紧急宫颈环扎术8例临床分析

林　芝　潘　勉

福建医科大学附属福建省妇幼保健院产科，福建福州350001

紧急宫颈环扎术8例临床分析

林芝潘勉▲

福建医科大学附属福建省妇幼保健院产科，福建福州350001

目的探讨紧急宫颈环扎术的临床价值。方法选取2014年8月～2016年1月我院收治的晚期难免流产患者行紧急宫颈环扎术8例，对其临床资料进行回顾性分析。结果8例手术均顺利完成，延长孕期6～119 d，除1例发生流产，余7例均获得存活新生儿，无并发症发生。结论作为针对宫颈机能不全致晚期难免流产的援救性手术，紧急宫颈环扎术能有效延长孕周，改善妊娠结局。

宫颈机能不全；晚期难免流产；宫颈环扎术；紧急宫颈环扎术

［Abstract］Objective To investigate the clinical value of emergency cervical cerclage.Methods Retrospective analysis of 8 patients with late inevitable abortion in our hospital from Aug 2014 to Jan 2016，all of them underwent emergency cervical cerclage.Results 8 cases with emergency cervical cerclage were successfully completed，which prolonged the patient's pregnancy from 6 to 119 days.7 cases got survival neonatus，in addition to 1 case of abortion.There was no case of complications.Conclusion As for a rescue operation of late inevitable abortion caused by cervical incompetence，emergency cervical cerclage can effectively prolong gestational weeks and improve the outcome of pregnancy.

［Key words］Cervical incompetence；Late inevitable abortion；Cervical cerclage；Emergency cervical cerclage

宫颈机能不全（cervical incompetence）是引起晚期流产和早产的常见原因，其临床特点是妊娠中期无痛性的宫颈扩张，导致羊膜囊膨出和（或）胎膜破裂，最终导致晚期流产和早产。宫颈环扎术（cervical cerclage）作为治疗宫颈机能不全的主要方式，沿用至今已有50多年历史。1996年ACOG指南建议对孕周小于28周的宫颈机能不全患者实施宫颈环扎术。根据手术时机的不同，宫颈环扎术可分为预防性宫颈环扎术、治疗性宫颈环扎术及紧急宫颈环扎术3种［1］。紧急宫颈环扎术（emergency cervical cerclage）是指宫颈机能不全患者宫颈无痛性地扩张未及时发现、治疗，当羊膜囊楔入宫颈管内甚至脱出宫颈外口时，为挽救未发育成熟的胎儿而采取的紧急手术。既往临床证据表明，紧急宫颈环扎术作为宫颈机能不全者治疗不及时的一种补救，其成功率明显低于选择性宫颈环扎术［2］。本院于2014年8月～2016年1月对8例患者实施了紧急宫颈环扎术，取得了良好效果，现将临床资料结合相关文献报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

本院于2014年8月～2016年1月实施紧急宫颈环扎术8例：年龄23～38岁；孕次1～5次；胎次0～1次；其中2例为双胎妊娠，其余均为单胎妊娠；5例有人工/自然流产史，3例有中晚期流产史，本次妊娠前均无明确的宫颈机能不全诊断。8例患者临床特点均为无痛性的宫颈管扩张，入院孕周为23+2～27+4周，4例由基层医院转诊至我院。所有患者术前均经过详细病史询问，得到临床和超声检查确诊并排除胎儿畸形，了解宫缩情况排除早产临产，排除宫内感染迹象后实施手术。8例患者的一般情况见表1。

1.2手术及监测方法

（1）麻醉方式：采用持续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉方法。（2）手术方式：羊膜囊突出宫颈外口时，手术困难，在反复向上推压回纳羊膜囊时，羊膜自子宫下段分离，容易造成胎膜破裂，因此手术操作动作应尽可能轻柔，采用的术式应简单易行，8例手术均采用McDonald术式，力求尽量缩短手术时间，减少感染机会及对宫颈的刺激。术中使用双股7号缝线或强生无菌美司林带双头线，于宫颈中上段近内口水平加固宫颈内口，缝扎以后检查宫颈阴道部长度。（3）术后管理：患者术后卧床休息1周，予抑制宫缩治疗，同时给予抗生素治疗预防感染，禁止性生活及负重，监测宫颈管长度。通常在1～2周进行阴道窥器检查并行经阴道部彩超测量宫颈管闭合线长度。

