浓缩自体腹水回输治疗肝硬化顽固性腹水的疗效观察和护理体会

李　冰　杨淑玲



浓缩自体腹水回输治疗肝硬化顽固性腹水的疗效观察和护理体会

李冰杨淑玲

目的：探讨体外浓缩自体腹水回输治疗肝硬化顽固性腹水的临床效果和护理措施。方法：统计分析36例顽固性肝硬化腹水患者行体外浓缩自体腹水回输治疗前后体重、尿量、血浆白蛋白、腹围的变化，对患者给予预防低血压、出血、感染、电解质紊乱、肝性脑病等干预措施。结果：36例患者治疗后体重明显减轻，腹围显著缩小，24 h尿量显著增加、血浆白蛋白升高，与回输治疗前的检测指标相比较差异有统计学意义(P<0.05)。腹水回输治疗并发症有：穿刺部位出血2例，血压下降3例，发热3例。结论：体外浓缩自体腹水回输治疗肝硬化顽固性腹水效果明显，治疗过程中护士严密监测、预见性护理和对出现的问题及时采取相应的护理对策，是保证腹水回输治疗顺利进行的重要基础。

腹水回输；肝硬化；并发症；疗效doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.17.030

腹水是肝硬化失代偿期最常见的并发症，其中10%～20%的腹水患者最终将发展成顽固性腹水，大量腹水压迫，影响呼吸系统、消化系统的正常功能[1]，顽固腹水的传统治疗以补充白蛋白及利尿为主，疗效欠佳。放腹水易引发肝性脑病、低血压休克、水电解质紊乱、丢失大量蛋白、放腹水后腹水增长迅速等副作用，有的副作用甚至危及生命[2]。腹水回输应注意容量平衡，腹水回输后期及完毕应注意腹腔压力突然降低引起的并发症[3]，传统的自体腹水直接回输，因易感染败血症或心功能不全影响临床应用[4]。因此，对自体浓缩腹水回输治疗顽固性大量腹水的患者护理非常重要。2014年6月以来，我科采用浓缩自体腹水回输治疗顽固性腹水36例共48 次，对治疗过程中易出现的问题采取了相应的干预和对症 护理，保证了腹水回输治疗的顺利完成，取得了较好的治疗效 果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料2014年6月～2015年4月我院住院的顽固性肝硬化腹水患者36例，男28例,女8例。年龄28～65岁之间，平均年龄48.6岁。诊断符合2012美国肝病学会肝硬化腹水治疗指南对顽固性腹水的定义[5]。诊断肝炎后肝硬化27例，酒精性肝硬化9例。顽固性腹水持续时间3～49个月。36例患者中Child-Pugh分级B级26例，Child-Pugh分级C级10例。患者腹胀明显，腹水性质为漏出液，无感染及肿瘤细胞。纳入标准：都经过控制水钠、利尿、补充蛋白等综合治疗无效者；所有患者近期内无严重心脏疾患、电解质紊乱、肾功能衰竭、肝性脑病及消化道出血史、感染、出血倾向等。

1.2方法采用WLFHY-500型腹水超滤仪器，在局麻下行腹腔穿刺术，患者平卧位，排空膀胱，取左下腹、右下腹为穿刺点，常规碘伏消毒后行腹腔穿刺术，由左下腹穿刺点将腹水引入输出导管，用正压泵控制腹水流出速度，控制在80～120 ml/min，可随时调节泵的转速改变抽取及回收的速度，随着腹水量减少，不断变换体位，直至无法超滤为止。腹水通过过滤器时在负压泵作用下形成超滤，将水及中、小分子物质滤出，形成浓缩腹水，浓缩后的腹水经输入导管由患者右下腹穿刺点回输入腹腔，全程密闭式无菌[2]，滤除的无用腹水经泵及滤管排人废液袋中，滤除废液为3600～9200 ml(平均7500 ml)。治疗结束后拔除双侧腹腔留置针，消毒穿刺点，用无菌纱布覆盖，多头腹带加压包扎。

2　护　理

2.1防治低血压腹水回输过程中主要并发症之一是低血压，导致患者低血压的因素很多，如放腹水的速度快且量大，导致腹腔压力急剧减小，腹腔脏器血管床扩张，血液聚集于血管床，进而有效循环血容量减少。为防止腹腔压力骤减及低血压的发生，腹水超滤速度一般低速回输50～80 ml/min，观察10～20 min，如患者无不适反应可适当提高腹水回输速度，防止腹水滤出过快使腹压突然下降出现低血压。治疗过程中每30 min测量T，P，R，BP各1次，密切观察患者的病情，注意患者神智面色及有无头晕、恶心、出冷汗、四肢冰冷等症状，尤其是对老年患者，更应注意其反应。若患者出现异常应立即减慢或停止引流，并束紧腹带，必要时遵医嘱静脉给予补液、氧气吸入，并立即通知医师及时处理。本组虽有3例出现低血压(倾向)且均未低于90/60 mmHg，降低回输速度、束紧腹带患者症状缓解。

