两种预后评估模型在急性ST段抬高型心肌梗死患者中的应用

胡　珊　庄义浩　吴华雄



两种预后评估模型在急性ST段抬高型心肌梗死患者中的应用

胡珊庄义浩吴华雄

目的：比较不同评估模型对急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)者长期预后评估的价值。方法：2010年1月～2014年12月本院所有急性ST段抬高型心肌梗死患者373例，每例患者都分别使用TIMI评分和GRACE评分进行风险评估。结果：两种预后评估模型对高危组预测价值更高。此外，我们发现两种模型对高危患者的预后评估具有良好的相关性。结论：两种模型对于国人STEMI的长期预后评估都有意义。

急性心肌梗死；冠状动脉造影；预后doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.17.015

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是由于冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂引发冠状动脉内血栓形成，使血管腔完全堵塞所产生的危害极大的心血管疾病，具有发病急、病情变化快及病死率高的特点。近年研究提示在急性心肌梗死发生3年内，重大心血管事件的发生率依然显著高于常人。鉴于此，我们需要高度重视此类患者的整体风险评估，识别高危患者并完成血运重建以改善预后。目前，国际上研究出多种适用于STEMI预后评估的模型，最常见的是心肌梗死溶栓治疗临床试验(TIMI)和全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)，其选择参数包括基本病史、心电图、实验室检查多个方面[1-2]。这些模型已证实可有效评估中短期预后，而针对国人长期预后的评估尚无充分依据。因而，我们回顾性分析不同预后评估模型在本地区医院STEMI病例1年内重大心血管事件的预测效果适用性。

1　资料与方法

1.1临床资料选择2010年1月～2014年12月在我院就诊的STEMI患者373例，男300例，女73例。平均年龄59岁。所有患者入院都行冠状动脉造影检查，其中1例造影冠状动脉造影阴性。TIMI评分低危组单支病变者142例,双支病变68例,3支病变41例；高危组单支病变者38例,双支病变43例,3支病变40例(表3)。GRACE评分低危组单支病变者139例,双支病变64例,3支病变37例；高危组单支病变者41例,双支病变47例,3支病变44例。诊断标准参照2015年中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断推荐的第三版“心肌梗死全球定义”1型自发性心肌梗死，规定入选病例必须符合心电图两个以上相邻导联ST段抬高且有心肌3项异常的依据(肌钙蛋白、磷酸肌酸同工酶以及肌红蛋白)[3]。

1.2方法我们收集病历提供的入院时病史资料、入院心电图以及早期实验室结果以完成TIMI评估(表1)和GRACE评估(表2)。TIMI评分的7个参数较为简单，可快速获取；而GRACE评分我们利用GRACE工作组官方网站提供的评估表或相关软件计算。现实世界临床实践简化操作，将TIMI评分和GRACE评分中高危分别合并作为高危组。以门诊结合电话随诊的方式随访1年内的全因死亡或再次非致死性心肌梗死事件。冠状动脉造影按美国心脏病学会和美国心脏协会指南，采用 7个体位造影，左冠状动脉采用左前斜头位、左前斜足位、右前斜头位、右前斜足位，右冠状动脉采用左前斜、右前斜、头倾位。采用目测直径判断冠状动脉狭窄处管径比狭窄段近心端的正常冠状动脉管径减少程度。按狭窄所累及的血管支数分为单支血管病变、双支血管病变和3支血管病变，单纯左主干病变算为双支血管病变。

表1　STEMI患者TIMI评分表

注：0～3分为低危，4～6分为中危，7～14分为高危

表2　STEMI患者GRACE评分表

注：<108分为低危，108～140分为中危，>140分为高危

1.3统计学处理采用PEMS 3.2统计学软件，计数资料比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2　结　果

2.1TIMI评分与冠状动脉造影结果(表3)

表3　TIMI评分与冠脉造影的结果(例)

2.2GRACE评分冠状动脉造影结果(表4)

表4　GRACE评分与冠脉造影的结果(例)

2.3两种评估方法冠状动脉造影结果比较(表5)

表5　两种评估方法冠状动脉造影结果比较(例)

2.4TIMI评分法患者1年内重大事件发生情况(表6)

表6　TIMI评分法1年内重大心血管事件发生情况(例)

2.5GRACE评分法1年内重大事件结果(表7)

表7　GRACE评分法1年内重大心血管事件(例)

2.6两种评估方法低危患者1年内重大事件发生情况比较(表8)

表8　两种评估方法低危患者1年内重大事件发生情况比较(例)

2.7两种评估方法高危患者1年内重大事件发生情况比较(表9)

表9　两种评估方法高危患者1年内重大事件发生情况比较(例)