表1　8例患者的一般情况

1.3母儿结局

观察指标包括分娩孕周、分娩原因、术后延长孕周时间、分娩方式、新生儿出生后1、5 min Apgar评分，新生儿出生体重及结局。

2　结果

2.1手术情况

8例手术均顺利完成。例4患者宫口开5 cm，羊膜囊显著膨出，术中取头低臀高位，alis钳钳夹宫颈一周向外轻拉仍见羊膜囊少许膨出，置入12号Foley导尿管，囊内注入盐水30 mL将羊膜囊还纳至宫颈内口水平后实施环扎术，缝线打结后放掉导尿管囊内液体并拔出尿管。8例手术平均时间约30 min，术中出血少，无一例发生感染、宫颈撕裂等并发症。术后测量宫颈管阴道部长度1.0～1.5 cm，除外例8于术后第6天流产，其余7例术后1～2周B超测量宫颈管闭合线1.4～2.7 cm，妊娠至28周测量宫颈管闭合线延长至2.0～3.2 cm。为排除选择偏倚，上述B超测量均由同一超声科医师完成。

2.2妊娠结局及新生儿情况

妊娠时间延长6～119 d，仅有1例发生晚期流产，其余7例患者中例3、例5、例6发生早产，4例足月产（2例双胎妊娠均延长至足月行选择性剖宫产），9例新生儿（其中2例双胎）均成活，出生体重1440～3400 g， 3例早产儿转入NICU进一步诊治，9～22 d后出院。例8患者术后反复出现宫缩，先后予盐酸利托君、硝苯地平抑制宫缩并联合使用阴道孕酮无明显缓解，宫缩增强伴阴道血性分泌物，监测血象、CRP并无动态升高，术后第5天复查B超见宫颈管全程扩张，窥阴器撑开见宫颈外口轻度扩张，与患方充分沟通征求是否行再次环扎，其并无强烈继续妊娠意愿，故放弃施行再次环扎术，予拆除缝线后流产。见表2。

表2　8例紧急环扎术患者的母儿结局

3　讨论

3.1紧急宫颈环扎术的有效性

紧急宫颈环扎术是在宫颈机能不全的孕妇宫颈口显著扩张，羊膜囊突向宫口甚至阴道内的情况下实施的援救性手术。过去十多年里，一些学者认为中孕期宫颈管的进行性扩张通常伴随着子宫收缩、感染及胎膜早破，因此紧急宫颈环扎手术的有效性和安全性有待商榷［3］，至今仍鲜有大样本量的随机对照试验。在发达国家，鉴于其先进的早产儿生命支持技术，某些指南已不推荐对孕周大于24周的患者实施紧急环扎术［4］。在我国，尽管新生儿救治水平迅猛发展，但据统计胎龄小于28周的早产儿存活率仍低于50%，幸存者多遗留有后遗症［5］，且综合我国对医疗消费相对较低的支持力度，对于宫口已经扩张、羊膜囊膨出面临难免流产的患者，实施紧急宫颈环扎术以延长孕龄、改善妊娠结局、提高新生儿活产率仍具有较高临床价值。

尽管治疗效果不及择期宫颈环扎术，随着近年来对宫颈环扎术研究的进展，手术技术日趋成熟，术后监测手段及宫缩抑制剂的应用不断进步，研究表明紧急宫颈环扎术亦可获得较为满意的妊娠结局。Aoki等［6］对保守治疗和实施紧急环扎两种方式治疗晚期难免流产患者的妊娠结局进行比较，得出紧急环扎术能显著延长妊娠时间（P＜0.05），增加早产儿出生体重，从而大大提高活产率（72%vs 25%，P＜0.05）。因此，对于保胎愿望强烈的中期妊娠宫口已开大的孕妇，紧急宫颈环扎术可作为宫颈机能不全未及时诊断、治疗的有效补救方法，但术前仍需严格评估，掌握手术指征，切不可盲目实施手术［7］。

