硬脑膜严密扩大缝合对特重型颅脑损伤开颅去骨瓣减压患者的效果分析

汤明章，陈　莉

福建医科大学附属宁德市医院神经外科，福建宁德　352100

硬脑膜严密扩大缝合对特重型颅脑损伤开颅去骨瓣减压患者的效果分析

汤明章，陈莉

福建医科大学附属宁德市医院神经外科，福建宁德352100

目的 探讨硬脑膜严密扩大缝合对特重型颅脑损伤开颅去骨瓣减压患者的效果分析。方法 回顾性分析2013年1月—2015年1月该院收住的102例特重型颅脑损伤患者单侧标准外伤大骨瓣减压后随机分组行硬脑膜严密扩大缝合（研究组52例）和敞开硬脑膜（对照组50例）患者的临床资料，比较两组术后头皮切口脑脊液漏发生率、癫痫发生率以及伤后1年的格拉斯哥预后评分（GOS）等参数。结果 研究组、对照组术后头皮切口脑脊液漏发生率分别为1.9%（1/52）和12%（6/50）（P＜0.05）。研究组、对照组生存患者晚期癫痫发生率分别为34.1%（14/41）和57.5%（23/40）（P＜0.05）。研究组、对照组有效治疗率分别为38.5%（20/52）和20%（10/50）（P＜0.05）。研究组、对照组病死率分别为21.2%（11/52）和20%（10/50）（P＞0.05），差异均有统计学意义。结论 采用硬脑膜严密扩大缝合能降低特重型颅脑损伤去骨瓣减压患者头皮切口漏发生率、晚期癫痫发生率，提高治疗有效率。

特重型颅脑损伤；硬脑膜；扩大缝合；减压术

［Abstract］Objective To investigate the clinical effects of tension suture of dura-mater after decompressive craniectomy in severe craniocerebral trauma.Methods The study retrospectively analyzed severe craniocerebral trauma patients managed with standard decompressive craniectomy in the presence（study group，n=52）or absence of dura-mater close（control group，n= 50）randomly from January 2013 to January 2015 in our hospital，clinical data，such as incision leakage of cerebrospinal fluid，morbidity of epilepsy，Glasgow Outcome Scale（GOS）12 months after injury.Results The incidence of incision leakage of cerebrospinal fluid was 1.9%（1/52）in study group and 12%（6/50）in control group（P＜0.05）.late epilepsy ratio among the survivor was 34.1%（14/41）in study group and 57.5%（23/40）in control group（P＜0.05）.the clinical efficacy was 38.5%（20/ 52）in study group and 20%（10/50）in control group（P＜0.05）.the mortality rate was 21.2%（11/52）in study group and 20%（10/50）in control group（P＞0.05），the difference was statistically significant.Conclusion To close the dura-mater by tension-reduced suture following decompressive craniectomy of severe craniocerebral trauma reduce incision leakage of cerebrospinal fluid，morbidity of epilepsy and improves the clinical efficacy.

［Key words］Severe craniocerebral trauma；Dura mater；Tension-reduced suture；Decompressin

颅脑损伤是一种常见的多发病，随着交通工具的普及、建筑业的发展、体育竞技的增多，颅脑损伤发病率有增加趋势［1］。颅脑损伤是一种高致残率、高死亡率的疾病，开颅清除血肿是颅脑损伤有效治疗手段之一，对于中度、重度颅脑损伤患者，如有打开硬脑膜清除血肿手术，目前大家公认应该进行硬脑膜缝合，恢复机体正常生理结构，但对于特重型颅脑损伤，因为严重脑肿胀、颅高压，部分人主张硬脑膜严密扩大缝合，部分人主张硬脑膜不缝合，敞开硬脑膜充分减压，该研究对2013年1月—2015年1月该院收住的102例特重型颅脑损伤患者单侧标准外伤大骨瓣减压［1］后两种硬脑膜不同处理方式进行分析总结。

1　对象与方法

1.1纳入和排除标准

纳入标准：①2013年1月—2015年1月因单侧大脑半球广泛脑挫裂伤为主，或者单侧大脑半球硬膜下血肿为主或者单侧大脑半球脑内血肿为主合并严重脑肿胀而行单侧标准外伤大骨瓣减压GCS3-5分的患者。②随访资料完整，出院后通过门诊或登门随访到伤后1年。

排除标准：①年龄＜18岁或＞75岁；②术后因外伤性迟发性颅内血肿、持续颅高压等原因行二次开颅手术：③既往有日常生活能力下降及认知功能障碍，影响格拉斯哥预后评分；④既往有较严重的心、肺、肝肾等基础疾病；⑤开放性颅脑损伤；⑥有胸腹部或四肢多发伤并导致明显低血压及低氧血症。

