中西医快速康复外科技术在胃癌围手术期护理中的应用研究

邵阿茜　叶启乐▲　陈智耶　朱仁武　赵茂森　张益明　夏贝贝　韩小超　徐　艳　蒋　毅

1.浙江中医药大学附属温州中西医结合医院普外科，浙江温州325000；2.浙江中医药大学附属温州中西医结合医院手术室，浙江温州325000

中西医快速康复外科技术在胃癌围手术期护理中的应用研究

邵阿茜1叶启乐1▲陈智耶1朱仁武1赵茂森1张益明1夏贝贝1韩小超1徐艳2蒋毅2

1.浙江中医药大学附属温州中西医结合医院普外科，浙江温州325000；2.浙江中医药大学附属温州中西医结合医院手术室，浙江温州325000

目的探讨中西医结合快速康复技术（fast-track surgery，FTS）在胃癌围手术期中的应用价值。方法选择2012年3月～2015年6月接受胃癌根治手术治疗的66例患者，按1∶1随机分为两组。对照组围手术期按传统方法处理，实验组按中西医FTS方法处理。分别评价两组的术后首次肛门排气时间、症状（失眠、饥饿感、口渴感、疼痛、恶心呕吐及腹胀）、营养指标（ALB）、安全指标及患者满意度。结果实验组的术后首次肛门排气时间较对照组快，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。实验组的症状均较对照组轻，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。术后第5天，实验组的ALB比对照组高，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。两组术后30 d内再手术率和并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。实验组满意度较对照组高，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。结论中西医FTS技术有利于胃癌患者术后肠道功能恢复，也能减轻患者术后症状和更好地进行营养支持，安全性较好，使患者更加满意。

中西医；快速康复外科；胃癌；围手术期

［Abstract］Objective To study the effect of integrated traditional Chinese and western medicine fast-track surgery（FTS）in the perioperative period of gastric cancer.Methods From March 2012 to June 2015，66 patients who received radical operation of gastric cancer in our hospital were recruited and randomly divided into two groups，the control group and the experiment group.The control group was treated with routine way in perioperative period，while the experiment group was treated with the way of integrated Chinese and western medicine FTS.Meanwhile，the first exhaust time after operation，symptoms，nutritional index，reoperation rate，complications and patient satisfaction were evaluated. Results The first flatus after operation of the experiment group was significantly earlier than that of the control group（P＜0.01）.The insomnia，starvation，thirsty，pain，nausea and vomitting，and abdominal distension of the experiment group were significantly lighter than those of the control group（P＜0.01）.The level of ALB of the experiment group was significantly higher than that of the control group on the fifth day after operation（P＜0.01）.There was no significant difference between the two groups in the reoperation rate and complications（P＞0.05）.The degree of satisfaction of the experiment group was significantly higher than that of the control group（P＜0.01）.Conclusion The integrated traditional Chinese and western medicine FTS in the perioperative period of gastric cancer is safe，could promote recovery，reduce symptoms，and improve nutritional support，and is more highly appreciated.

［Key words］Traditional Chinese and western medicine；Fast-track surgery；Gastric cancer；Perioperative period

加速康复外科（FTS）最早由丹麦外科医生Kehlet等提出，是指优化围手术期措施，如术前宣教、充分准备、术中良好麻醉管理、精细外科技术及术后有效止痛、早期活动等［1-2］，以减轻手术应激反应，使患者快速康复［3］。FTS已广泛应用在临床围手术期，其中也包括胃癌手术的围手术期。许多中医药方法也被证明可促进术后康复［4］。本研究将中西医FTS技术应用在胃癌根治术的围手术期，疗效满意，现报道如下。

表1　两组患者基线资料比较

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2012年3月～2015年6月接受胃癌根治手术治疗患者66例，利用随机数字表按1∶1随机分为两组，每组33例。对照组男20例，女13例，平均年龄（55.09±10.60）岁。实验组男18例，女15例，平均年龄（53.86±9.89）岁。两组患者的性别、年龄、体质指数、基础疾病及肿瘤临床病理特征等指标的基线水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2纳入与排除标准