3.2手术指征

紧急宫颈环扎术目前尚无统一、权威的适应证，并非所有宫口开大的患者均适合进行该手术治疗，需在术前必须充分评估手术可能带来的胎膜早破、羊膜腔内感染及宫颈裂伤等潜在的危险：（1）紧急宫颈环扎术对于仅由于宫颈机能不全引起的宫口扩张效果良好，绝大多数宫颈机能不全患者术前并无明显宫缩，但有些患者由于早产临产致宫口扩张，此时分娩已发动，已出现规律宫缩，若此时盲目实施环扎手术，术后易出现破膜或再次宫口扩张，严重者可能出现宫颈撕裂甚至宫颈离断［8］。因此，对术前已有明显宫缩者，需先使用宫缩抑制剂治疗，待宫缩减弱并消失后再行手术。（2）紧急宫颈环扎术的成功与否与术前是否存在感染密切相关，感染的患者在行紧急宫颈环扎术时更易并发绒毛膜羊膜炎、宫内感染，甚至孕妇败血症［9］。实施紧急环扎术前时间紧迫，多无充裕时间充分评估排除感染，既往研究指出，如存在血白细胞或CRP明显升高、宫颈分泌物涂片提示革兰阴性球菌比例增加等感染迹象者仍需排除临床感染后方可实施手术［10］。此外，紧急宫颈环扎术的成功率与术前宫口开大程度、宫颈前后唇剩余长度及组织厚薄密切相关。尽管目前尚未有临床诊疗指南规定宫口开大多少后不能实施宫颈环扎术，只要宫颈前后唇仍可暴露即有实施环扎手术条件。但多项研究表明，宫口开大3 cm以上者，羊膜囊明显突出，手术相对困难，反复向上推压回纳羊膜囊可能使羊膜自子宫下段剥离，致使胎膜早破发生率升高，且宫口扩张程度越大，其宫颈管回缩越明显，余宫颈组织菲薄支撑力弱，术后易出现宫颈撕裂［11-12］。因此，术前对是否存在感染、有无宫缩及宫口扩张情况等影响因素进行综合评估尤为重要。

3.3手术要点

当宫口扩张、尤其是羊膜囊明显突出时，胎膜暴露于阴道内，向上推压回纳羊膜囊可致羊膜与子宫下段剥离，且因手术难度大，反复回纳羊膜囊可能引起阴道定植菌群上行感染，导致胎膜破裂。因此手术操作动作应尽量轻柔，采用的术式应简单易行，力求尽量缩短手术时间，减少对宫颈及羊膜囊的刺激，一般多采用McDonald术。术中取头低臀高位，对于羊膜囊明显膨出者可先使用手法回纳，例4术中手法回纳后宫颈暴露仍不理想，使用Foley导尿管充30 mL盐水回纳胎泡，也可采取充盈膀胱或经腹抽取羊水降低宫内压等方法。手术时进针部位应于宫颈中上段尽量靠近宫颈内口水平，缝线不要穿透黏膜层以免损伤羊膜囊。本文8例患者均采用McDonald术式于接近宫颈内口水平环形缝扎加固宫颈内口，取得良好效果。

3.4术后处理

由于手术操作容易引起感染、诱发宫缩，可能导致宫颈环扎线处宫颈撕裂，甚至宫颈离断。因此术后应积极使用宫缩抑制剂及广谱抗生素，密切监测血象、C反应蛋白变化，定期监测宫颈情况。本组中7例患者术后1～2周B超测量宫颈管闭合线1.4～2.7 cm，28周后测量宫颈管闭合线延长至2.0～3.2 cm，内口处漏斗较前缩小，说明紧急环扎术也能提供较好的宫颈支持，恢复宫颈的功能结构。O'Brien JM等［13］对53例宫颈环扎术后患者进行阴道超声测量宫颈管长度后进行总结得出，紧急宫颈环扎与选择性宫颈环扎在改善宫颈结构的效果上无显著性差异，但术后测得宫颈内口处漏斗结构的改善程度以及环扎平面以上的宫颈管闭合线长度与术后妊娠延长时间呈正相关。如术后B超仍提示宫颈内口漏斗显著扩张，膨出的羊膜囊接近宫颈环扎线，提示可能发生胎膜早破及早产。国内已有报道此情况下如经评估无继续妊娠的禁忌证，可行再次宫颈环扎延长孕周，以期获得更满意的妊娠结局［14］。

3.5宫颈环扎术后终止妊娠的时机和方式

终止妊娠时机应遵循个体化原则。选择阴道分娩的患者在阴道分娩前需拆除环扎缝线，ACOG建议对于病情稳定且无合并症的患者，于36～37周择期拆除环扎线，而对于选择剖宫产分娩的患者，可于手术结束后再经阴道拆除缝线。经阴道宫颈环扎术绝非剖宫产指征，但因胎儿相对珍贵、保胎过程艰辛使患方对新生儿预后有较高期望，分娩方式的选择可能在一定程度上向剖宫产倾斜。本组中7例患者（除外例8为晚期流产），例2、例7因“双胎妊娠”、例3因“臀位、胎盘早剥”、例4因“瘢痕子宫”行剖宫产，余3例均经阴道顺利分娩。源自Cochrane数据库中对2817例经阴道宫颈环扎术后病例的分娩方式的统计数据结果显示：宫颈环扎组剖宫产率明显高于对照组（RR 1.19）［15］。

