内源性凝血功能在诱因不明的难治性鼻出血诊疗中的价值

傅 坤，刘海兵，张 涛

（1.眉山市彭山区人民医院耳鼻喉科，眉山620860；2.成都大学附属医院耳鼻喉科，成都610081；3.眉山市彭山区人民医院检验科，眉山，620860）

内源性凝血功能在诱因不明的难治性鼻出血诊疗中的价值

傅 坤1，刘海兵2，张 涛3

（1.眉山市彭山区人民医院耳鼻喉科，眉山620860；2.成都大学附属医院耳鼻喉科，成都610081；3.眉山市彭山区人民医院检验科，眉山，620860）

目的：分析内源性凝血功能在诱因不明的难治性鼻出血诊疗中的价值。方法：回顾性分析2010年1月～2014年1月在我院接受治疗的难治性鼻出血患者的临床资料。将鼻出血患者按照出血原因分为2组，将不明原因的难治性鼻出血患者纳为观察组（49例），将外伤性鼻出血患者设为对照组（51例）。结果：观察组患者治疗有效率显著低于对照组。以术前APTT＞58.50 s预测术后复发的敏感性为90.00%，特异性为89.47%。APTT＞58.50 s的患者术后1年累计复发率显著高于APTT≤58.50 s的患者。结论：诱因不明的难治性鼻出血患者APTT值显著升高，鼻出血难控制、易复发。APTT可用以判断此类患者的远期复发。

鼻出血；预后；内源性凝血功能；复发

鼻衄（epistaxis）是临床常见的症状之一，通常称为鼻出血。鼻出血可因鼻部病变直接引发，也可由系统性疾病所致［1］。临床上最为常见的鼻出血多为外伤性。大多数的鼻出血可经常规治疗得到控制，如压迫止血、鼻腔填塞或局部使用血管收缩药物［2］。但部分鼻出血难以控制，或暂时得到控制后短期内再出血。临床上将此类鼻出血称为难治性鼻出血，难治性鼻出血是急诊科常见疾病。虽然大多数患者预后良好，但如鼻出血得不到有效控制，重者可引发休克［3］。更为棘手的是一部分患者鼻出血得到有效控制后有再发的现象，再发的时间可能为几个月，有的甚至1年以上［4］。而且此类患者常寻找不到鼻出血的明确诱因。因而对于这种诱因不明的难治性鼻出血患者，预防其复发是提高远期疗效的有效方法［5］。目前尚无研究专注于诱因不明的难治性鼻出血术后复发相关影响因素。本文研究主要探讨患者凝血功能以寻找到复发的高危因素，为鼻出血患者的诊疗提供参考与依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2010年1月～2014年1月在我院接受治疗的难治性鼻出血患者的临床资料；将鼻出血患者按照出血原因分为2组，将不明原因的难治性鼻出血患者纳为观察组，将外伤性鼻出血患者设为对照组。观察组患者49例，其中男性病例28例，女性病例21例，平均年龄（31.25±4.26）岁。对照组患者51例，男性病例24例，女性病例27例，平均年龄（32.45 ±5.12）岁。两组研究对象在一般临床资料比较上，差异均无统计学意义（P＜0.05）。

纳入标准：（1）所有患者均为首发难治性鼻出血；（2）所有患者均在尝试常规治疗方法无效后接受鼻内镜下电凝止血；（3）所有患者均对压迫、鼻腔填塞、局部血管收缩药物等常规治疗方法无效或止血后24小时内再出血。排除标准：入选患者排除有鼻部手术史、自身免疫性疾病；恶性肿瘤终末期的患者。

1.2 治疗方法及标准 两组研究对象采取鼻内镜下电凝止血进行治疗。短期治疗效果分为：（1）治愈：成功止血，术后2周无再出血；（2）好转：鼻出血得到控制，仍有少量出血并渐止；（3）无效：出血无明显改善或加重。难治性鼻出血定义为：采用镇静剂、压迫、血管收缩剂、鼻腔填塞等治疗方法不能控制鼻出血或止血后24小时内再出血［6］。

1.3 观察指标 比较两组患者一般临床资料、短期治疗效果；比较两组患者入院时外周血中血小板计数（Blood platelet count，PLT）、活化部分凝血活酶时间（Activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原时间（Prothrombin time，PT）、纤维蛋白原（Fibrinogen，FIB）、凝血酶时间（Thrombin time，TT）水平；分析凝血功能指标预测术后1年鼻出血再发的价值。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS19.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，比较采用t检验。率的比较使用卡方（χ2）检验。凝血功能指标预测术后1年鼻出血再发的价值采用受试者工作（ROC）曲线分析；术后累计复发率应用Kaplan-Meier曲线计算，复发率的比较采用Log-rank检验。P＜0.05定义为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 本研究选择研究对象100例，观察组49例，对照组51例。两组患者在性别比例、年龄、病程、体质质素（BMI）、首次出血量、出血部位及是否吸烟水平比较上，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组患者一般资料详细情况见表1。

2.2 两组患者的短期疗效的比较 表2结果显示，观察组患者治疗有效率为73.47%明显低于对照组90.20%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 两组患者凝血功能的比较 表3结果显示，观察组患者APTT值显著高于对照组，相比较差异有统计学意义（P＜0.01）；两组患者在PLT水平、PT、FIB及TT上比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组患者一般资料的比较

