脊柱手术致脑脊液漏的处理方法探讨

韩利伟，王利霞

（河南省南阳南石医院，南阳 473065）

脊柱手术致脑脊液漏的处理方法探讨

韩利伟，王利霞

（河南省南阳南石医院，南阳 473065）

目的：探讨脊柱手术中发生脑脊液漏的处理方法，对比分析两种处理方法的临床效果。方法：选择2010～2015年间我科室120例脊柱手术致脑脊液漏患者，将其随机分为观察组与对照组，每组各有60例，其中观察组给予EC耳脑胶结合阔筋膜术中进行封堵，再放置明胶海绵保护硬脊膜；对照组给予直接丝线连续缝合，再用筋膜、明胶海绵覆盖保护硬脊膜。两组术后均放置伤口引流管经椎旁肌由切口旁引出，再接无菌负压引流袋低位引流。观察比较两组患者术后引流量、拔管时间以及脑脊液漏、伤口脑脊液渗、皮下积液、头痛、伤口感染、颅内感染的发生情况。结果：观察组术后引流（257.3±46.2）mL，拔管时间（2.75±1.13）d，均少于对照组的（524.6±83.3）mL和（7.05±1.68）d，差异具有统计学意义。观察组术后发生脑脊液漏、头痛、伤口脑脊液渗、皮下积液、伤口感染、颅内感染的例数分别是2例、2例、3例、1例、1例、0例，对照组术后发生脑脊液漏、头痛、伤口脑脊液渗、皮下积液、伤口感染、颅内感染的例数分别是9例、8例、10例、3例、2例、0例，观察组术后并发症发生率低于对照组。结论：EC耳脑胶结合阔筋膜、明胶海绵术中封堵处理脊柱手术致脑脊液漏的效果优于直接丝线连续缝合+筋膜、明胶海绵覆盖。

脊柱手术；脑脊液漏；EC耳脑胶；硬脊膜

脑脊液漏是指脑脊液腔与颅外相通，有脑脊液漏出者，该症是临床脊柱外科手术较为常见的并发症之一，有学者报道脊柱手术造成硬脊膜损伤的发生率约为0.6% ～17.4%，发生脑脊液漏的几率是2.31%～9.37%［1］。脊柱手术致脑脊液漏的原因可能是多方面的［2］，若处理不当，很可能引起手术伤口感染、迁延不愈，长期腰腿痛头痛，甚至导致化脓性脑膜炎，引起患者死亡等严重后果［3］，因此必需采取有效的措施促进脑脊液漏的愈合。脑脊液漏的处理方法包括术中处理与术后处理，术后处理一般常规采取去枕头低卧位休息、脱水、抗炎、引流、预防性应用抗生素等方法。术中处理的方法不尽相同，本文对临床两种术中处理脊柱手术致脑脊液漏的方法进行了对比研究分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010～2015年间我科室120例脊柱手术致脑脊液漏患者，其中男性77例，女43例，年龄在39岁～64岁之间，平均年龄为（51.6±3.9）岁；受损硬脊膜位于颈段34例，胸段41例，腰段45例；破口大小为0.2 cm×0.7 cm～1.4 cm×3.5 cm。患者均于术中观察到清亮液体涌出，或者可见到明显的硬膜囊损伤而被发现；脊柱手术类型：胸腰椎肿瘤前路切除术31例，胸腰椎骨折前路手术34例，腰椎间盘突出后路髓核摘除31例，腰椎管狭窄后路减压术24例。将120例患者随机分为观察组与对照组，每组各有60例，两组间年龄、性别、手术类型、破口大小等一般资料均无明显差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 处理方法