综上，紧急宫颈环扎手术作为宫颈机能不全者未及时治疗的补救性手术，是产科领域风险较高、难度较大的手术。即使只能延长部分患者的妊娠时间，对于保胎意愿强烈、胎儿珍贵的患者，争取胎儿宫内发育时间及促胎肺成熟的时机也可在很大程度上改善妊娠结局。对宫颈机能不全高危患者孕前及孕期进行连续的宫颈机能评估，早期诊断并治疗宫颈机能不全仍是预防晚期自然流产和早产的有效方法。对于宫口已经开大、宫颈管展平、羊膜囊膨出的晚期难免流产患者，做好充分的术前评估，把握手术适应证，合理选择手术方式，规范术中操作及术后监测，方可使患者最大程度地从中受益［16］。

［1］Harger JH.Cervical cerclage：Patient selection，morbidity，and success rates［J］.Clin Perinatol，1983，10：321-341.

［2］Treadwell MC，Bronsteen RA，Bottoms SF.Prognostic factors and complication rates for cervical cerclage：A review of 482 cases［J］.Am J Obstet Gynecol，1991，165（3）：555-558.

［3］Lisonkova S，Sabr Y，Joseph KS.Diagnosis of subclinical amniotic fluid infection prior to rescue cerclage using gram stain and glucose tests：An individual patient metaanalysis［J］.J Obstet Gynaecol Can，2014，36（2）：116-122.

［4］Acog.ACOG Practice Bulletin Number 48，November 2003：Cervical Insufficiency［J］.Obstetrics&Gynecology，2003，102（5）：1091-1099.

［5］Chen C，Zhang QS.Advances in medical care for extremely low birth weight infants worldwide［J］.Chinese Journal of Contemporary Pediatrics，2013，15（8）：703-707.

［6］Aoki S，Ohnuma E，Kurasawa K，et al.Emergency cerclage versus expectant management for prolapsed fetal mam branes：A retrospective，comparative study［J］.J Obstet Gynaecol Res，2014，40（2）：381-386.

［7］祝丽琼，张建平.紧急宫颈环扎术的指征与注意事项［J］.中国实用妇科与产科杂志，2014，30（2）：108-110.

［8］Namouz S，Porat S，Okun N，et al.Emergency cerclage：Literature review［J］.Obstet Gynecol Survey，2013，68（5）：379-388.

［9］Eun Young Jung，Kyo Hoon Park，Sung Youn Lee，et al. Predicting outcomes of emergency cerclage in women with cervical insuffiency using inflammatory markers in mater nal blood and amniotic fluid［J］.International Journal of Gynecology and Obstertrics，2016，132（2）：165-169.

［10］Gupta M，Emary K，Impey L.Emergency cervical cerclage：Predictors of success［J］.J Matern Fetal Neonatal Med，2010，23（7）：670-674.

［11］Hassan SS，Romero R，Berry SM，et al.Effectiveness of emergency cervical cerclage in patients with cervical di lation in the second trimester［J］.Clin Exp Obstet Gynecol，2011，38（2）：131-133.

［12］Fortner KB，Fitzpatrick CB，Grotegut CA，et al.Cervical dilation as a predictor of pregnancy outcome following emergency cerclage［J］.J Matern Fetal Neonatal Med，2012，25（10）：1884-1888.

［13］O'Brien JM，Hill AL，Barton JR，et al.Funneling to the stitch：an informative ultrasonographic finding after e mergency cerclage［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2003，20（3）：252-255.

［14］祝丽琼，谭剑平，陈慧，等.援救宫颈环扎术9例临床分析［J］.中华围产医学杂志，2011，14（7）：433-435.

［15］Alfirevic Z，Stampalija T，Roberts D，et al.Cervical stitch（cerclage）for preventing preterm birth in singleton preg nancy［J］.Cochrane Database Syst Rev，2012，4（4）：405-407.

［16］Andrea C，Giovanni DC，Virginia B，et al.Effectiveness of emergency stich（cerclage）in cervical insuffiency［J］.J Matern Fetal Neonatal Med，2015，12（6）：1-5.

The clinical investigation about 8 cases of emergency cervical cerclage

LIN ZhiPAN Mian
Department of Obstetrics，Fujian Provincial Maternity and Children's Hospital of Fujian Medical University，Fuzhou 350001，China

R714.21

B

1673-9701（2016）22-0049-04

2016-06-19）