胫骨中下段骨折使用mippo技术和切开复位内固定术的临床观察

周 智，李谋林，万里飞

（湖南中医药大学附属宁乡医院骨科，长沙 410600）

胫骨中下段骨折使用mippo技术和切开复位内固定术的临床观察

周 智，李谋林，万里飞

（湖南中医药大学附属宁乡医院骨科，长沙 410600）

目的：观察应用微创经皮内固定接骨技术（MIPPO）与切开复位钢板内固定术（ORIF）治疗胫骨中下段闭合性骨折的治疗效果。方法：选择我院2011年7月至2014年7月胫骨中下段新鲜的闭合性骨折98例，其中使用MIPPO技术治疗35例，使用ORIF治疗63例，观察两组的术前时间、手术时间、手术出血、切口长度、住院时间和骨折愈合时间，以及Johner-Wruh 评分和术后并发症等方面进行比较研究。结果：MIPPO组在术前时间、手术时间、手术出血、切口长度、住院时间及骨折愈合时间方面优于ORIF组；两组在Johner-Wruh评分及术后并发症方面无统计学差异。结论：MIPPO在手术指标方面优势明显，具有操作简单、微创美观及有效促进骨折愈合等特点，而两者在术后功能恢复方面差异不大，效果均满意。

微创经皮内固定接骨技术；切开复位内固定术；胫骨骨折

我们选择2011年7月～2014年7月分别使用切开复位内固定术（open reduction internal fixation，ORIF）和微创经皮内固定接骨技术（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）治疗98例胫骨中下段骨折患者进行比较分析，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析我院于2011年7月～2014 年7月胫骨中下段闭合性骨折病例，其中选择MIPPO技术治疗35例，选择ORIF术治疗63例。年龄为19～69岁，平均为37.59±11.93岁；其中男性66例，女性32例；左侧为44例，右侧为54例；根据AO骨折分型，A型为37例，B型为39例，C型为22例；至伤原因，车祸伤为61例，坠落伤为19例，压砸伤为10例，运动伤为8例。所选病例均为胫骨中下段闭合性新鲜骨折，两组患者均由同组医生进行手术操作和临床管理。两组患者的一般资料未见统计学差异（P＞0.05），具有可比性，见表1。

1.2 治疗方法

1.2.1 MIPPO组 患者取仰卧位，腰麻联合硬膜外麻醉完成后，给予气囊止血，闭合复位后，胫骨远端前内侧做3～6cm弧形切口，切口切至骨膜表面，使用骨膜剥离器于骨膜表面做皮下隧道，将塑形完成的钢板插入，对抗牵引患肢，如果复位困难则在骨折端给予小切口复位给予临时固定。经C臂X线机透视复位确保胫骨正侧位、旋转及长度恢复满意后。可用同型号的钢板在皮下准确定位，酌情考虑骨折类型再打入螺钉。

表1 两组患者的一般资料的情况分析

1.2 治疗方法

1.2.1 MIPPO组 患者取仰卧位，腰麻联合硬膜外麻醉完成后，给予气囊止血，闭合复位后，胫骨远端前内侧做3～6cm弧形切口，切口切至骨膜表面，使用骨膜剥离器于骨膜表面做皮下隧道，将塑形完成的钢板插入，对抗牵引患肢，如果复位困难则在骨折端给予小切口复位给予临时固定。经C臂X线机透视复位确保胫骨正侧位、旋转及长度恢复满意后。可用同型号的钢板在皮下准确定位，酌情考虑骨折类型再打入螺钉。

1.2.2 ORIF组 腰麻联合硬膜外麻醉完成后，给予气囊止血，于胫骨远端前内侧切口，暴露骨折端，注意保护骨折端及周围软组织及骨膜，直视下给予复位，经C 臂X线机透视满意后，给予钢板内固定。

1.2.3 术后处理 术后给予抗生素2天预防感染，术后1天给予下肢肌肉的等长舒缩锻炼，并逐渐开始膝踝关节的活动练习。术后2周拆线，根据复查X线骨折愈合情况，术后4～6周后可扶拐逐渐负重行走，术后根据复查拍片骨折愈合情况，酌情逐步去拐负重行走。