纳入标准：①术前病检及各项检查诊断为胃癌；②适合作胃癌根治术；③肿瘤分期为TNM分期Ⅱ期、Ⅲ期；④年龄30～80岁；⑤美国麻醉师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级，心功能Ⅰ～Ⅱ级；⑥体质指数（BMI）16～30 kg/m2；⑦有正常的认知能力；⑧知情同意。排除标准：①有代谢性或免疫性疾病；②严重营养不良（3个月内体重下降超10%，血红蛋白＜8 g/L或血清白蛋白小于30 g/L）；③对术后早期出院有禁忌或正在接受可能延长住院时间的治疗（如抗凝治疗）；④术前接受抗肿瘤治疗；⑤不能按照FTS方案接受治疗；⑥对中医治疗产生严重不良反应。

1.3方法

1.3.1对照组（传统方法）（1）术前准备：①术前教育：一般交流，不专门教育；②肠道准备：术前1 d流质饮食，口服33%硫酸镁150 mL+5%GNS 1500 mL，适当静脉补充营养；③禁食禁水：禁食12 h，禁水8 h；④置鼻胃管：术前常规留置；⑤置鼻肠管：不常规留置。（2）术中管理：①麻醉方式：传统全身麻醉；②置导尿管：常规在麻醉后留置；③术中保温：自然温度下手术操作；④术中补液：未特别限制；⑤手术操作：据探查需要，未特别注意切口长短，缝合时用丝线；⑥置引流管：常规放置腹腔引流管。（3）术后康复：①术后止痛：常规使用自控镇痛泵，使用阿片类止痛药；②术后活动：术后第1天鼓励床上活动，下床活动依患者意愿决定，一般术后第3～4天；③术后营养：常规通过静脉进行营养支持。肛门排气后即拔胃管，予全流饮食，后逐渐转为半流质、普通饮食；④术后补液：未特别限制，一般2500 mL/d；⑤拔除胃管：常规待肛门排气后拔除（一般术后第3～5天）；⑥拔引流管：一般术后第3～5天。⑦拔除尿管：一般术后第3～4天。⑧抗生素：使用至术后第3～5天。

