系的探讨[J].中国综合临床，2011，27（1）：60-61.

[2] Hamad M A，Thabet M，Badawy A，et al.Laparoscopic versus open cholecystectomy in patients with liver cirrhosis： a prospective[J].J Laparoendoscopic Adv Surg Tech A，2010，20（1）：405-409.

[3]陈峰，宋洪亮，徐迈宇，等.肝硬化合并胆囊结石的腹腔镜胆囊切除体会[J].中国内镜杂志，2011，17（9）：985-987.

[4]李红波，丁佑铭，汪斌，等.临时心脏起搏器在老年腹腔镜胆囊切除术中的应用研究[J].中华临床医师杂志（电子版），2011，5（7）：2142-2143.

[5]王清江.腹腔镜胆囊切除术治疗肝硬化合并胆囊结石60例的临床分析[J].中外医学研究，2012，10（18）：124-125.

[6]尹永仁，柳建茹，王骏驰.腹腔镜治疗急性胆囊炎不同时段的临床观察[J].山西医药杂志，2010，39（4）：344-345.

[7]趙波，郝晓云.肝硬化伴或不伴胆结石胆囊排空的比较[J].中国医学创新，2010，7（8）：61-63.

[8]张宝杭，缪金透，刘璐庆.复杂性腹腔镜胆囊切除术手术安全性探讨[J].中国中西医结合外科杂志，2010，16（4）：458-459.

[9]方孙阳，罗衡桂，俞学军，等.腹腔镜胆囊切除治疗胆囊结石合并肝硬化15例[J].浙江创伤外科，2009，14（5）：456-457.

[10]沙德胜.肝硬化患者行急诊腹腔镜胆囊切除术临床分析[J].中外医学研究，2014，12（30）：118-119.

（收稿日期：2015-10-17）