1.2一般资料

方便选择该院收住的102例特重型颅脑损伤患者为研究对象，均有脑疝表现，均行标准外伤大骨瓣减压术，通过随机分组，分为硬脑膜扩大缝合（研究组）和硬脑膜敞开组（对照组）。研究组52例，其中男性36例，女性16例，平均年龄（49.2±11.5）岁，其中交通车祸伤30例，高处坠落伤12例，殴打外伤5例，其他5例。GCS平均分（4.5±0.3），一侧瞳孔散大27例，双侧瞳孔散大25例，伤后至开颅时间波动于1.5～8 h，平均时间为（4.3±1.2）h。对照组50例，其中男性35例，女性15例，平均年龄（50.1±12.2）岁，其中交通车祸伤28例，高处坠落伤12例，殴打外伤6例，其他4例。GCS平均分（4.6±0.25），一侧瞳孔散大26例，双侧瞳孔散大24例，伤后至开颅时间波动于1～9 h，平均时间为（4.6±1.3）h。两组患者一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3治疗方法

所有的患者入院后即予常规治疗及术前准备，急诊在气管插管全麻下行标准外伤大骨瓣减压术，呈瓣状H型打开硬脑膜，硬脑膜剪开至骨窗四周边缘，起到充分减压作用，进行血肿清除以及去骨瓣减压，两组前面手术步骤一样，研究组给予硬脑膜严密扩大缝合，采取颞肌筋膜、骨膜、或者人工硬脑膜进行扩大缝合，对照组硬脑膜敞开无缝合。两组硬膜外置管引流，然后分层行颞肌、帽状腱膜、皮肤缝合，术后予生命征支持、营养神经、脱水降颅压、控制感染及对症支持治疗，两组治疗一样。

1.4观察指标

观察头皮切口脑脊液漏、早期癫痫、中期癫痫、晚期癫痫等并发症，术后随访1年评价临床疗效，根据GOS进行评分，分为良好、中残、重残、植物生存和死亡。恢复良好和中残例数和为有效率计算依据。

1.5统计方法

采用SPSS 17.0统计学软件分析数据，计量资料采用（x±s）表示，用t检验；计数资料以［n（%）］表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组头皮切口脑脊液漏情况比较

研究组52例中发生1例头皮切口脑脊液漏，对照组50例发生6例切口脑脊液漏，两组对比差异有统计学意义（P＜0.05）。结果见表2。

表2　两组头皮切口脑脊液漏情况比较［n（%）］

2.2两组术后外伤性癫痫发生情况比较

目前外伤性癫痫分期时间界定各教科书有出入，我们以《王忠诚神经外科》［2］为参考依据，分为早期癫痫（伤后24 h之内发生癫痫），中期癫痫（伤后24 h～伤后4周内），晚期癫痫（伤后4周以上）。两组患者伤前均无癫痫发作病史、无引起癫痫的其他疾病、无癫痫家族史，术后根据临床表现结合异常脑电图判定为外伤性癫痫，并进行两组生存患者比较，早期癫痫和中期癫痫发生率差异无统计学意义（P＞0.05），晚期癫痫发生率差异有统计学意义（P＜0.05）。结果见表3。

表3　两组术后外伤性癫痫发生情况比较［n（%）］

2.3两组临床疗效的比较

研究组临床疗效有效率为38.5%，对照组为20%，研究组有效率显著高于对照组，相比较差异有统计学意义 （P＜0.05）。研究组重残与植物生存总发生率为40.3%，对照组为60%，相比较差异有统计学意义（P＜0.05）。研究组死亡率为21.2%，对照组为20%，相比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结果见表4。

表4　两组临床疗效情况比较

3　讨论

特重型颅脑损伤是颅脑损伤分型中最重一型，GCS3-5分，伤后持续昏迷，一般颅内有大量出血，严重脑肿胀或者继发大面积脑梗死，有明显颅高压，传统认为进行颅内血肿清除及标准外伤大骨瓣减压术，然后进行硬脑膜扩大缝合或者硬脑膜敞开、不缝合，进行充分减压，但是，因为明显颅高压，头皮切口有张力，影响头皮血运，加上硬脑膜敞开容易形成皮下积液，均影响头皮切口的愈合。硬脑膜严密扩大缝合后，形成硬脑膜囊，有可能降低头皮切口张力，同时可以减少发生皮下积液，该研究中，研究组硬脑膜严密扩大缝合后发生头皮切口漏明显下降。