1.2.1 观察组 观察组患者术中采取EC医用耳脑胶结合阔筋膜术中进行封堵，再放置明胶海绵保护硬脊膜的方法进行处理。先取超出硬脊膜裂口1/4面积的阔筋膜备用，将EC耳脑胶均匀涂抹在硬脊膜裂口周围，不宜涂得过厚，然后在备好的阔筋膜光面也均匀涂抹EC耳脑胶，光面朝向硬脊膜裂口紧贴上去，并施加适当力度按压10 s将其粘紧，再放置明胶海绵进行保护。术后放置伤口引流管经椎旁肌由切口旁引出，再接无菌负压引流袋低位引流。严密逐层缝合腰背筋膜和皮肤，引流口缝一不打结的缝线，拔管后进行打结，将引流口关闭。按常规使用能透过血脑屏障的广谱抗生素预防感染，甘露醇脱水，地塞米松抗炎，引流管引流量若少于20 mL即可拔管。去枕抬高床尾脚高头低30°仰卧位。但若引流2d后引流量仍较多，引流液呈淡红色或较清稀，引流液随咳嗽波动，或出现头痛、头晕表现者往往提示术后发生脑脊液漏，此时需果断夹闭引流管间断引流，每日严格换药，保持伤口干燥清洁无菌，并用中频微波行伤口照射。上述处理后若脑脊液漏出量减少至少于100 mL可拔管，缝线结扎闭合引流口，以凡士林油纱布进行加压包扎，仍取脚高头低卧位2 3 d进行观察。如果拔管后，切口脑脊液渗较明显，需立即行严格切口消毒，进行全层缝合，再用凡士林油纱布加压包扎。术后若出现皮下积液，应严格消毒切口周围波动明显处，用注射器进行抽吸，吸出皮下积液后加压包扎切口。加强支持疗法，如可适当给予复方氨基酸、白蛋白加强营养，维持水、电解质平衡，尽量避免咳嗽，防止尿潴留，积极防治便秘以防腹压升高引起脑脊液内压升高等，尽量创造有利于硬脊膜裂口愈合的条件。

1.2.2 对照组 对照组患术中给予直接丝线连续缝合，再用筋膜、明胶海绵覆盖保护硬脊膜。术后放置伤口引流管经椎旁肌由切口旁引出，再接无菌负压引流袋低位引流。术后一般处理方法均同观察组。

1.3 观察项目 观察比较两组患者术后引流量、拔管时间以及脑脊液漏、伤口脑脊液渗、皮下积液、头痛、伤口感染、颅内感染的发生情况。

1.4 统计学方法 使用SPSS17.0统计软件对所得资料进行统计学分析，计量资料用mean±SD来表示，组间采取两样本均数比较（成组设计）t检验分析，计数资料以百分率来表示，组间比较采用两样本率比较χ2检验，均以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

观察组术后引流（257.3±46.2） mL，拔管时间（2.75±1.13）d，均少于对照组的（524.6±83.3） mL和（7.05±1.68）d，差异具有统计学意义（P＜0.01）。观察组术后发生脑脊液漏、头痛、伤口脑脊液渗、皮下积液、伤口感染、颅内感染的例数分别是2例、2例、3例、1例、1例、0例，对照组术后发生脑脊液漏、头痛、伤口脑脊液渗、皮下积液、伤口感染、颅内感染的例数分别是9例、8例、10例、3例、2例、0例，观察组术后并发症发生率低于对照组（P＜0.01），详见表1、表2。

表1 两组患者术后引流量和拔管时间的比较

表2 两组患者术后并发症情况比较

3 讨论

3.1 脊柱手术致脑脊液漏的原因 脑脊液漏是脊柱外科较为常见的并发症，而且可能有致命危险。其发生的原因可能是多方面的，主要有如下几种：①由于患者外伤或病理性骨折后导致硬脊膜损伤；②椎管严重狭窄，后纵韧带骨化，黄韧带肥厚，椎间盘突出钙化等，导致硬脊膜发生严重粘连；③部分脊柱肿瘤因波及硬膜囊，行瘤体完整切除时难免造成部分硬膜囊破损，若再缝合不紧密，就可引起硬脊膜破口；④术者经验不足，对术中出现脑脊液漏风险缺乏充分的预估；或术中操作欠细致、术野未清晰显露的情况下进行盲目操作；⑤术中钳咬椎板或黄韧带等操作不慎，损伤硬脊膜。

