ICU多重耐药鲍曼不动杆菌分子流行病学调查

朱健强　林红燕　钟　韵

(广州医科大学附属第二医院感染管理科，广东 广州 510260)



·临床研究·

ICU多重耐药鲍曼不动杆菌分子流行病学调查

朱健强林红燕*钟韵

(广州医科大学附属第二医院感染管理科，广东 广州 510260)

目的:了解某医院重症监护病房(ICU)2013年5—6月及2014年3—4月多重耐药鲍曼不动杆菌(MDRAB)的分子流行病学状况。 方法:通过前瞻性连续动态监测，收集2013年1月—2014年12月本医院ICU患者临床标本及对应床单位物表的多重耐药鲍曼不动杆菌，应用脉冲场凝胶电泳(PFGE)分析分子流行病学状况。结果:ICU内MDRAB的检出率达58.30%,83.24%来自痰及支气管吸取物。其耐药率呈逐步上升趋势，2014年7—12月达80%以上。脉冲场凝胶电泳结果表明，从临床和环境分离的32株MDRAB有2个PFGE型，分别命名为A和B。其中A型包括临床分离株编号1、2、6、7和11，环境分离株编号19、23、26、27和28；B型包括临床分离株编号13、14、15、16和17，环境分离株编号25、30和31。结论:MDRAB已为ICU内最重要的条件致病菌且主要引起呼吸道感染。监测期间医院有两次分别由克隆A和B引起的患者间MDRAB交叉传播。交叉感染通过污染的心电监护仪或床单位两种路径传播；加强手卫生，彻底的消毒隔离措施，能有效控制MDRAB在ICU流行。

多重耐药鲍曼不动杆菌；脉冲式凝胶电泳；重症监护病房；医院感染

随着抗菌药物的广泛应用，多重耐药鲍曼不动杆菌(MDRAB)在医院重症监护病房(ICU)流行日趋严重。关于在ICU 的MDRAB 引起感染暴发流行时有报道[1-2]。本研究采用前瞻性监测，研究分析2013年1月—2014年12月本院从ICU患者临床标本、物表的MDRAB 分离情况，应用脉冲场凝胶电泳(PFGE)分析临床及环境分离菌株的同源性,以掌握ICU多重耐药鲍曼,不动杆菌分子流行病学状况。

1　材料与方法

1.1ICU检出菌株情况

2013年—2014年ICU共检出884株致病菌，鲍曼不动杆菌(ABA)达到513株，居首位(占58.03%)。其次为金黄色葡萄球菌113株(占12.78%)。见表1。ICU分离出鲍曼不动杆菌513株。其中第一位是痰液或支气管吸取物，共分离出427株，占83.24%。提示主要感染部位为呼吸系统感染。见表2。

1.2同源性分析菌株来源

针对春季ABA分离率处于较高水平的特点，重点收集2013年5—6月和2014年3—4月ICU患者标本66株MDRAB；同时对应ICU环境(床栏，治疗车和心电监护仪)进行采样，共采集150份标本，分离鉴定菌株为MDRAB有14株。选取有流行病学关联的患者临床痰标本18株和物表14株MDRAB采用PFGE进行同源性分析。

1.3菌株鉴定及药敏试验

使用VITEK-2微生物自动监测仪华鑫科技有限公司鉴定菌种。采用K-B纸片扩散法测定ABA 对17种抗菌药物的敏感性，以大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、金黄色葡萄球菌ATCC25923为质控菌株，结果判定参照CLSI2009标准。

1.4电泳条件及图像获取

应用CHEF_DRⅢ脉冲场电泳仪(Bio-rad，USA)，14 ℃，6 V/cm，included angel 120，线性，转换时间为0.5～20 s，时间为20 h。电流结束后，EB染色后成像。

1.5源性判定标准及统计分析

应用BioNumerics 软件对图像进行分析，选择UPGMA (unweighted pair group method using arithmetic averages)方法，条带位置差异容许度2%，优化值0.8%，相似度>85%为同一亚型，代表同一克隆株；<85%者为不同的基因型，代表不同的克隆株，通过SPSS 16.0进行聚类分析，使用2趋势检验进行鲍曼不动杆菌的耐药性趋势分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1ICU鲍曼不动杆菌耐药率

