肝硬化中度食管静脉曲张破裂出血与血小板的关系

陈　颖　李先鹏

宁波市鄞州人民医院消化肝病科，浙江宁波315000

肝硬化中度食管静脉曲张破裂出血与血小板的关系

陈颖李先鹏

宁波市鄞州人民医院消化肝病科，浙江宁波315000

目的分析肝硬化中度食管静脉曲张破裂出血与血小板计数的关系。方法以回顾性分析的方式，收集肝硬化中度食管静脉曲张破裂出血患者208例（出血组）与肝硬化中度食管静脉曲张未破裂出血者180例（对照组），比较分析两组血小板计数水平。结果对照组患者的血小板计数、凝血酶原时间、脾脏厚度分别为（96.7± 9.9）×109/L、（14.8±3.2）s、（54.7±5.3）mm；出血组患者的血小板计数、凝血酶原时间、脾脏厚度分别为（52.3±9.4）× 109/L、（23.1±9.7）s、（41.3±9.9）mm。出血组患者的血小板计数明显低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；出血组患者的凝血酶原时间长于对照组，脾脏厚度明显小于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论血小板计数与肝硬化中度食管静脉曲张破裂出血呈负相关，为保护性因素。

肝硬化；食管静脉曲张破裂出血；血小板计数；出血风险

［Abstract］Objective To analyze the relation between moderate esophageal variceal bleeding in liver cirrhosis and blood platelet count（PLT）.Methods A total of 208 patients with moderate esophageal variceal bleeding in liver cirrhosis were reviewed and divided as the hemorrhage group，and another 180 patients with moderate esophageal varicosity in liver cirrhosis but without hemorrhage were selected as the control group.The PLTs were compared and analyzed.Results The PLT，prothrombin time（PT），and thickness of spleen in the control group were（96.7±9.9）×109/L，（14.8±3.2）s，and（54.7±5.3）mm，which were（52.3±9.4）×109/L，（23.1±9.7）s，and（41.3±9.9）mm in the hemorrhage group.The PLT was significantly lower in the hemorrhage group than that in the control group（P＜0.05）.The PT was significantly longer and thickness of spleen was smaller in the hemorrhage group than that in the control group（P＜0.05）.Conclusion There is a negative relation between PLT and moderate esophageal variceal bleeding in liver cirrhosis，thus PLT is a protective factor.［Key words］Liver cirrhosis；Esophageal variceal bleeding；Blood platelet count；Risk of hemorrhage

肝硬化门静脉高压患者通常会有脾脏功能亢进、腹积水、消化道内部出血以及肝性脑病等特殊性的并发症伴随发生，这些并发症中最为凶险的就是食管静脉曲张破裂出血（esophageal varices bleeding，EVB）［1］。食管静脉曲张破裂出血最为常见的临床症状是大便发黑和呕血，如果患者的病情较为严重，病情不能得到及时抢救，患者就会因为失血性休克而导致死亡，食管静脉曲张破裂出血的死亡率较高，发病1年患者的病死率约为63%［2］。由此可见，依据患有肝硬化食管静脉曲张患者的自身病情，对其出血的风险作出合理精确的评估和预测，在患者的治疗过程当中是非常重要的。本研究通过对患有肝硬化中度食管静脉曲张患者的出血风险以及血小板数目进行比较，对EVB的发生作出预测，以对今后EVB的预防及治疗有所启示。

1　资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2013年1月～2015年12月在我院消化肝病科入住的388例肝硬化食管静脉曲张患者资料，将其中208例肝硬化合并食管静脉曲张破裂出血患者作为出血组，180例肝硬化合并食管静脉曲张未破裂出血患者作为对照组。出血组：男137例，女71例，年龄32～82岁，平均（62.7±12.6）岁，平均病程（55.4±30.7）个月。对照组：男119例，女61例，年龄28～84岁，平均（60.1±13.5）岁，平均病程（57.2±33.5）个月。病因分别为：酒精性肝炎、乙型病毒性肝炎和自身免疫性肝炎。两组肝硬化食管静脉曲张患者均同意参与本研究调研工作并签署知情同意书。两组肝硬化食管静脉曲张患者一般资料（平均年龄、平均病程、性别比例等）比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2诊断及排除标准