表2 两组患者的短期疗效比较

表3 两组患者凝血功能的比较

2.4 术前APTT水平预测术后1年复发的ROC曲线分析 术后通过电话、邮件及门诊等方式对患者进行为期一年的随访，对照组未观察到鼻出血复发，观察组有30（61.22%）例患者出现复发。以术前APTT水平预测术后1年复发的ROC曲线分析见图1。ROC截点值为58.50（s），曲线下面积为0.93，以术前APTT＞58.50 s预测术后复发的敏感性为90.00%，特异性为89.47%。

图1 ROC曲线分析图

2.5 观察组不同APTT水平术后复发率的比较 以APTT为58.50 s为界将患者分为2组，A组：APTT＞58.50 s；B组：APTT≤58.50 s。两组患者术后1年累计复发率采用Kaplan-Meier曲线表示（图2），A组患者术后1年累计复发率显著高于B组患者，相比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。

图2 两组患者术后1年累计复发率

3 讨论

鼻出血是急诊科的常见病、多发病。大多数患者预后良好，经常规治疗可获得控制。即便对于一部分难治性鼻出血患者可能需要更为激进的治疗方法，如内镜下电凝止血、血管栓塞，但短期止血并不困难［7］。较为棘手的是有部分患者的鼻出血为复发性，反复多次出血［8］。且此类患者往往并无鼻出血的明确诱因，这个诊断和治疗带来了困惑。因而如果筛选出具有复发倾向的患者并注意随访监测，给予一定的预防措施是有利于减少复发的［9］。关于此类问题的研究甚少，我们尝试通过凝血功能的分析以发掘可用以预测诱因不明的难治性鼻出血的实用指标。

本研究显示，同样采用鼻内镜下电凝止血，诱因不明的难治性鼻出血患者的短期治疗有效率显著低于外伤性难治性鼻出血患者。但所有对鼻内镜下电凝止血疗效不佳的患者经血管栓塞或反复鼻腔填塞后，鼻出血均得到了有效控制。这提示我们诱因不明难治性鼻出血患者可能存在负面因素，这些因素不仅导致鼻出血，而且会影响到治疗效果。通过凝血功能分析我们发现，诱因不明的难治性鼻出血患者APTT显著长与外伤性鼻出血。APTT是内源凝血系统较敏感和最为常用的筛选试验，临床上常被用于内源性凝血功能障碍疾病及隐性遗传性疾病的筛选［10，11］。这一结果提示我们，对于诱因不明的难治性鼻出血可能存在内源性凝血功能障碍。这可能是鼻出血的原因，也可能是影响治疗效果的原因。对于此类患者，在治疗过程中采用改善内源性凝血功能的药物有望提高短期疗效。此外，进一步筛查内源性凝血功能障碍的疾病有望找出鼻出血的病因。在此研究基础上我们对患者进行了为期1年的随访，结果发现外伤性鼻出血并无复发病例。而诱因不明的难治性鼻出血的术后1年复发率高达61.22%。以APTT预测诱因不明顽固性鼻出血的敏感性为90.00%，特异性为89.47%，截点值为58.50 s。以此截点值将患者分为2组，结果显示APTT＞58.50 s的患者术后1年的累计复发率显著高于APTT≤58.50 s的患者。这提示我们APTT的异常可能是诱因不明难治性鼻出血患者判断远期预后的良好指标。综上所述，诱因不明的难治性鼻出血患者APTT值显著升高，鼻出血难控制、易复发。APTT可用以判断此类患者的远期复发。

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The value of endogenous clotting functionin the diagnosisof intractable nosebleedwith unknown cause

Fu Kun1， Liu Hai-bing2， Zhang Tao3
（1. Department of Otolaryngology， Pengshan District People’s Hospital of Meishan， Meishan 620860， China； 2. Department of Otolaryngology，Affiliated Hospital of Chendu University， Chengdu 610081， China； 3. Department of Clinical Laboratory， Pengshan District People’s Hospital of Meishan， Meishan 620860， China）

Objective Our retrospective study was aimed toanalyse the value of endogenous clotting function in the diagnosis of intractable nosebleed. Methods Clinical data of intractable nosebleed patients received treatment at our hospitalfrom 2010 to 2014 was retrospectivelyanalyzed. Patients were divided into two groups， Group A: intractable nosebleed with unknown cause； Group B: intractable nosebleed caused by trauma. Results Group A patients had a lower response rate than that of Group B patiens， the difference were statistically significant. ROC analyzed showed APTT could commendablelypredict postoperative recurrencewith a cut-off value of 58.50 s， a sensibility of 90.00%and a specificity of 89.47%. Patients with APTT ＞58.50 s had a higher recurrence rate than that of patients with APTT ≤58.50 s. Conclusion Intractable nosebleed with unknown cause patients had a higher APTT and the value of APTT can be used to predict the postoperative recurrence.

epistaxis； prognosis； endogenous clotting function； recurrence

R765

A

1673-016X（2016）04-0033-04

2016-03-04

傅坤，E-mail：arder123@126.com