特重型颅脑损伤多数有广泛脑挫裂伤，总体癫痫发生率高于轻、中型颅脑损伤。该研究结果提示晚期癫痫的发生率为34.1%，明显低于对照组（P＜0.05），Thapa A等［4］的一项前瞻性研究中纳入了520例24 h内住院的严重创伤性脑损伤患者，该研究结果显示，32%的患者出现晚期癫痫，与该研究结果提示晚期癫痫的发生率为34.1%，二者大致相仿。目前考虑可能与以下因素有关：硬脑膜扩大缝合后，恢复机体正常生理结构，可以减少发生脑软化灶、脑穿通畸形，减轻颞肌、头皮出血加重蛛网膜下腔出血。另外，硬脑膜扩大缝合后形成硬脑膜囊，减轻发生切口疝，可以减轻对皮层静脉的压迫损伤，减轻发生静脉性脑梗死，更大程度减轻二次脑组织损伤，可以降低晚期癫痫的发生率。但王氏等［3］研究表明硬脑膜缝合与不缝合癫痫发生率并无差别，考虑原因可能与研究对象病情严重程度、手术时间、随访时间等因素有关。该研究细化癫痫时间，通过两组统计学比较，早期、中期癫痫发生率无统计学意义，笔者认为不管有否缝合硬脑膜，早、中期癫痫发生主要与脑组织严重损伤、水肿、颅高压、脑组织缺血、脑组织生化、微环境改变导致脑电生理改变有关，急性期两组无明显差别。而晚期癫痫主要原因是脑组织瘢痕、囊肿、穿通畸形或者脑脓肿等。

该研究结果提示有效率为38.5%，明显低于对照组（P＜0.05），该研究结果提示死亡率为21.2%，与对照组差异无统计学意义（P＞0.05），与陈氏等［5］研究结果相仿，目前考虑可能是硬脑膜严密扩大缝合后降低发生头皮切口漏，相应降低颅内感染发生率，同时，硬脑膜缝合减轻颞肌、头皮出血加重蛛网膜下腔出血，多因素可以改善脑脊液性状，降低发生脑积水，提高预后评分。硬脑膜缝合后减轻蛛网膜下腔出血，减轻发生脑血管痉挛，减轻生脑血管动力学改变，降低发生脑再灌注损伤。另外，反复发生外伤性癫痫，导致脑组织慢性缺氧，患者的认知功能必然受影响。研究组晚期癫痫发生率低于对照组，可以提高预后评分。而特重型颅脑损伤患者死亡原因主要是颅脑损伤、脑干功能衰竭，呼吸、循环功能衰竭，自主呼吸停止，血压下降，继发多脏器功能衰竭，最终临床死亡，与硬脑膜有否缝合无明显关系。

总之，对于特重型颅脑损伤患者，常规进行急诊术前准备，缩短术前时间，进行颅内血肿清除以及标准外伤大骨瓣减压术，并进行硬脑膜严密扩大缝合，术后常规进行营养神经、脱水降颅压、维持水电解质酸碱平衡等治疗，能提高治疗有效率。当然，该研究对硬脑膜缝合对预后影响因素还可以进一步深入、细化，以便得到更详细、更科学的数据，来指导、规范手术步骤，提高患者治疗有效率。

［1］江基尧，介绍一种美国临床常用的标准外伤大骨瓣术［J］.中华神经外科杂志，1998，14（6）；381-383.

［2］王忠诚，张玉琪.王忠诚神经外科学［M］.武汉：湖北科学技术出版社，2015.

［3］王伟，龙连圣，赵耀东，等.人工硬膜减张缝合关闭硬脑膜对去骨瓣减压颅脑创伤患者的脑保护作用［J］.中华创伤杂志，2015，31（5）：390-394

［4］Thapa A，Chandra SP，Sinha S，et al.Post-traumatic seizures-A prospective study from a tertiary level trauma center in a developing country.Seizure，2010，19（4）：211-216.

［5］陈友明，舒南北，李品儒，等.标准外伤骨瓣减压术中的硬脑膜“M”型裁剪及减张蓬松缝合法探讨［J］.湖北科技学院学报，2014（6）；491-493.

［6］张赛，陈旭义.重型颅脑创伤的救治经验与思考［J］.中华神经外科杂志，2015，31（2）：112-114.

［7］刘宏新，标准大骨瓣减压术与常规骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤的疗效探讨 ［J］.中国医药指南，2016，14（1）；70-71.

［8］李国峰，侯文仲，邓光策，等.U-Y减张缝合硬脑膜修补术97例报告［J］.临床神经外科杂志，2013，10（1）；37-38.

Tension-reduced Suture of Dura Mater for Cerebral Protection Following Decompressive Craniectomy of Severe Craniocerebral Trauma

TANG Ming-zhang，CHEN Li
Department of Neurosurgery，Ningde municipal Hospital affiliated to Fujian，Medical University，Ningde，Fujian Province，352100 China

R4

A

1674-0742（2016）08（c）－0131-04

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.24.131

2016-05-27）

汤明章（1981-），男，福建云霄人，本科，主治医师，研究方向：颅脑损伤基础与临床。