（1）诊断标准：肝硬化临床诊断根据2010版《慢性乙型肝炎防治指南》［3］。食管静脉曲张的具体程度必须通过本院的胃镜检查后进行确定，患者被安排住院之后2 d内必须进行胃镜检查。将《食道静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案》内的食管静脉曲张分度标准作为诊断标准：中度是指食管静脉曲张呈现红色并且具有略微迂曲型（F1）或直线型；或者食管静脉曲张不呈现红色征，但是其具有蛇型的迂曲隆起（F2）［4］。（2）排除标准：排除胃底部静脉曲张和消化性溃疡患者，排除上消化道出血患者，排除肝癌患者，排除脾脏切除患者，排除经颈静脉肝内门腔静脉分流术后患者，排除具有严重血液系统疾病的患者［5］。

1.3研究方法

对入院治疗的肝硬化食管静脉曲张患者进行血常规、凝血功能以及超声检测：①血常规检查：使用全自动血常规分析仪［型号：URIT-2981，药（械）准字：桂食药监械（准）字2010第2400085号］及其配套的试剂盒对患者的血小板计数进行检测；②凝血功能检查：使用凝血功能分析仪（品牌：SEKISUI，规格：670 mm×700 mm×1190 mm，型号：Coapresta 2000）及其配套的试剂盒对患者的凝血酶原时间进行检查；③超声检查：检查患者的脾脏厚度，如果＞40 mm则说明异常。

1.4统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件包进行数据分析，本研究实验设计类型为组间计量资料比较，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

对照组患者的血小板计数为（96.7±9.9）×109/L、凝血酶原时间（14.8±3.2）s、脾脏厚度（54.7±5.3）mm；出血组患者的血小板计数（52.3±9.4）×109/L、凝血酶原时间（23.1±9.7）s、脾脏厚度（41.3±9.9）mm。出血组患者的血小板计数明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；出血组患者的凝血酶原时间明显长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；出血组患者的脾脏厚度明显小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1　两组患者血小板计数、凝血酶原时间及脾脏厚度比较（x±s）

3　讨论

食管静脉曲张破裂出血具有发病突然、出血量大、止血难度大、病死率高等特点［6］，首次出血后1周内病死率可高达50%。食管静脉曲张破裂出血的根本原因在于门脉高压，有研究指出，肝静脉压力值（HVPG）可评估门脉高压程度，与食管静脉曲张破裂出血关系密切［7］。（1）食管胃底静脉曲张破裂出血的发病机制：①肝内广泛的结缔组织增生，肝血窦闭塞或窦周纤维化，使门静脉循环受阻；②假小叶压迫小叶下静脉，使肝窦内血液流出受阻，进而影响门静脉血流入肝血窦；③肝内肝动脉小分支与门静脉小分支在汇入肝窦前形成异常吻合，使高压力的动脉血流入门静脉内。上述三点使门静脉压力升高，引起侧支循环形成，最常见的是食管下段、胃底静脉丛曲张，当腹压增高或受粗糙食物磨损时，易发生致命性的大出血［8］。（2）食管胃底静脉曲张破裂出血的发病特点：肝硬化除了门静脉高压外，肝功能减退使肝合成凝血因子减少、脾功能亢进、毛细血管脆性增加，一旦发生出血不易止住，且出血量大、反复发作，同时大多合并有消化性溃疡和胃黏膜糜烂，治疗难度大，因此预防和早期治疗尤其重要［9］。（3）食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗原则：控制食管胃底静脉曲张破裂出血的传统治疗方法有内科治疗（包括药物治疗和三腔二囊管填塞）、内镜下治疗、介入治疗、手术治疗等。药物治疗包括心得安、垂体后叶素、硝酸甘油、奥曲肽、凝血酶、洛赛克等。内镜治疗包括曲张静脉套扎术、硬化剂或组织粘合剂注射治疗。介入治疗主要采用经皮经脾食道胃底静脉栓塞术。手术治疗主要是贲门周围血管离断术［10］。HVPG＞12 mmHg时EVB发生率大，而若出血后24h内HVPG＞20mmHg，则入院1周内发生早期再出血的止血失败率高达83%，1年内的病死率可达到64%［11，12］，但由于此检查是有创检查且有技术难度，因此近年来学者更倾向于无创性指标的研究，以期能早期发现能预示出血的危险因素［13］。门脉高压所致的脾肿大及脾功能亢进，最简单、直观的血液检查表现为血三系减少，尤其是血小板减少。有研究发现，血小板减少的程度与食管静脉曲张程度呈显著负相关，是大食管静脉曲张发生时的独立性预测因素，同时出血情况和患者的食管静脉曲张程度具有明显的正相关性［14］。大量的文献显示在重度的食管静脉曲张当中，血小板的数量可以对其进行预测，并且这类方法敏感度高，因此重度的食管静脉曲张成为了EVB的一个较高的发病因素［15］。