3.2 术中处理是治疗脑脊液漏的关键 脑脊液漏若处理不当，很可能引起手术伤口感染、迁延不愈，长期腰腿痛和头痛，甚至导致化脓性脑膜炎，引起患者死亡等严重后果，严重危及患者的生命，影响患者的预后，因此临床主张采取积极手段进行处理。治疗脑脊液漏的关键，就是术中及时修补硬脊膜的损伤，假如术中见到脑脊液涌出或明显的硬膜破损而不采取任何措施，那么发生脑脊液漏几乎是必然的后果。虽然术中及时修补硬膜破损也无法绝对避免术后发生脑脊液漏，但是仍不可否认术中恰当及时的处理是防治脑脊液漏的关键因素，从本文研究结果来看，观察组采取的措施更为恰当，相对于对照组来讲术后脑脊液漏的比例也更低（2例、占3.3% vs 9例，占15%）。术中对硬脊膜损伤的及时处理措施主要包括直接缝合修补、自体组织修补以及人工合成材料修补等。除了极小的破裂，术中或手术结束时以明胶海绵结合游离肌肉组织进行压迫可获满意效果之外，其他全部硬脊膜破口，均需给予修补。较小的破口多采用硬脊膜破口小针细线直接缝合修补法，需加以严密缝合，若条件不允许严密缝合，甚至根本无法缝合，也可使用备好的带肌肉深筋膜片进行缝合固定覆盖裂口，术毕关闭切口时需严密全层缝合切口，常规置血浆引流管，及时引出脑脊液渗漏，避免发生皮下积液或伤口脑脊液渗，从而影响愈合效果。但是临床中观察到对照组采取丝线直接连续缝合，再用筋膜、明胶海绵覆盖保护硬脊膜，术后发生脑脊液漏等并发症等几率仍然较高，分析可能是由于丝线缝合后硬脊膜上有针孔残留，虽然采用小针细线，但仍有空隙，脑脊液的压力造成术后硬脊膜膨大、受到牵拉作用变薄，针孔以及针距间的空隙增大，脑脊液外渗。特别是椎板切除行椎管减压者，由于相对应节段的硬脊膜周围组织变少了，硬脊膜受脑脊液压力作用下膨大更加明显，因此更容易发生脑脊液漏。因此，术中使用能够承受一定的张力的材料紧密封闭硬脊膜破口，勿使其留有间隙，方能有效治疗脊柱手术致脑脊液漏。本文观察组采用的EC医用耳脑胶，其主要成分是α-氰基丙烯酸正辛脂，为一种无色透明的瞬时胶粘剂，在组织液、血液等带阴离子物质存在下，2 10s即固化为薄膜，胶接强度大，且化学性能稳定，具有良好的生物相容性，不具有致癌、致畸、致突变等潜在危险，抗菌、止血、组织相容性好，因此在临床的应用较广泛，研究证明［4］，其对人体组织具有良好的吻合、止血、护创、栓塞、粘接、固定等作用。EC耳脑胶使用时需注意：①粘合面要先擦干净，粘合面越干净、越没有血液等物质干扰，粘合效果越好；②需均匀涂抹，不宜太厚，越厚则越会降低其粘合效果，本文观察组中2例术后脑脊液漏，分析很可能是由于EC耳脑胶涂抹不够均匀或涂抹过厚，导致粘合效果欠佳导致；③EC耳脑胶有瞬时固化的特性，因此粘合动作要求迅速，术者、助手需密切配合，在涂抹均匀后立即进行粘贴按压即可取得良好的效果。EC耳脑胶结合阔筋膜进行封堵，其对抗张力的作用较好，可有效对抗脑脊液压力下的硬脊膜膨大性张力，有效阻止脑脊液渗漏。