2.2预防出血大量放腹水后患者绝对卧床休息24 h, 术后用无菌纱布包扎穿刺口并用腹带加压包扎以防腹水外渗，根据情况调节腹带松紧度,以患者感到舒适、不影响呼吸为宜。观察穿刺部位有无渗液、渗血情况，如有渗液或渗血要及时更换敷料，保持穿刺口干燥。肝硬化患者大量腹水滤出，腹压下降，加上凝血功能降低，食道静脉压迫突然被解除易导致血管破裂出血，护理上要观察患者有无消化道出血、齿钮、鼻钮、血压下降、脉搏细速等出血症状，以便及时处理。本组无消化道出血现象，仅3例患者出现穿刺点有少量血性腹水渗出，经加压包扎腹带后控制。

2.3腹痛腹水回输治疗过程中患者出现腹痛，一般与腹腔穿刺针头被吸到内脏壁有关，轻轻转动针头或稍微调整针头的深浅，症状就会缓解或消失。另外，输液低温的刺激或超滤腹水后腹压下降致肠蠕动增加均可导致肠痉挛引起腹痛，对于短阵不剧烈的腹痛使用解痉药(山莨菪碱10 mg肌内注射)可缓解症状。本组3例患者发生腹痛，2例通过调整针头的位置、1例注射解痉药处理症状均消失或减轻。

2.4预防感染肝硬化患者常伴有脾功能亢进，白细胞降低，机体抗病力下降，极易发生感染。腹水回输治疗室要单独设立，术前紫外线空气消毒1 h，地面用2000 mg/L含氯消毒剂消毒，室温保持22～24 ℃。治疗前注意观察患者的体温、心肺功能情况、腹部皮肤有无破损等。治疗中应注意保暖，腹腔穿刺严格执行无菌技术，双侧穿刺点用无菌纱布覆盖，密切观察患者有无寒颤、发热、腹痛等症状，警惕感染。腹水回输后引起感染一般于腹水回输后当日或次日发生，以低热(<37.5 ℃)多见，经休息、多饮水后可自行缓解，较少数患者出现高热(>38 ℃)，需要给予抗生素治疗。本组发生发热反应的3例患者体温均<38.0 ℃，经物理降温后3 d内症状好转，无明显感染。

2.5预防电解质紊乱因患者长期利尿，大量放腹水治疗后要及时复查电解质，必要时及时补充，防止电解质紊乱；记录24 h尿量，维持出入量平衡；监测腹水的消退程度、腹壁皮肤的色泽、脉络显露变化情况，测量腹围、体重，做到早发现、早期预防。本组患者无电解质紊乱的发生。

2.6肝性脑病的预防肝性脑病的早期患者常有性格及行为的变化，表现为定向力改变、思维及记忆力下降、睡眠时间倒错等。患者的心理应激状态和腹水回输导致电解质紊乱等均可成为肝性脑病的诱因。 因此腹水回输前了解患者的心理状态、性格特点和生活习惯，有利于掌握患者病情的动态变化，有助于肝性脑病的早期诊断。本组有4例患者首次回输有轻微紧张、心悸，护理人员给予心理安慰，安排家属陪护，耐心讲解腹水回输的意义，最终患者紧张情绪消除。腹水回输治疗后患者腹腔内压力下降，食欲可有不同程度改善，但此时患者的胃肠道水肿充血和肝脏功能及尚未完全恢复，如果进食过量易诱发消化道出血，或摄入过多蛋白质食物可引起血氨升高，诱发肝昏迷。 因此腹水回输冶疗后48 h内适当控制入水量和饮食，给适量高蛋白质、高热量、高维生素、低脂肪、低盐等半流质饮食，少量多餐，避免坚硬、粗糙、油腻、生冷、辛辣煎炸等食物，戒烟、酒、咖啡。密切观察患者有无消化道出血症状，多摄入绿色蔬菜，保持大便通畅，遵医嘱及时用药。本组患者无肝性脑病发生。