3　讨　论

GRACE 和 TIMI 危险评分将患者分为低危组和高危组。与低危组相比，高危组患者发生重大心血管事件的可能性越大。 本研究373 例 STEMI患者根据入院时TIMI和 GRACE危险评分分组，与其后的冠状动脉造影情况进行对比。低危患者以单支病变为主，高危患者以3支病变和双支病变为主。两种危险评分对患者预后都有预测作用，但高危组的预测作用更显著。 2013年ACCF/AHA的STEMI指南明确推荐的整体心血管风险评估方式TIMI 评分或GRACE评分，并提供相应官方网站[4]。指南认为整体心血管风险评估为识别不同特点患者的预后提供半定量的方式，调整治疗和护理强度，并为患者以及家属的预期提供科学预测。结合患者的实际个体状况，高危组患者应倾向于接受更高强度的治疗方案。指南建议在住院期间动态监测以及反复进行危险评估，以便于调整治疗方案[5]。2015年中国急性心肌梗死指南指出危险分层是连续过程，应根据临床情况不断更新最初的评估。与 TIMI危险评分相比，GRACE 危险评分增加危险因素数量，并且把危险因素分级定量， 使评分系统更加科学、合理。而TIMI方便、实用，易在临床开展，两者各有利弊，可视情况选用其一[6]。需要指出的是，临床实践当中的患者需个体化评估，即便是两个评分都为低危，依然不能完全排除多支病变的可能。此外，近年危险因素的研究中不断有新的发现，研究提示和肽素可能具有更高的敏感性和特异性，其他新的危险因素也在不断出现[7-8]。我们仍需不断改进现有危险评估模型，还需更大型的前瞻性临床试验来确立，并在临床应用反复应用验证，降低再次心肌梗死或死亡的发生率，更好地改善心肌梗死患者的中长期预后。

4　小　结

TIMI评分和GRACE评分都适用于STEMI患者的长期预后评估。在诊疗心肌梗死期间用两种模型动态评估，以期更全面认识患者的整体风险，选择高危组患者强化治疗，早期完成血运重建。期待今后出现大型的前瞻性随机对照试验提供更充分的依据。

[1]McAllister DA.GRACE score predicts heart failure admission following cute coronary syndrome[J].Eur Heart J Acute Cardiovasc Care，2014,4(2):165-171.

[2]Liu XJ,Wan ZF,Zhao N,et al.Adjustment of the GRACE score by HemoglobinA1c enables a more accurate prediction of long-term major adverse cardiac events in acute coronary syndrome without diabetes undergoing percutaneous coronary intervention[J].Cardiovasc Diabetol，2015,14(1):1-8.

[3]Hicks KA.2014 ACC/AHA key data elements and definitions for cardiovascular endpoint events in clinical trials: a report of the American college of cardiology/American Heart Association task force on clinical data standards (writing committee to develop cardiovascular endpoints data standards)[J].Jourmal of the American College of Cardiology,2015,66(4):302-661.

[4]O’Gara PT.2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J].J Am Coll Cardiol,2013,61(4):78-140.

[5]Amin ST.Dynamic TIMI risk score for STEMI[J].J Am Heart Assoc,2013,2(1):e003269.

[6]Iscanli MD,AN Metin,B Evranos,et al.Comparison of TIMI and Gensini score in patients admitted to the emergency department with chest pain, who underwent coronary angiography[J].Med Sci Monit,2014,20(3):343-349.

[7]Ukena C.Diagnostic and prognostic validity of different biomarkers in patients with suspected myocarditis[J].Clin Res Cardiol,2014,103(9):743-751.

[8]Vorlat A.Usefulness of early rule-in and rule-out biomarker protocols to estimate ischemia-induced myocardial injury in early chest pain presenters[J].Am J Cardiol,2015,115(12):1667-1671.

(本文编辑崔兰英)

Application of two prognosis evaluation models in ST-segment elevation myocardial infarction patients

HU Shan,ZHUANG Yi-hao,WU Hua-xiong

(The Second People’s Hospital of Shenzhen, Shenzhen518000)

Objective:Compared the value of long-term prognosis evaluation of different evaluation models in ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) patients.Methods:There were 373 ST-segment elevation myocardial infarction patients in our hospital from January 2010 to December 2014, and conducted risk assessment on each patient respectively with TIMI score and GRACE score.Results:The two prognosis evaluation models had higher prediction value on high risk group. Besides, we found that both the prognosis evaluation models had fine correlation on prognosis evaluation of high risk patients.Conclusion:The two models are both of significance for countrymen’s long-term prognosis evaluation on STEMI.

Acute myocardial infarction；Coronary artery angiography；Prognosis

518000深圳市广东省深圳市第二人民医院心血管内科

胡珊：女，大专，主管护师

深圳市科技计划项目(20120319012)

2016-01-05)