结果显示ICU检出的鲍曼不动杆菌对哌拉西林等16种抗菌药物耐药率的变化趋势在2013年—2014年间呈逐步上升趋势，差异有统计学意义(P<0.05)。而对头孢哌酮耐药率的差异变化无统计学意义(χ2=0.275，P>0.05)，是由于头孢哌酮耐药率持续处于最高值，在2013年1—6月和2014年7—12月ICU鲍曼不动杆菌对其耐药率已达100%。至2014年7—12月，ICU鲍曼不动杆菌对17种抗菌药物的耐药率都在80%以上。见表3。

2.2MDRAB的PFGE同源性分析

对收集的临床痰标本和环境的MDRAB分离株共32株进行同源性分析，结果显示共2个PFGE型，分别命名为A和B。其中A型包括临床分离株编号1、2、6、7和11，环境分离株编号19、23、26、27和28；B型包括临床分离株编号13、14、15、16和17，环境分离株编号25、30和31。见表4。

表1　2013—2014年ICU分离致病菌菌种分布

表2　2013年—2014年ICU鲍曼不动杆菌来源分布

表3　ICU鲍曼不动杆菌对17种抗菌药物耐药率情况的变化趋势(%)

3　讨　论

通过描述ICU致病菌株流行情况发现，2013年—2014年间ICU致病菌的检出以鲍曼不动杆菌为主，达到58.03%，表明鲍曼不动杆菌已经成为ICU内最重要的条件致病菌，并且标本分离自痰及支气管吸取物的比例高达83.24%，表明ICU的鲍曼不动杆菌主要引起呼吸道感染，结果与文献结论相一致[3]。比较2013年—2014年间ICU鲍曼不动杆菌耐药率趋势发现，其对16种抗菌药物的耐药率均呈逐步上升的态势，至2014年7—12月，其对17种抗菌药物的耐药率都在80%以上，其中对头孢哌酮耐药率甚至达到100%。提示ICU多重耐药鲍曼不动杆菌感染的临床治疗已成为棘手问题[4-5]。

鉴于近年来ICU鲍曼不动杆菌检出率以及耐药率呈持续上升的趋势，不但要有及时耐药谱变迁情况反馈给临床以供治疗参考，更有必要开展同源性监测，掌握分子流行病学状况，以此为依据采取有效措施，杜绝多重耐药鲍曼不动杆菌医院感染的暴发[6-7]。本研究探索开展ICU多重耐药鲍曼不动杆菌医院感染监测的新模式：通过前瞻性的分子流行病学追踪监测，从患者入住ICU开始直至离开，全程监测采集患者临床标本、及其对应的物体表面标本，培养收集鲍曼不动杆菌进行药敏试验，筛选出多重耐药鲍曼不动杆菌，应用脉冲场凝胶电泳(PFGE)分析多重耐药鲍曼不动杆菌的同源性，以揭示ICU中MDRAB交叉感染的分子流行病学状况。

表4　32株多药耐药鲍曼不动杆菌的基本信息

从表4可见，在2013年5月2日克隆A菌株在ICU-7床患者、ICU-7床治疗车、ICU-8床患者、ICU-8床床栏检出。说明ICU-7床和ICU-8床的床单位环境有克隆A菌株污染、存在患者交叉感染的情况。在5月22日和29日，克隆A菌株在新的ICU-7床患者、ICU-7床心电监护仪、ICU-8床心电监护仪、ICU-8床患者检出，提示可能克隆A菌株经污染心电监护仪，由ICU-8床患者传给新的ICU-7床患者。在6月18日，在ICU-8床心电监护仪和新入的ICU-8床患者检出克隆A菌株，推测可能因ICU-8床单位终末消毒不彻底，包括心电监护仪不易清洁消毒，导致克隆A菌株持续存在，而再感染新的8床患者。从以上分析提示在2013年5—6月，ICU内存在多重耐药鲍曼不动杆菌克隆A菌株局部流行。