在食管静脉曲张破裂出血当中作为启动因子的就是门静脉增高的压力，因为患者的食管下方和胃底部的血液能够通过胃部的冠状静脉直接回流进门静脉的主干位置，因为这一部位与门静脉的主干位置距离较近，所以会受到较大的门静脉高压的影响，进而使得门静脉的内部直径以及食管的静脉曲张能够准确反映出患者是否存在门静脉高压情况［16］。具有肝硬化疾病的患者，其门静脉的压力越高，肝脏周围的一些血细胞就会逐渐增加，同时患者脾脏的肿大情况会显著下降，这就导致患者的脾脏功能亢进情况越来越明显［17］。所以，食管的静脉曲张与患者的脾脏大学、脾脏静脉的内径以及门静脉具有相关性。有研究显示，使用脾脏长度与血小板计数之间的比值或者是两组数值大小的比较就能够反映出患者门静脉的高压情况，如果患者食管静脉曲张的程度越厉害，说明患者的脾脏内径越长、脾脏越大以及门静脉内径越宽，因此脾脏就有越显著的功能亢进［18］。在患有肝硬化的患者当中，如果发现中重度的静脉曲张现象，并且患者的血小板数量经检测下降，那么血小板的数量同脾脏的大小之间的比值一直下降到规定范围时就会出现破裂性出血。患者体内食管静脉曲张出现红色征的时候，说明患者黏膜上皮部位的下曲张小静脉以及下皮部位的下曲张小静脉之间的静脉曲张是相通的，进一步说明了患者的门静脉压力增高，如果患者血小板的数量一直下降直至少于70×109/L，并且其凝血酶原时间增长、活动度降低，患者静脉曲张出现的概率就会显著的升高。患者肝脏的合成状态以及储备功能状态的有效反应指标是凝血酶原的时间，研究显示凝血酶原的时间与患者体内的凝血因子、维生素K1、凝血酶原的复合物等有着密切的关系，因此要给患者及时注射新鲜的血浆和维生素K1来延长凝血酶原的时间，这样就能够使患者的凝血功能得到显著改善，同时给患者使用门静脉降压类药物，如特利加压素、生长抑素、β受体阻滞剂等就能够有效地避免患者的食管静脉曲张发生破裂出血现象［19］。由此可见，对于凝血功能有障碍、凝血酶原时间过长以及血小板数量同脾脏大小的比值过小的患者，进行一定的药物干预治疗和内镜下治疗，可以显著地降低患者食管静脉的曲张破裂出血，在临床上具有一定的指导意义。

近年来，有关学者把目光放在血小板与脾脏长径之比用于预测EVB，认为其与食管静脉曲张度呈正相关，可作为预测食管静脉曲张程度的指标，采用血小板计数与脾长之比值或血小板计数与脾大小之比值较血小板的数量更能反映门静脉高压的程度，随着食管静脉曲张程度越严重，门静脉及脾直径越宽、脾越大、脾功能亢进越明显［20］，出血风险越大。另外，白细胞计数、凝血酶原时间、门脉内径等参数对肝硬化食管静脉曲张破裂出血的发生也有预测意义。无论何种检查手段，目的都是为了早期发现影响肝硬化食管静脉曲张预后的危险因素，并且及早干预，以期达到更高的生活质量［21］。本次研究显示对照组患者的血小板计数为（96.7±9.9）×109/L、凝血酶原时间（14.8±3.2）s、脾脏厚度（54.7±5.3）mm；出血组患者的血小板计数为（52.3±9.4）×109/L、凝血酶原时间（23.1±9.7）s、脾脏厚度（41.3±9.9）mm。本研究中，我们选取了经胃镜检查考虑为中度食管静脉曲张的病例，以排除其他变量，结果提示，出血组患者的血小板计数明显低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；出血组患者的凝血酶原时间明显长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；出血组患者的脾脏厚度明显小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），从而推断血小板计数减少可预测EVB的发生，验证了上述结果。

［1］李大健，何英，侯凤雪，等.肝硬化食管静脉曲张破裂出血的相关因素分析［J］.胃肠病学和肝病学杂志，2013，22（12）：1259-1261.

［2］刘芳，李隽，韩涛，等.简易无创评分系统对乙型肝炎肝硬化患者食管静脉曲张出血的评估［J］.中华传染病杂志，2014，32（2）：111-115.

