慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并急性肺动脉栓塞早期无创通气治疗价值

霍志荣　陈锦暖　吴　雷

(东莞市第三人民医院呼吸内科，广东 东莞 523326)



·临床实践·

慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并急性肺动脉栓塞早期无创通气治疗价值

霍志荣*陈锦暖吴雷

(东莞市第三人民医院呼吸内科，广东 东莞 523326)

目的:探讨早期无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期合并急性肺动脉栓塞的临床效果。方法：选择2014年8月至2015年8月东莞市第三人民医院收治的198例COPD急性加重期合并急性肺动脉栓塞患者，并从中随机筛选出50例作为研究对象，分为观察组和对照组，每组各25例，对照组给予持续低流量吸氧治疗，观察组采用无创正压通气方法治疗。比较两组患者治疗前后血气变化、插管率、生命体征恢复平稳时间、住院时间等，并记录不良反应及并发症发生情况。结果：与对照组比较，观察组患者PaO2、pH值显著升高，PaCO2显著降低，观察组所需生命征恢复平稳时间、住院时间相对较短(P<0.05)；两组插管率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，两组均无严重不良反应。结论：早期无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并急性肺动脉栓塞临床疗效显著，适合推广和普及。

无创正压通气；慢性阻塞性肺疾病；急性加重期；急性肺动脉栓塞

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)在美国慢性病发病率和病死率中居第四位，我国调查显示，40岁以上人群患病率高达8.2%，其防治已成为世界难题COPD急性加重期患者因其肺功能的损害，易引起呼吸困难，其症状与并发急性肺动脉栓塞后引起的临床表现重叠，故COPD急性加重期合并急性肺动脉栓塞多隐匿而不典型，极易误诊为单纯COPD急性加重期，一旦延误诊断，患者将迅速出现心肺功能恶化，预后极差[1]。肺动脉栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起的肺循环障碍的临床病理生理综合征，其发病率在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压，未经治疗的肺栓塞病死率高达30%，但诊断明确并经过治疗者死亡率可降至2%～8%，故早期诊断意义重大[2]。本研究旨在观察早期无创正压通气治疗COPD急性加重期合并急性肺动脉栓塞的临床效果。

1　资料与方法

1.1一般资料

纳入标准：①符合我国制定的《慢性阻塞性肺疾病诊断治疗指南》诊断标准[3]；②均有短期内咳嗽、咳痰、痰量增多或呈脓性或黏液脓性、咳痰能力下降；③进行病史收集、一般体格检查、修正后Geneva评分、WELLS评分、动脉血气分析、心电图、血浆D-dimmer检测后明确诊断为高危急性肺栓塞；④患者及其家属签署知情同意书。排除标准：①痰量明显增多且无有效排痰能力，需要建立人工气道排痰的患者；②呼吸浅速，不规则，存在呼吸机触发异常导致人机对抗的患者；③血流动力学不稳定的患者；④严重脏器功能不全，包括上消化道出血患者；⑤上气道或面部损伤患者。

将2014年8月至2015年8月本院呼吸内科、急诊内科收治的50例COPD急性加重期合并急性肺动脉栓塞患者作为研究对象。随机分为两组：对照组 25 例，男14 例，女11例；平均年龄(57.3±5.6)岁。观察组 25 例，男13 例，女12例;平均年龄(61.4±6.4)岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法

两组均给常规抗凝、溶栓、抗感染、解痉、降低肺动脉压等对症治疗。对照组给予持续低流量吸氧治疗，按照血气分析给予相应的酸碱平衡治疗；治疗组在常规治疗基础上，采用美国伟康公司经鼻(面)罩双水平气道正压BIPAP呼吸机经鼻/面罩通气治疗，上机前向患者做好解释工作，消除恐惧心理，使其自然放松，戴上头带，面罩或鼻罩、固定面罩或鼻罩，调节拉力至不漏气为止，机械通气工作模式选择为压力支持通气/压力控制通气(S/T)；呼吸频率:12～16次/分；辅助压力依据患者具体情况调节，从低水平开始逐渐增加到患者能够耐受，早期持续通气24 h以上,病情好转后逐渐降低压力支持水平，减少通气时间。

1.3观察指标

记录患者治疗前后的血气分析指标(PaO2、PaCO2、pH值)的变化，统计两组插管率、生命征恢复平稳时间、住院时间，并记录不良反应及并发症发生情况。

1.4统计学方法

2　结果

2.1两组治疗前后血气分析指标比较

两组治疗前PaO2、PaCO2、pH值比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后观察组上述指标均优于对照组，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1两组治疗前后PaO2、PaCO2、pH值比较结果

组别时相点PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)pH值对照组治疗前52.4±4.378.2±6.87.21±0.06治疗后60.5±5.664.3±7.27.31±0.05观察组治疗前51.3±4.776.5±5.77.13±0.04治疗后72.2±5.8*57.8±6.1*7.45±0.05*

注：与对照组治疗后比较，*P<0.05。

2.2两组插管率、生命体征恢复平稳时间、住院时间比较

对照组2例患者经标准治疗不缓解，改成进行无创机械通气治疗，病情缓解出院，插管率为8%(2/25)；观察组1例经过无创通气治疗症状没有得到改善，改成有创治疗,最终病情缓解出院，插管率为4%(1/25)，两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。对照组和观察组生命体征恢复平稳时间、平均住院时间分别为(3.1±0.6)h和(1.4±0.5)h、(8.2±1.4)d和(6.2±1.3)d，两组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.3不良反应及并发症发生情况