1.3.2实验组（中西医FTS方法）（1）术前准备：①术前教育：在家属同意的情况下，详尽告知患者病情以及手术等治疗方案。告知康复各阶段可能需要的时间、注意事项及促进康复的方法。通过视频资料介绍手术室环境。告知出院标准；②肠道准备：术前1 d流质饮食，不行口服硫酸镁或灌肠等清洁肠道措施；③禁食禁水：术前晚口服肠内营养液500 mL+10%葡萄糖500 mL。禁食6 h，禁饮2 h，术前2 h口服10%葡萄糖500 mL；④置鼻胃管：术前常规放置；⑤置鼻肠管：常规将鼻肠营养管和鼻胃管一同置入胃内，术中将营养管头部调整至空肠合适部位（屈氏韧带或吻合口下方30 cm左右的远端空肠处）；⑥中医处理：a.耳穴埋豆：取神门、皮质下、交感及心等为主穴，适当加减。中医师选穴，护士操作。术前3 d开始，每日2次（午睡和夜睡前各1次，每次每穴5 min），单侧取穴，双耳交替；b.中药足浴：白花蛇舌草60 g，半枝莲30 g，当归15 g，酸枣仁15 g，川芎9 g，芍药9 g，白术9 g，大黄3 g，升麻6 g，黄芪6 g，甘草6 g，适当加减。中医师开处方，煎药房制成药液，护士指导患者实施。术前3 d开始，每日夜睡前1次（每次20～30 min）；c.足底反射区按摩：取心、肺、脾、肾上腺、甲状腺、失眠点等为重点反射区，适当加减。中医师选反射区，护士操作。术前3 d开始，每日夜睡前1次（每次每反射区3～5 min）。（2）术中管理：①麻醉方式：使用短半衰期麻醉药的全身麻醉加胸段硬膜外麻醉。②置导尿管：常规留置；③术中保温：控制手术室温度、使用输液加温器和加热毯等，使患者体温在36.2℃～36.6℃；④术中补液：在不影响血流动力学稳定的情况下，限制术中补液量；⑤手术操作：尽量采用小切口，减少不必要的操作。切口用可吸收缝线缝合，并注射布比卡因针镇痛；⑥置引流管：不常规放置腹腔引流管。（3）术后康复：①术后止痛：术后常规使用硬膜外镇痛。注意避免使用阿片类药物；②术后活动：术后6～8 h开始床上活动（翻身及活动四肢等），术后第1天开始下床活动；③促胃肠法：清醒后即行口香糖假饲。术后第1天经鼻肠管注入乳果糖以刺激肠功能恢复。对进食后腹胀或恶心者行甲氧氯普胺（胃复安）针治疗，同时经鼻肠管注入溶解的西沙比利片（10 mg bid），经肛门予促肠蠕动剂；④术后营养：术后8～12 h经鼻肠管注入肠内营养乳剂（20 mL/h），输注量依患者耐受情况确定。通过静脉补充不足的营养。肛门排气后拔鼻肠营养管，改口服肠内营养乳剂，至1 L/d停静脉补充，并逐渐改为流质、半流质，直至普通饮食；⑤术后补液：注意限制补液，保持血液动力学稳定，维持尿量1000～1500 mL即可。开始每天2000 mL左右，随着肠内营养的逐渐增加，静脉补液逐渐减少；⑥拔除胃管：引出量＜300 mL/d时即拔除胃管（一般术后第1～2天）；⑦拔引流管：若有引流管，亦早期拔除（一般在引流量＜30 mL/d后即拔除）；⑧拔导尿管：一般术后第1天晨拔除；⑨抗生素：使用至术后1 d（术日、术后第1天，共2 d）；⑩中医处理：a.耳穴埋豆：取神门、皮质下、交感、心、贲门、胃及小肠等为主穴，适当加减。术后6～8 h开始，每日2～3次（午睡和夜睡前各1次）；b.中药足浴：药方同术前。术后第1天开始，每日夜睡前1次；c.足底反射区按摩：在术前所选反射区的基础上增加胃及小肠两个反射区，适当加减。术后第1天开始，每日夜睡前1次；d.健脾通腑汤：中医师开出中药方（如大黄5 g，厚朴10 g，枳壳10 g，莱菔子20 g，柴胡10 g，芍药10 g，香附6 g，茯苓10 g，白术10 g，木香6 g，陈皮6 g，苏叶6 g，甘草3 g，适当加减），煎药房制成每剂100 mL药液。术后6～8 h开始少量经鼻肠管注入，术后第1天开始每日1剂，至肛门排气。

1.4评价指标

（1）肛门排气：记录术后首次肛门排气时间。（2）症状指标：①疼痛：采用Prince-Henry评分法［5］评价疼痛程度；②睡眠：记录夜间睡眠时间，代表失眠情况；③饥饿感：分3级评价，即很饥饿、一般饥饿、无饥饿感，计2～0分［6］；④口渴感：分3级评价，即很口渴、一般口渴、无口渴，计2～0分［6］；⑤恶心呕吐：分5级评价，即呕吐3次/d以上、呕吐2～3次/d、呕吐1次/d、恶心无呕吐、无恶心呕吐，计4～0分［6］；⑥腹胀：分3级评价，即很腹胀、一般腹胀、无腹胀，计2～0分［6］；术后1～5 d每天评价以上指标，取平均值。（3）营养指标：术前、术后第5天空腹状态下，清晨取静脉血测白蛋白（ALB）。（4）患者满意度：按Likert 5级法评价患者术后第30天的满意程度，即非常不满意、不满意、一般、满意及非常满意。（5）安全指标：统计术后30 d内再手术率，记录术后30 d内并发症发生情况。