［3］戴光荣，谭玉娥，刘文娜，等.Logistic回归分析食管静脉曲张破裂出血的危险因素［J］.实用肝脏病杂志，2015，18（4）：387-390.

［4］尚惺杰.血小板计数与脾大小之比与肝硬化中度食管静脉曲张出血的关系［J］.国际消化病杂志，2014，34（4）：283-285.

［5］胡志勇，肖绍树，田德安，等.肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血与再出血危险性预测的研究进展［J］.中华临床医师杂志（电子版），2014，（10）：1929-1933.

［6］林晓晓.肝储备功能对肝硬化食管静脉曲张破裂出血发生风险及预后的评估价值［D］.温州医科大学，2014.

［7］尉伟，梁晔，王宁，等.肝硬化食管静脉曲张破裂出血的相关因素分析［J］.世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊），2015，（54）：127-128.

［8］陈素钻，谢庆玲，俞晶，等.肝硬化食管静脉曲张破裂出血危险因素分析［J］.中国实用医刊，2014，41（6）：54-56.

［9］刘妍，廖江涛.肝硬化食管静脉曲张破裂出血与再出血危险性预测的研究进展［J］.中国处方药，2015，（4）：28-29.

［10］陈和清，赖亚栋，许秋泳，等.无创性指标预测食管静脉曲张的临床研究［J］.医学综述，2013，19（19）：3631-3632.

［11］华海峰，易城辉，刘雪琴，等.肝硬化食管胃底静脉曲张及出血的非侵入性临床检查研究［J］.当代医学，2015，21（18）：20-21.

［12］晏琦霞.P2/MS值、门静脉宽度、肝功能Child分级对乙肝肝硬化食管静脉曲张出血的预测价值［D］.南昌大学医学院，2014.

［13］刘网儿，陈宝定，魏金文，等.非侵入性因素联合检查判断肝硬化静脉曲张出血临床价值［J］.中外健康文摘，2013，（33）：66-67.

［14］Wang HM，Lo GH，Chen WC，et al.Comparison of endoscopic variceal ligation and nadolol plus isosorbide-5-mononitrate in the prevention of first variceal bleeding in cirrhotic patients［J］.Journal of the Chinese Medical Association，2006，69（10）：453-460.

［15］Patch D，Nikolopoulou V，McCormick A，et al.Factors related to early mortality after transjugular intrahepatic portosystemic shunt for failed endoscopic therapy in a cute variceal bleeding［J］.Journal of Hepatology：The Journal of the European Association for the Study of the Liver，1998，28（3）：454-460.

［16］Maluf-Filho F，Sakai P，Ishioka S，et al.Endoscopic sclerosis versus cyanoacrylate endoscopic injection for the first episode of variceal bleeding：A prospective，controlled，and randomized study in Child-Pugh class C patients［J］.Endoscopy：Journal for Clinical Use Biopsy and Technique，2001，33（5）：421-427.

［17］Liu B，Deng MH，Lin N，et al.Evaluation of the effects of combined endoscopic variceal ligation and splenectomy with pericardial devascularization on esophageal varices［J］. World Journal of Gastroenterology，2006，12（42）：6889-6892.

［18］Zein CO，Lindor KD，Angulo P，et al.Prevalence and predictors of esophageal varices in patients with primary sclerosing cholangitis［J］.Hepatology，2004，39（1）：204-210.

［19］Laine L.Primary prophylaxis of esophageal variceal bleeding：An endoscopic approach［J］.Journal of Hepatology：The Journal of the European Association for the Study of the Liver，2010，52（6）：944-945.

［20］Deltenre Pierre，Trepo Eric，Rudler Marika，et al.Early transjugular intrahepatic portosystemic shunt in cirrhotic patients with acute variceal bleeding：A systematic review and meta-analysis of controlled trials［J］.European Journal of Gastroenterology and Hepatology，2015，27（9）：E1-E9.

［21］Vanbiervliet G，Barjoan Marine E，Anty R，et al.Serum fibrosis markers can detect large oesophageal varices with a high accuracy［J］.European Journal of Gastroenterology and Hepatology，2005，17（3）：333-338.

Relation between moderate esophageal variceal bleeding in liver cirrhosis and blood platelets

CHEN YingLI Xianpeng
Department of Gastroenterology and Hepatopathy，Yinzhou People's Hospital in Ningbo City，Ningbo315000，China

R575.2

B

1673-9701（2016）24-0087-04

2016-06-05）

浙江省医药卫生科技计划项目（2016KYA161）