克隆B菌株在2014年3月22日在ICU-5床患者检出，3月26日在ICU-6床治疗车及ICU-6床患者检出，提示克隆B菌株由ICU-5床患者传到ICU-6床患者。4月9日，新的ICU-5床患者检出克隆B菌株，提示克隆B菌株由ICU-5床患者出院后传给新入的ICU-5床患者。在ICU-5床患者转到ICU-2床后，4月16-17日在ICU-3床患者、ICU-3床心电监护仪、ICU-2床患者、ICU-2床心电监护仪检出克隆B菌株，提示ICU-3床患者克隆B菌株来自ICU-2床患者，源头来自3月22日检出的ICU-5床患者。从以上分析提示，在2014年3—4月ICU内出现多重耐药鲍曼不动杆菌克隆B菌株局部流行。

通过监测多重耐药鲍曼不动杆菌分子流行病学状况，可及时发现ICU存在的流行菌株。采取强化手卫生，加强ICU环境清洁消毒，包括增加患者及其床单位、物品的擦拭次数，对心电监护仪等医疗仪器进行彻底的严格消毒，降低细菌密度，能及早有效杜绝多重耐药鲍曼不动杆菌医院感染暴发。

[1] 刘晞照,郭晓华,谭明伟,等.重症监护病房鲍曼不动杆菌医院感染暴发调查与控制[J].重庆医学,2011,40(36):3671-3672.

[2] Umezawa K,Asai S,Ohshima T,et al. Outbreak of drug-resistant Acinetobacter baumannii ST219 caused by oral care using tap water from contaminated hand hygiene sinks as a reservoir[J]. Am J Infect Control,2015,43(11):1249-1251.

[3] 马明远,徐杰,于娜,等.综合ICU内鲍曼不动杆菌的耐药性和相关因素分析[J].中华危重病急救医学,2013,25(11):686-689.

[4] 叶志军,吴英,叶俏霞,等.2012-2014年ICU获得性下呼吸道感染病原菌分布及耐药分析[J].广东医学,2015,36(18):2807-2808.

[5] 吴伟元,金晓菲,吴诗品,等.深圳市人民医院近8年耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌感染特征及其克隆变迁[J].中华医学杂志,2015,95(8):585-590.

[6] 孟小斌,张国雄.耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌感染暴发的分子流行病学研究[J].中国感染控制杂志,2013,12(3):173-177,181.

[7] El-Shazly S,Dashti A,Vali L,et al. Molecular epidemiology and characterization of multiple drug-resistant (MDR) clinical isolates of Acinetobacter baumannii[J]. Int J Infect Dis,2015,41(6):42-49.

(本文编辑:郑颖)

Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii in an ICU: a molecular epidemiological study

ZhuJianqiang,LinHongyan*,ZhongYun

(DepartmentofinfectionControl,SecondAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou510260,China)

*Correspondingauthor:Email:superbergkamp@qq.com

Objective:To investigate the molecular epidemiology of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii (MDRAB) in the ICU of a hospital between May and June of 2013,and between March and April of 2014. Methods:By a prospective,serial approach of monitoring,we examined the MDRAB in clinical samples collected between January 2013 and December 2014 from ICU patients,bed sheets,and other environmental surfaces. Pulsed-field gel electrophoresis (PFGE) was used to analyze the molecular epidemiology of MDRAB. Results:MDRAB detection rates in ICU was 58.03%,the average isolated rate of MDRAB from sputum or bronchial lavage fluid was 83.24%,gradually incresae to 85.15% in second half of 2014.As shown by PFGE,32 clinical and environmental isolates of MDRAB comprised two PFGE types,nominated as types A and B. The type A accounted for clinical isolates numbered 1,2,6,7 and 11,and environmental isolates numbered 19,23,26,27 and 28; the type B accounted for clinical isolates numbered 13,14,15,16 and 17,and environment isolates numbered 25,30 and 31. Conclusion:MDRAB was the primary conditioned pathogen in ICU,causing respiratory tract infection principally.During the time of monitoring,there were two episodes of MDRAB cross-transmission contributable to clones A and B among patients in the hospital. The cross-infection may spread through contaminated ECG monitors and/or bed sheets. Reinforcement of hand hygiene and thorough measures for disinfection and isolation can be effective to prevent the MDRAB epidemic in ICU.

multidrug-resistant Acinetobacter baumannii; pulsed gel electrophoresis; ICU; nosocomial infection

10.3969/j.issn.1008-1836.2016.01.007

广东省科学技术厅(社会发展项目2012B031800241)*

Email:superbergkamp@qq.com

R446.5

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2095-9664(2016)01-0026-04

2015-12-15)