1.5统计学方法

采用SPSS18.0统计学软件分析，计量资料比较采用t检验，计数资料比较用χ2检验，等级资料比较用Wilcoxon秩和检验分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组术后首次肛门排气时间及症状指标比较

实验组术后首次肛门排气时间较对照组快，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。实验组的失眠、饥饿感、口渴感、疼痛、恶心呕吐及腹胀等症状均较对照组轻，差异均有高度统计学意义（P＜0.01）。见表2。

2.2两组术前、术后第5天ALB比较

术前两组的ALB比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后第5天，两组的ALB均较术前低，差异有统计学意义（t=4.696、2.083，P=0.000、0.045）；实验组的ALB较对照组高，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。见表3。

2.3两组患者满意度比较

实验组患者满意度较对照组高，差异有统计学意义（Z=-2.365，P=0.018）。见表4。

2.4两组并发症情况比较

两组术后30 d内均无再手术病例。实验组发生并发症5例（15.15%），其中肺部感染2例，切口感染2例，术后肠梗阻1例，对照组发生并发症7例（21.21%），其中肺部感染3例，切口感染1例，术后肠梗阻2例，泌尿系感染1例，两组比较差异无统计学意义（χ2=0.406，P=0.523）。

表2　两组术后首次肛门排气时间及症状指标比较（±s）

表2　两组术后首次肛门排气时间及症状指标比较（±s）

组别n排气时间（h）睡眠时间（h）饥饿感（分）口渴感（分）疼痛（分）恶心呕吐（分）腹胀（分）实验组对照组33 33 t值P值51.65±10.36 77.51±11.30 -9.690 0.000 6.06±0.86 4.99±0.83 5.112 0.000 0.22±0.06 0.53±0.12 -10.303 0.000 0.30±0.10 0.61±0.18 -6.396 0.000 2.06±0.36 2.77±0.51 -6.368 0.000 0.33±0.10 0.59±0.16 -6.345 0.000 1.26±0.31 1.50±0.43 -5.116 0.000

表3　两组术前、术后第5天ALB比较（±s，g/L）

表3　两组术前、术后第5天ALB比较（±s，g/L）

组别n术前术后第5天实验组对照组33 33 t值P值39.66±3.22 39.26±3.03 0.518 0.606 38.70±3.58 35.35±3.06 4.099 0.000

表4　两组患者满意度比较［n（%）］

3　讨论

3.1中西医FTS技术能促进术后肛门排气

实验组的术后肛门排气时间较对照组快，表明中西医FTS技术能促进胃癌患者术后肛门排气。西医FTS方法中的术后早期下床活动和进食都被认为可以促进术后胃肠功能的恢复［3］。丁杰等［7］对FTS在胃癌手术中应用的进行了Meta分析，明确了FTS在胃癌切除术中应用能够促进术后肠道功能恢复，与本研究的发现是一致的。中医FTS方法中的耳穴埋豆取胃穴和小肠穴，足底反射区按摩取胃和小肠等反射区，可调中焦、和脾胃、理气降逆，促进术后胃肠道功能恢复；健脾通腑方剂中的大黄可泻下通腑，厚朴、枳壳可破气消胀，莱菔子、木香、香附、苏叶可行气消胀，亦皆能发挥促进术后胃肠功能恢复的功效。邹瞭南等［8］的研究与本研究一致，将健脾通腑方剂和西医FTS方法结合使用，发现较单纯西医FTS方法能更快促进结直肠癌患者术后排气排便，表明健脾通腑方剂确实有独立促进患者术后胃肠功能恢复的作用。