术后并发症等方面进行比较研究。

2 结果

两组98例患者均得到随诊，随访时间为6～47个月，平均为20.43±9.52个月。其中MIPPO组在术前时间、手术时间、手术出血、切口长度、住院时间及骨折愈合时间方面比ORIF组，发现具有显著的统计学差异（P＜0.01），见表2。两组在术后半年的Johner-Wruh评分及术后并发症方面，经χ2检验比较无统计学差异（P＞0.05），见表3。

典型病例见图1、2。

表2 两组患者的一般临床指标的对比分析

表3 两组患者的术后功能指标和并发症的对比分析

图1 患者，男，41岁，车祸致左侧闭合性C-1型胫骨中下段骨折，行MIPPO手术治疗A、B.术前X 线示左侧C-1型胫腓骨中下段骨折；C、D. 术后第2日给予X 线片复查示骨折复位满意，钢板固定可靠。

图2 患者，男，27岁，坠落伤致左侧闭合性B-2型胫骨中下段骨折，行ORIF手术治疗A、B.术前X线示左侧B-2型胫腓骨中下段骨折；C、D. 术后第2日给予X线片复查示骨折复位满意，钢板固定可靠。

3 讨论

胫骨中下段骨折常合并有腓骨中下段骨折，多发生于交通事故、工地外伤等高能量暴力作用［1］。胫骨中下段骨折是胫骨干三角形向四边形的移形部，比较容易发生骨折。并且小腿中下段的软组织比较少，此处骨干的血供主要依靠上段的滋养动脉，所以骨折后容易发生延迟愈合及不愈合等并发症，给临床治疗带来较大的难度［2］。在本研究中MIPPO技术在治疗闭合性胫骨中下段骨折中，在术前时间、手术时间、手术出血、切口长度、住院时间及骨折愈合时间等方面较ORIF组体现出显著的优势，体现出MIPPO技术的简单和微创等特点。胫骨中下段骨折行MIPPO手术治疗患者，由于对于术区皮肤情况要求较高，所以如无特殊情况，我们一般争取在肿胀之前给予手术，所以在入院后术前时间方面要快于切开复位组。在手术操作过程中，MIPPO技术相比于切开复位手术，采用闭合复位在骨折两端进行小切口的切开，不进行骨膜剥离，不追求达到解剖复位［2］，在手术操作上更加简便快捷，并且局部的损伤较小，所以在手术时间、手术出血和手术切口方面，体现出明显优势。由于MIPPO技术术前时间较短，并且手术创伤及切口小，便于换药和拆线，术后护理上也相对简单，一般无特殊情况均可顺利出院，所以住院时间上也具有一定优势。胫骨内滋养血管源于胫骨干中上l/3处，当胫骨发生中下段发生骨折时，会导致髓内的血供受损，此时骨折端的骨膜血液供应系统在骨折愈合中起到重要作用。传统切开复位内固定手术由于手术操作创伤较大，对于骨膜的破坏直接影响到骨折的愈合过程。而MIPPO手术在最大程度上保护了骨膜及骨折端周围的血供，为胫骨中下段骨折的愈合提供了良好的组织生物环境，有利于骨折端的愈合，在本研究结果也显示MIPPO组在骨折愈合方面的明显优势。在本研究中术后钢板外露、延迟愈合、局部感染及钢板刺激症状均有出现，并且两组未见统计学上的差异。由此可见，两者手术术后并发症方面未见明显的区别，术后并发症是无法完全避免的，及时有效的预防和术后及时的处置并发症显得尤为重要。两组术后并发症均及时得以处理，钢板刺激患者13个月取出钢板后症状也消失。

