口腔科污染源调查及防治措施探讨

罗志勇, 杨捷, 陈刚

上海交通大学医学院附属第九人民医院(上海，200011)



口腔科污染源调查及防治措施探讨

罗志勇, 杨捷, 陈刚

上海交通大学医学院附属第九人民医院(上海，200011)

目的口腔门诊作为医院内感染的高发区， 一直受到医护人员的广泛关注。在日常的牙科治疗中， 口腔治疗台释出的水、 气被大量的致病微生物和非致病微生物严重污染。多数传染病可以通过口腔就诊过程传播。污染微生物除来源于供给治疗台的气源和水源外， 还来源于牙钻手机在患者口腔内停转时的回吸作用。该文通过对口腔综合治疗台水路及气路系统等污染情况的调查， 探讨改善口腔综合治疗台污染状况的方法， 为临床上口腔科预防感染的管理提供依据。

口腔科； 供气系统污染； 供水系统污染； 感染控制

0　引言

医院的口腔科室通常都采取紫外线空气灭菌和开窗通风等办法来保证科室空气质量， 但是污染根源很少被人关注并采取改进措施， 没有达到治本效果， 医护人员和患者的身体健康正经历着巨大威胁。本文旨在通过收集水样和检验细菌， 对本院口腔科医疗用水卫生质量进行监测， 比较不同控制措施的效果， 研究探讨总结出口腔科室的主要污染源和必须采取的相关措施。

1　 供气系统污染

1.1压缩空气

压缩空气是口腔治疗中必不可少的动力源， 也是消毒前冲洗手机内管路的气源。而目前口腔科使用的压缩空气是完全没有净化、 灭菌处理的。压缩空气来源于大气， 大气中存在着许多的细菌和各种病毒。经试验显示： 取自于口腔医疗单位室外大气的空气压缩机供气的， 其三用枪喷出气体的细菌含量大约在850 cfu/m3； 取自于口腔医疗单位诊室内空气压缩机供气的， 其三用枪喷出的气体的细菌含量大约在1300 cfu/m3； 取自于口腔医疗单位封闭的狭小泵房内的空气压缩机供气的， 其三用枪喷出的气体的细菌含量大约在900 cfu/m3。以上均检测出时同时检测到有致病病菌存在。这还不包括机械运转产生的金属粉末和油雾以及过滤器滤芯产生的絮状物[1]。所有这些细菌、 病毒和异物， 大约有10%被喷入病人的口腔内。其余被释放在病人与医生周围约1.5 m2的环境之中， 使得口腔科诊室空气中细菌含量远远高于其他诊室。这也是口腔科医生比其他科室医生容易感染常见传染病的主要原因。气源质量直接影响医务人员的职业安全。在部分有空气过滤器的单位， 污染的途径主要有三个方面： (1)过滤材料的密度不足以挡住细菌； (2)细菌大量蓄积在过滤芯表面形成菌斑， 并破坏过滤层使之形成漏洞； (3)细菌与病毒的浸润作用， 滤芯均为纤维材料， 它不像纱窗挡蚊子， 病毒藏在纤维缝隙里随着气体的推动， 在一定的时间内会慢慢地穿过滤层， 这种浸润效应是群体的行为。只有在短时间内杀死细菌和病毒才能保证过滤器有效的过滤。特别是有冷冻干燥机的单位， 冷冻干燥机内管路过长， 湿度和温度都适宜细菌的生长。且冷冻干燥机内管路无法进行消毒处理。

综上所述， 没有无菌化处理的压缩空气会对口腔医疗中四个方面产生影响：

(1) 使综合治疗台内气路越来越污浊， 而且难于处理；

(2) 治疗中回吸效应会带来交叉感染；

(3) 高浓度的致病菌的空气会喷入病人口腔和治疗环境周围；

(4) 在手机高温高压消毒前， 利用污浊的气源冲洗手机， 再次污染手机内管路。

1.2空压机房

对压缩空气进行灭菌， 杜绝口腔科室内空气因压缩空气而产生的细菌滋生。

(1) 清洁卫生， 有专人每天负责卫生打扫。

(2) 使用医用空气压缩机。

(3) 在空压机房安装紫外线灯。

(4) 在空压机房安装适当大小的臭氧发生器。

2　供水系统污染

我们大多数医院口腔科用水均来自当地市政供水系统， 其水质直接影响到医院医疗用水。而且口腔科水路管道还会受到手机回吸污染物和牙科治疗椅的水气管道内微生物膜影响。因此， 控制口腔科医疗用水质量关系到医院感染管理和医疗质量， 并且在医院感染控制工作中举足轻重[2]。