观察组患者上机前均有恐惧幽闭心理，经过耐心劝导接收了治疗，机械通气期间有1例患者出现腹胀，2例患者出现胸闷、气喘加重，以上不良反应均经相应处理后症状缓解。

3　讨　论

COPD是一种常见慢性呼吸系统疾病，主要分为稳定期和急性发作期，具有气流受限特征，并呈不完全可逆和进行性不断发展，稳定期主要采用改善和支持配合治疗，急性发作期主要采用对症治疗为主，但两者治疗目的都是一致的。治疗COPD急性发作期的主要常规手段包括控制性氧疗、抗生素治疗、支气管扩张剂治疗和激素治疗[4-6]。国外研究报道COPD合并急性肺动脉栓塞典型的“三联征”为呼吸困难、咯血、胸痛，其他症状有咳嗽、发热、晕厥等，常合并有肺动脉压力增高，而这些临床表现常与COPD急性期表现重叠，两者之间很难在临床上区别[7-8]。国内外肺动脉栓塞的主要死亡原因是低氧与急性循环衰竭，主要包括是建立在已有心肺疾患基础上肺血管床面积进一步减少[9]，循环衰竭的主要原因是增加了心右室后负荷，导致增加右室作功及氧耗量。同时伴随增高了低血压和右室压，右室冠状动脉的灌注压和心肌血流因此减少了。进一步增高的右室舒张末压使右室心肌过度膨出，横膈压升高，增加了心包压限制了左室舒张，也就使左室舒张功能减弱，减少了心排血量[10，11]。因此，早期循环支持治疗是必需的，部分严重的患者甚至需行体外膜肺氧合治疗。

目前，无创通气技术在临床应用逐渐增多，在COPD合并呼吸衰竭患者中，部分患者适合无创通气治疗，经过无创通气治疗能够有效的缓解患者临床症状，改善此类患者的通气障碍[12]。另有有创通气治疗但因为具有手术创伤大、呼吸机相关性肺炎并发症发生率高等缺点，导致患者撤机困难[13]，不过在无创通气治疗中，无创虽然对患者没有创伤，但是患者若合并有呼吸道分泌物过多且咳嗽无力或肺性脑病，即使患者的呼吸肌疲劳在应用无创通气得到缓解，但气道不顺并不能很好地开展无创通气，相反会试患者病情加重，此外对于患者若存在意识障碍不能实施无创通气，需要建立人工气道行有创通气[14]。急性肺动脉栓塞最常见的临床症状是呼吸困难、低氧血症，因此氧疗是至关重要的[15]，无创通气在治疗COPD急性加重期患者合并急性肺动脉栓塞患者值得探索其疗效。国内曾有研究表明肺动脉栓塞患者机械通气前病情重，其中PaO2经有效的无创机械通气治疗后，得到明显改善，提示无创机械通气治疗肺栓塞伴随低血氧的临床有效性[16]。但对COPD急性加重期合并急性肺动脉栓塞患者的早期无创辅助通气干预效果的研究较为缺乏。本研究结果显示，在通过无创正压通气治疗后，血气PaO2开始明显回升，PaCO2百分比开始下降，pH值也有所升高，相比对照组，疗效更佳。但观察组总的病情恢复时间、住院时间低于对照组，说明给予无创无创通气治疗，不但能够有效改善患者动脉血气指标，同时能够缩短住院时间，有利于患者顺利撤机与康复，值得借鉴。

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(本文编辑:张辉)

Clinical value of early non-invasive ventilation therapy in acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease complicated with acute pulmonary embolism

HuoZhirong*,ChenJinnuan,WuLei

(DepartmentofRespiratoryMedicine,DongguanThirdMunicipalPeople′sHospital,Dongguan,Guangdong523326,China)

*Correspondingauthor:Email:29267152@qq.com

Objective:To investigate the clinical outcomes of early noninvasive positive pressure ventilation (NPPV) in acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (AECOPD) complicated with acute pulmonary embolism (PE). Methods: A total of 50 acute PE-complicating AECOPD patients treated at Dongguan Third Municipal People′s Hospital were included as study subjects,and divided into the study group and the control group (n= 25 each). The control group was given continuous low-flow oxygen treatment,and the study group was given NPPV. Before and after treatment,changes in blood gas,intubation rate,the time to stably recovered vital signs,hospital stay,adverse reactions and complications were recorded and compared between two groups of patients. Results: Compared with the control group,the study group experienced significant increase in PaO2and blood pH value,decreased PaCO2,shorter time to stably recovered vital signs,and shorter hospital stay (all P <0.05). The intubation rate was not statistically different between the two groups (P> 0.05). There were no serious adverse reactions in all patients. Conclusion: Early NPPV may lead to significant clinical outcomes in acute PE-complicating AECOPD,and therefore is worthwhile for widespread use in clinical practice.

noninvasive positive pressure ventilation; chronic obstructive pulmonary disease; acute exacerbation; acute pulmonary embolism

10.3969/j.issn.1008-1836.2016.01.017

东莞市医疗卫生科技计划([2014]104号-222)

Email:29267152@qq.com

R563.9

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2095-9664(2016)01-0064-04

2015-12-15)