虽然MIPPO技术胫骨中下段骨折治疗过程中，优势比较明显。但是在使用MIPPO技术是我们要清醒的认识到以下几点：①对于闭合性胫骨中下段骨折，在术前应该给以评估，如无特殊禁忌建议在肿胀之前给予手术。如果骨折处软组织状况较差，出现水疱或明显肿胀时则，则需要术前给以跟骨牵引和脱水等治疗，待条件满意后再进行手术 ②一般情况下螺钉选择放置6～8个，放置于骨折端两侧，不需要每钉孔都打满，不要刻意追求解剖复位。③操作过程中避免过于频繁的复位操作，损伤容易损伤骨膜及周围血运，导致骨折的不愈合的发生。MIPPO复位对的术者手法复位的要求较高，当然如果复位困难时可行有限的切开复位；④踝部的组织较少，皮肤愈合困难，并涉及踝关节的活动功能，该部位的钢板要注意贴合性，特殊情况下可以考虑钢板局部的塑形。⑤当然MIPPO固定也应满足骨折稳定性的要求，一般操作中应该达到（缩短畸形＜ 0.5 cm，成角畸形＜10°，旋转畸形＜15°）。为了避免该类情况发生，术中应积极C臂拍摄，提高骨折复位的稳定性。⑥当然对于软组织损伤严重、组织嵌顿、累计关节面及无法手法复位等情况的患者，则是MIPPO技术禁忌，需要进行切口复位手术治疗。

胫骨中下段骨折是一直以来被认为是四肢骨折的难点之一，传统的切开复位内固定术操作中进行骨膜剥离，被认为破坏骨折断端血运。MIPPO技术的使用，符合BO生物接骨术理念（Biological osteosynthesis）即避免对骨折端的直接暴露，注意局部的血运的保护，给予适当稳定的固定。MIPPO技术使用钢板的桥接固定原理，可使对骨折断端处不做切开处理，实行闭合复位操作，有效的避免骨折端血供的破坏，能够提高骨折愈合的概率［3］。避免软组织相关并发症的发生，MIPPO手术可以待1周后软组织肿胀消退再行实施，因该时期肢体处于肿胀高峰期［4］。总体来说，MIPPO技术在治疗胫骨中下段骨折的优点在于［5，6］：局部做小切口美观且简单；采用皮下操作闭合复位技术，不破坏骨膜及周围血运，能够有效促进骨折愈合；使用桥接固定技术，有别于髓内钉扩髓破坏骨髓血运，也有别于传统钢板内固定出血多，破坏骨折处血供。其实用和有效性越来越使得术者倾向于该种方法。

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A comparative study ofminimally invasive percutaneous plate osteosynthesis（MIPPO）and open reduction and internal fixation（ORIF）for distal tibia fracture

Zhou Zhi， Li Mou-lin， Wan Li-fei
（Department of orthopedics， Ningxiang Hospital Affiliated to Hunan Chinese Medicine University， Changsha 410600， China）

Objective To observe the Clinical effect of MIPPO and ORIF therapy for the distal tibia fracture. Methods Fram 2011 July to 2014 July， our hospital 98 cases of distal tibia fracture， including MIPPO technique were 35 cases， ORIF treatment were 63 cases， two groups were observed before operation， operation time， operation time， incision length， bleeding，hospitalization time， healing time， Johner-Wruh score and postoperative complications were compared. Results The MIPPO group in the preoperative time， operation time， incision length， operation bleeding， hospitalization time and healing time than the ORIF group. No significant differences of complications of the two groups in the Johner-Wruh score and Complication. Conclusion The MIPPO index has obvious advantages in operation， has the advantages of simple operation， and effectively promote the healing of minimally invasive features of fracture. There were little difference in the recovery of postoperative function，the results of two groups were satisfactory.

minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis； open reduction internal fixation； distal tibia fracture

R687.3

A

1673-016X（2016）04-0025-03

2016-06-15

周智，E-mail：zhouzhi3658@163.com