3.3 术后处理保障治疗效果 进行恰当的术中处理，仍无法保证脑脊液漏100%治愈，术后的良好处理也是非常重要的：①使用广谱抗生素，起到预防感染的作用，从而减少切口感染和颅内感染的几率；②给予甘露醇脱水，降低颅压，减少脑脊液的产生，降低硬脊膜破口处张力，有利于其闭合；③给予抗炎治疗，减轻机体炎症反应，有利于破损处的愈合；④给予头低脚高状态卧位，减轻脑脊液对于破口处的压力；⑤密切观察引流液的量和颜色，必要时夹闭引流管间断引流；⑥妥善处理引流口，局部严格执行无菌操作，进行加压包扎，必要时中频微波照射治疗；⑦出现皮下积液者及时用注射器进行抽吸；⑧给予良好的营养支持，并防止任何可引起腹压升高的情况出现，为硬脊膜裂口愈合创造条件；⑨已出现伤口脑脊液渗者若无感染，需抬高床脚同时带加压腰围，每天严格换药2次，并加强抗生素预防感染；已有感染者立刻敞开伤口并用双氧水彻底冲洗，清除异物后行封闭式引流、细菌培养后应用有效抗生素。必要时行二次损伤硬脊膜修补术。

综上所述，对于脊柱手术致脑脊液漏的病例，需行术中、术后妥善的处理，以促进破口闭合，减少并发症，加快病人康复。EC耳脑胶结合阔筋膜、明胶海绵术中封堵处理脊柱手术致脑脊液漏的效果优于直接丝线连续缝合+筋膜、明胶海绵覆盖，值得临床推广采用。

［1］ 凌云， 朱志华. 脊柱手术并发脑脊液漏37例治疗体会［J］. 颈腰痛杂志， 2012， 33（5）： 355-356.

［2］ 唐勇. 王新伟. 袁史， 等. 颈前路手术关发脑脊液漏的原因及处理［J］. 颈腰痛杂志， 2010. 31（1）： 26—28.

［3］ 李会军， 苏巍. 胸腰椎后路手术并发脑脊液漏29例治疗体会［J］. 山西医药杂志， 2014， 43（15）： 1830-1833.

［4］ 杨勇， 吴明灿， 陈世洁， 等.EC 耳脑胶修补外伤脑脊液鼻漏临床分析［J］. 中国现代手术学杂志， 2010， 8（14）：293-294.

Discussion of Effects and Complications from Two Methods on Cerebrospinal Fluid Leakage after Spinal Surgery

Han Li-wei1， Wang Li-xia2， Zhang Gao-feng1， Wang Gong-chen1
（1.Department of Juncturae Columnae Vertebralista， Nanshi Hospital of Nanyang， He Nan 473065， China； 2.Department of Gynaecology and Obstetrics， Nanshi Hospital of Nanyang， He Nan 473065， China）

Objective To discuss the treatments of cerebrospinal fluid leakage after spinal surgery by comparing the clinical efficacy of two different methods. Methods 120 cases of cerebrospinal fluid leakage after spinal surgery in our department from 2010 to 2015 were divided into observation group and control group randomly， 60 cases in each group. The patients in observation group were occluded by EC glue combined with fascia lata and the spinal dura mater was protected by gelatin sponge. The patients in control group were treated with continuous suture and the spinal dura mater was protected by gelatin sponge with fascia. All the patients were treated with wound drainage， the drainage tube were leaded from paraspinal muscles to incision and connected the sterility vacuum drainage bag. The volume of drainage， extubation time and complications after surgery were compared between two groups. Results In observation group， the volume of drainage was （257.3±46.2）ml and extubation time was （2.75±1.13）d which were lower than control group’s （524.6±83.3）ml and 7.05±1.68）d， all the differences were statistical significance.9 cases in observation group have complications. 32 cases in control group have complications. The rate of complication in observation group was lower than control group’s. Conclusion The efficacy of EC glue combined with fascia lata and the spinal dura mater treated on cerebrospinal fluid leakage after spinal surgery was better than continuous suture with silk suture and the spinal dura mater.

Spinal Surgery； Cerebrospinal Fluid Leakage； EC Glue； Spinal Dura Mater

R589

A

1673-016X（2016）01-0126-03

2015-10-10

韩利伟，E-mail：1602088351@qq.com