2.1回吸带来的污染

经消毒的牙钻仍是传播乙型肝炎等疾病的媒介， 这一点已成为人们的共识。在临床工作中牙钻手机与牙科治疗台水系统的手机连接管衔接， 手机的回吸作用可以将患者口腔内的污染液体回吸入手机中， 并穿过手机内的中空管道进入手机连接管并污染治疗台水系统。回吸是不可避免的物理现象， 使用防回吸手机等措施， 都不能取得满意的效果[3]。因此， 即便对牙钻手机实行了有效消毒灭菌之后， 由于治疗台水系统的污染， 牙钻作为媒介导致的医院内感染问题并未完全解决。现将解决本问题的方法报告如下。

2.1.1牙科治疗台水系统乙型肝炎病毒污染水样的采集

收集2015年2月～2015年7月在消化科和市传染病医院诊断的乙型肝炎HbsAg、 HBeAg、 HbcAb阳性患者中， 选择牙病牙痛患者20例， 其中男14例， 女6例， 年龄24～43岁， 平均29岁。为每一患者配置一台口腔综合治疗台取样专用， 排空治疗台内存水， 拆下储水罐， 用15%过氧乙酸浸泡、 清洗， 生理盐水冲洗， 重新安装到牙科治疗台并注入清洁的蒸馏水。拆下原来的手机连接管， 用新的连接管替换。储水罐加入蒸馏水1.0 L， 启动脚踏开关， 从手机连接管口排水3 min， 安放经合格灭菌的高速涡轮手机， 为乙型肝炎患者进行常规治疗。用牙钻手机对该组患者进行开髓、 备洞等常规治疗操作， 操作结束后卸下手机， 用无菌试管对准手机连接管口， 启动机器， 接取排出液体1～2 mL， 密封， 送检。每次治疗取样结束后， 卸下高速牙钻手机， 排除手机管路内储水， 用上述方法清洗、 消毒储水罐， 更换新的手机连接管， 安装无菌手机， 启动机器， 排水3 min， 再为下一乙肝患者治疗取样。

2.1.2 乙型肝炎病毒的检测

取上述方法采集的水样40 μL， 加等量DNA提取液打匀， 沸水10 min， 转到4℃静置8～12 h。10 000 rpm离心5 min， 取上清液5 μL做PCR反应。反应循环参数： 93℃ 2 min。预变性： 93℃45 sec， 55℃1 min， 反应10个循环， 93℃30 sec， 55℃45 sec， 反应30个循环。结果分析： 依据已知标准样品起始模板的对数值与Ct值的模板存在时， 即得到反应核酸扩增的过程的S形动力学曲线。 对20例乙型肝炎患者的患牙治疗后， 手机连接管出水口水样PCR检测结果， 7例阳性(见表1)。

表1　治疗20例乙肝患者后手机连接管出水口PCR检测结果(copies/ml)Tab.1　Treatment of 20 cases of hepatitis B patients detection results of PCR toothdrill handpiece outlet connecting pipe (copies/ml)

从表1看出， 使用常规手段为乙肝表面抗原阳性患者进行口腔诊疗时， 由水路造成的感染几率大约在40%左右。

2.2水路自身的污染

2.2.1细菌与生物膜的采集

(1) 储水罐水样采取： 随机选择日常应用的牙科综合治疗台6台， 于每日晨开诊前采集水样， 连续取样 6 d。打开储水罐注水口， 用无菌移液管深入水罐下部， 吸取罐内存水10 ml， 将取出的储水罐内水样置于无菌三角瓶内， 封口， 送检。

(2) 手机连接管水样采取： 用酒精灯烧灼消毒手机连接管金属出水口, 启动治疗台脚踏开关, 用无菌三角瓶接取水样10 mL， 封口， 送检。

(3) 三用枪出水水样采取： 用酒精灯烧灼消毒三用枪， 开启三用枪出水， 用无菌三角瓶接取水样10 mL， 封口， 检测。

(4) 生物膜的采取： ①储水罐内生物膜的采取： 打开储水罐上口， 用无菌接种环刮取黏附在罐壁上的絮状碎片； ②手机连接管生物膜的采取： 启动治疗台脚踏开关， 用手指在手机连接管末端(连接管的近手机端)间断加压， 可见与连接管内径和形状一致的套袖状生物膜从水道内脱出。

2.2.2生物膜的观察结果

对牙科治疗台水系统生物膜的显微镜下观察显示， 储水罐中生物膜生物相较为复杂， 包含细菌、 真菌、 藻类和其他杂质； 手机连接管中生物膜的生物相比较单一， 主要由细菌、 有机物碎片(破碎的血细胞样物)等组成。

2.2.3污染水样的细菌学检测

需要无菌操作， 将污染水标本接种在普通琼脂血平板和MCK平板上。保持37℃的温度24至48 h， 根据菌落形态， G染色、 氧化酶初步鉴定， 然后再根据生化反应(采用法国梅里埃中国有限公司提供的微量生化反应系统)进一步对细菌做鉴定。治疗台水系统各部位细菌污染检测结果： 储水罐平均菌丛含量2.46±0.392 CFU/ml(最高值3.47 CFU/ml， 最低值1.58 CFU/ml)； 手机连接管菌丛含量3.66±0.48 CFU/ml(最高值4.47CFU/ml， 最低值2.78 CFU/ml)； 水枪菌丛含量2.61±0.55 CFU/ml(最高值3.36 CFU/ml， 最低值1.91 CFU/ml)。经方差分析各牙科治疗台间无显著性差异， 反应出各治疗台均存在污染严重的情况； 检验储水罐与手机连接管之间呈显著性差异， 可以认为储水罐的污染水经过手机连接管后又混入了回吸的二次污染， 加重手机连接管内水的污染程度(见表2)。