2.7皮肤护理腹水回输治疗时间长，治疗后患者需要长时间卧床，保持床单位清洁干燥，每隔2 h协助患者翻身按摩1次，尤其是老年患者，可在骨突出部位垫软枕，加强局部按摩促进血液循环，预防压疮。肝硬化顽固性腹水大都有双下肢凹陷性水肿,注意观察水肿消长及有无压疮，做好患者的基础护理。

2.8观察指标观察比较腹水回输前和回输后24 h的症状、体征、体重、尿量、腹围、血浆蛋白含量等指标的变化。疗效判定按照文献标准[5]进行判断。(1)显效。腹胀明显减轻，呼吸困难缓解，尿量增加>500 ml/24 h，腹水消退或仅用少量利尿剂维持3个月以上。(2)有效。腹胀减轻，腹水减少，维持1～3个月。(3)无效。腹胀减轻，腹水减少，但维持时间<1个月。

2.9统计学处理数据处理采用SPSS 20.0统计软件，计量资料比较采用配对t检验，检验水准α=0.05。

3　结　果

3.1患者病情改善情况本组36例患者共48次腹水回输治疗，每位患者最少行腹水回输治疗1次，最多3次。腹水引流量3 600～9200 ml,平均7500 ml,浓缩液回输量460～1280 ml,浓缩倍数8～10倍，每次回输相隔3～7 d不等。时间为1.5～4 h(平均3 h)，回输后1周，患者临床症状均有改善,精神好转、腹水压迫症状(腹胀、呼吸困难、活动受限等)明显改善；食欲增加、腹水明显减轻、双下肢浮肿明显消退。显效17例(47.22%)，有效10例(27.78%)，无效9例(25.00%)，总有效率74.99%，与文献报道相似[5]。

3.2腹水回输前与回输后24 h体重、腹围、尿量、血浆白蛋白等指标比较(表1)

表1　36例患者腹水回输前后体重、腹围、 24 h尿量、血浆白蛋白比较

3.3并发症腹水回输治疗并发症有：穿刺部位出血2例，血压下降3例，腹痛3例，发热3例，发热为不同程度的低热,均未超过38.0 ℃。所有并发症经积极处理后均缓解。治疗后所有患者2周内未发生消化道出血、严重感染、肝性脑病等并发症发生。

4　讨　论

腹水中蛋白成分基本与血浆相似，腹水浓缩回输不但可以增加有效血容量，改善肾功能，而且能进一步促进腹水消退和腹腔内的压力降低，改善全身状况。同时可大大减少外源性白蛋白的应用，既可防止外源性蛋白的不利作用，又可节省医疗费用[6]。本组患者治疗后体重、腹围明显减少，24 h尿量、血浆白蛋白明显增加，与治疗前比有显著性差异(P<0.05),治疗效果明显，且治疗简便、安全，可提高患者生存质量，临床效果满意。但该治疗也存在一定的风险，病情容易反复、并发症多、患者痛苦大，护理人员应以减轻患者痛苦、提高患者的生命质量为前提[7]。护理过程中应密切观察病情，加强护理，熟练治疗过程中常见问题发生的原因及护理对策，能有效地减少并发症的发生，提高腹水回输的安全性，保证治疗的顺利进行，并达到预期的疗效，促进患者早日康复。

[1]薛红霞.肝硬化顽固性腹水患者行腹水浓缩超滤回输术的护理[J].中国临床护理,2013，5(1):15-17.

[2]孙婧,樊雪强.腹水超滤浓缩回输腹腔治疗156例肝硬化顽固性腹水疗效观察[J].内蒙古医学杂志,2014,46(8):964-966.

[3]杨红生，廖娟萍，林建群，等.腹水回输术治疗顽固性腹水临床效果研究[J].当代医学,2015,21(33):67-68.

[4]葛萍.顽固性腹水回输的疗效观察及护理[J].中外健康文摘,2013,10(14):277-278.

[5]付燕,纪世博，邢卉春.2012年美国肝病研究学会成人肝硬化腹水处理指南解读[J].中国医学前沿杂志,2013,5(7):71-77.

[6]张志珍.肝硬化腹水患者行超滤浓缩腹水回输术的效果及护理[J].大家健康,2013,7(12):16-17.

[7]王娜,刘鹏.肝硬化腹水患者的护理综述[J].大家健康,2015,9(8):252.

(本文编辑冯晓倩)

510515广州市南方医科大学南方医院

李冰：女，本科，护师

杨淑玲

2009年广东省科技计划项目(2009B030801229)；2009年院长基金项目(2009H006)

2015-11-05)