3.2中西医FTS技术能减轻术后症状

实验组的症状均较对照组轻，表明中西医FTS技术能减轻胃癌患者的术后症状，提高舒适度。各项症状的减轻可能是多项FTS措施共同作用的结果。①失眠：西医方面，术前充分的教育能减轻患者焦虑和恐惧，可能会有助于改善患者的睡眠；术后充分的止痛也显然是改善睡眠的一个重要措施。中医方面，耳穴埋豆取神门穴和皮质下穴有镇痛、镇静等作用［9］，取交感穴能缓解烦躁、紧张［10］，取心穴可宁心神，同时结合按摩足底失眠点反射区，能更好地改善患者的睡眠。②饥饿感和口渴感：术前缩短禁食禁水时间，术前2 h口服10%葡萄糖500 mL，术后早期经鼻肠管进食，这些无疑是减轻患者饥饿感和口渴感的主要原因。③疼痛：术后充分的止痛，尤其是持续硬膜外镇痛，是减轻患者疼痛的主要原因。另外，耳穴埋豆取神门穴和皮质下穴也有镇痛作用。④恶心呕吐：贲门穴是止吐要穴，耳穴埋豆取贲门穴有直接的止吐作用。术前缩短禁食禁水时间，术后避免使用阿片类止痛药物，也均是其中的原因之一。但最主要原因还是中西医FTS技术多项措施共同促进患者术后胃肠功能更快的恢复。⑤腹胀：FTS技术使胃肠功能更快恢复，肛门排气更早，所以腹胀自然更轻。FTS方法能减轻胃癌患者术后疼痛、恶心呕吐及腹胀等症状，与许多研究的观点是一致的［11，12］。

3.3中西医FTS技术能增强营养支持

术后第5天，实验组的ALB较对照组高，表明中西医FTS技术能增强对胃癌患者的营养支持。术前缩短禁食水时间，术后早期经鼻肠管进食，以及因为胃肠功能更快恢复使得可以更早地由流质、半流质过渡到普通饮食，这些都增强对胃癌患者的营养支持。更好的营养支持是FTS的主要优势之一，很多研究将FTS技术应用在胃癌手术的围手术期中也得出了同样的结论。王岩岩等［13］观察了FTS应用在根治性全胃切除术患者围手术期的有效性，发现术后白蛋白、前白蛋白及转铁蛋白下降程度更小，回升更快；吴翠干［14］研究FTS在胃癌患者围术期营养支持中的应用效果，发现FTS组术后第1天及术后第3天血清白蛋白水平均明显高于传统组。

3.4中西医FTS技术具有良好的安全性

两组间术后30 d内再手术率和并发症发生率无统计学差异，表明中西医FTS技术具有良好的安全性。FTS的安全性已得到了广泛的证实，如孟成等［11］对FTS在胃癌根治术中应用的临床价值进行了前瞻性研究，发现并发症和再收收率并未增加；王公平等［15］对FTS应用在胃癌围手术期的安全性进行了研究，同样发现肠梗阻、感染、吻合口瘘等并发症并未增加。

3.5中西医FTS技术获得了患者的认可

实验组的患者满意度较对照组高，表明中西医FTS技术获得了患者的认可，一方面是因为中西医FTS技术通过促进肛门排气、减轻症状等使患者获得了更高的舒适度，另一方面则可能是因为中西医FTS技术具有较高的安全性。

综上所述，中西医FTS技术有利胃癌患者术后肠道功能恢复，也能减轻患者术后症状和更好地进行营养支持，安全性较好，使患者更加满意，值得进一步在临床推广。

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A study of the effect of integrated traditional Chinese and western medicine fast-track surgery in the perioperative period of gastric cancer

SHAO A'qian1YE Qile1CHEN Zhiye1ZHU Renwu1ZHAO Maosen1ZHANG Yiming1XIA Beibei1HAN Xiaochao1XU Yan2JIANG Yi2
1.Department of General Surgery，the Affiliated Wenzhou Integrated Chinese and Western Medicine Hospital of Zhejiang Chinese Medical University，Wenzhou325000，China；2.Operating Room，the Affiliated Wenzhou Integrated Chinese and Western Medicine Hospital of Zhejiang Chinese Medical University，Wenzhou 325000，China

R473.6

B

1673-9701（2016）22-0156-04

2016-02-24）

浙江省中医药科技计划项目（2014ZB114）；浙江省温州市科技局第一期科技计划项目（Y20140186）