表2　牙科治疗台水系统各部位细菌污染检测结果(1×105 CFU/mL)Tab.2 Results of bacterial contamination in various parts of the water system of dental treatment table(1×105CFU/ml)

各牙科治疗台比较P>0.05 各部位之间比较P<0.05

2.2.4牙科治疗台水系统污染的细菌种类检测结果

以上污染所检出的细菌种类包括致病菌和非致病菌， 致病菌包括： 支气管败血鲍特氏菌、 金黄色葡萄球菌、 表皮葡萄球菌、 假单胞菌； 非致病菌包括： 皮氏伯克氏菌、 霉菌/酵母菌、 非解糖鞘氨醇单细胞。

2.3解决方案

在治疗台上分别安装水路灭菌处理系统[4]。结合正确的牙椅使用方法， 并能按照一定周期进行水质监测， 实现水质无菌化。

3　 负压管道与痰盂下水管道污染

众所周知， 负压将病人口腔内的液体以及治疗时喷溅出来的气雾通过弱吸头和强吸头吸进负压管道中， 这些物质残留在管道壁， 细菌大量滋生， 甚至在天气变热时产生阵阵恶臭， 并散发到口腔科室里。这种恶臭或者说污染主要来自于吸唾管， 特别是没有安装中央负压的那种。牙科治疗台内置一种射流装置， 通过压缩空气来产生负压， 这种装置造价低廉， 制造负压时将废气直接排到科室环境中， 污染可想而知。还有治疗台的排污管(痰盂下水管)只是简单的放入下水管道中， 下水管道内滋生的细菌、 恶臭随着下水管道内的气压变化也将废气排往口腔科室内[5]。我们可以采取如下的解决方案。

(1)采用中央负压进行吸唾；

(2)封堵地箱内排污管口；

(3)采取措施对治疗台内负压管和痰盂下水管进行灭菌；

(4)及时按周期清洁排污管道。

4　讨论

口腔综合治疗台气路、 水路及管道系统的污染问题， 是口腔治疗的医院感染管理中普遍存在的现象， 是医院感染管理中的重大薄弱和缺陷环节， 各口腔医疗设备生产厂家和医院交叉感染管理人员应予以高度重视， 并研究和制定出一套切实有效的方法来降低口腔综合治疗台水路、 气路及管道系统的污染状况， 以保护患者和医护人员的健康。

[1] 陆金宁．医疗负压在口腔医学上的应用[J]．青岛医药卫生，2010，42(2)：141．

[2] 李荣华，殷恺，李宏斌，等．牙科综合治疗台水系统无菌化处理的临床研究[J]．现代口腔医学杂志，2004，18(5)：456-459．

[3] 傅春来，胡涛，周学东．新型防回吸手机防止牙科综合治疗台水道生物膜形成及污染作用的研究[J]．中华医院感染学杂志，2004:14(5)505．

[4] 刘艳，杨启芳．口腔科综合治疗台用水管路消毒效果探讨[J]．中国感染控制杂志，2010，9(6)：443-444．

[5] 张芳，叶发明，姚志清．口腔门诊医院感染的控制与管理.西安第九届全国口腔医院管理研讨会论文汇编，2008:89-92.

Investigation of Pollution Sources in Department of Stomatology and Its Prevention and Control Measures

LUO Zhiyong， YANG Jie， CHEN Gang

Shanghai Ninth People's Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine (Shanghai,200011)

As the high incidence of nosocomial infection in the hospital, the Department of Stomatology pollution problem has been widely concerned by medical staff. In daily dental treatment, oral treatment table water release, gas is a large number of pathogenic microorganisms and non pathogenic microorganism pollution is serious. Oral disease treatment and surgery are mostly carried out in the mouth, the majority of infectious diseases can be transmitted through the process of oral treatment. In recent years, a lot of reports about the serious pollution of the water and air system of the dental treatment units in China are reported. Microbial contamination in addition to the source to supply treatment of air source, water source, also comes on toothdrill handpiece in patients with oral stops rotating suction. In this paper, through the investigation of the pollution situation of the oral cavity and air system, this paper discusses the methods to improve the pollution status of the oral comprehensive treatment table, and provides the basis for the prevention of infection in clinical department of Stomatology.

department of stomatology, air supply system pollution, water supply system pollution, infection control

10.3969/j.issn.1674-1242.2016.01.007

罗志勇，E-mail:luzohiyong8686@sina.com

R197.3

A

1674-1242(2016)01-0030-08

2016-02-16)