乳头状甲状腺癌颈部转移淋巴结的超声特征研究

邵喜艳　白　璐　李金花　黎　明

(1深圳市龙岗区人民医院超声科，广东 深圳 518172；2乌鲁木齐市妇幼保健院，新疆 乌鲁木齐 830001； 3暨南大学附属第一医院超声科，广东 广州 510630)



·临床实践·

乳头状甲状腺癌颈部转移淋巴结的超声特征研究

邵喜艳1，3白璐2李金花3黎明1*

(1深圳市龙岗区人民医院超声科，广东 深圳 518172；2乌鲁木齐市妇幼保健院，新疆 乌鲁木齐 830001；3暨南大学附属第一医院超声科，广东 广州 510630)

目的:分析乳头状甲状腺癌颈部转移淋巴结的超声表现特征，以提高乳头状甲状腺癌颈部转移淋巴结的超声诊断准确率。方法：将经手术或细针穿刺病理检查证实为乳头状甲状腺癌并颈部淋巴结转移患者45例(128个淋巴结)作为研究对象，均经彩色超声检查，分析转移淋巴结的超声声像特点。结果：128个PTC颈部转移淋巴结主要分布在Ⅵ区(43.7%)、Ⅲ区(26.6%)、Ⅳ区(16.4%)；长径8～38 mm、短径4～25 mm。PTC颈部转移淋巴结彩色超声检查常表现为L/S<2、短径>8 mm、淋巴门结构消失、淋巴门结构偏移、边界清晰锐利、微钙化或微粗钙化并存、囊性变、周边型血管模式、混合型血管模式、动脉血流RI>0.7，其发生比率分别为87.5%、74.2%、68%、26.6%、72.7%、70.3%、43%、47.6%、35.2%、53.1%。结论：乳头状甲状腺癌颈部转移淋巴结超声显像具有一定特征性表现，认真综合分析各项声像图特征，能较好地提高颈部转移淋巴结的诊断正确率。

乳头状甲状腺癌;颈部转移淋巴结;超声特征

乳头状甲状腺癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)是甲状腺癌最常见的病理类型，约占甲状腺癌的80%，早期极易发生颈部淋巴结转移，转移率20%～90%[1]。颈部淋巴结是否有转移，对PTC临床分期、术式选择、手术范围确定及术后复发率和死亡率的评估具有重要意义。因此，术前对PTC颈部转移淋巴结的准确评估至关重要。超声是一种简便易行、无创、高敏感性的检查方法，广泛应用于甲状腺癌颈部转移淋巴结的术前评估，深入研究PTC转移淋巴结的超声特征，可提高超声诊断的准确性，更好指导临床，改善术后患者的生活质量。

1　资料与方法

1.1一般资料

收集经手术或穿刺病理检查证实为PTC并颈部淋巴结转移的45例患者作为研究对象，其中男7例，女38例；年龄11～73岁，平均年龄39岁；转移淋巴结128个。

1.2仪器和方法

采用GE E8和Siemens Acuson Sequoia 512彩色多普勒超声诊断仪，线阵宽带探头频率7.0～11.0 MHz，并根据患者条件，调节仪器增益、频率、深度、低壁滤波、余辉中度、彩色增益适度等以达到最佳成像质量。由有经验的超声医师操作，患者平卧位，头后仰，充分暴露颈部，进行连续滑行纵、横、斜多方位及多切面扫查颈部、锁骨上下区，胸骨上窝；详细记录淋巴结的位置、大小(长径、短径)、长径与短径比值(L/S)、外形、边界、淋巴门结构、囊性变、钙化、血流分布情况及淋巴结内最大血流速度(Vmax)、最小血流速度(Vmin)、阻力指数(RI)。

淋巴结分区根据1991年美国耳鼻咽喉头颈外科基金学会颈部淋巴结的分组方法分为六区：Ⅰ区(颏下淋巴结和颌下淋巴结)，Ⅱ区(颈内静脉淋巴结上组)，Ⅲ区(颈内静脉淋巴结中组)，Ⅳ区(颈内静脉淋巴结下组)，Ⅴ区(副神经淋巴链和锁骨上淋巴结节)，Ⅵ区(内脏周围淋巴结或颈前区淋巴结)。

2　结　果

45例PTC患者中，33例单侧颈淋巴结转移、12例双侧颈淋巴结转移；17例单个分区转移、28例两个以上分区转移。128个PTC颈部转移淋巴结主要分布在Ⅵ区(43.7%)、Ⅲ区(26.6%)、Ⅳ区(16.4%)；长径8～38 mm、短径4～25 mm。PTC颈部转移淋巴结彩色超声检查常表现为L/S<2、短径>8 mm、淋巴门结构消失、淋巴门结构偏移、边界清晰锐利、微钙化或微粗钙化并存(图1～3)、囊性变、周边型血管模式(图4)、混合型血管模式(图5)、动脉血流RI>0.7，其发生比率分别为87.5%、74.2%、68%、26.6%、72.7%、70.3%、43%、47.6%、35.2%、53.1%。128个PTC颈部淋巴结超声特征见表1。

图1PTC颈部转移淋巴结灰阶超声特征显示L/S<2、短径>8 mm、淋巴门结构消失、边界清晰锐利、微钙化

图2　PTC颈部转移淋巴结灰阶超声特征显示L/S<2、微粗钙化并存

图3　PTC颈部转移淋巴结灰阶超声特征显示囊性变

图4　PTC颈部转移淋巴结彩色多普勒特征显示周边型血管模式

图5　PTC颈部转移淋巴结彩色多普勒特征显示混合型血管模式

3　讨　论

PTC常发生颈部淋巴结转移，手术切除转移淋巴结可降低肿瘤的转移率和复发率[2]。超声、CT、MRI检查常用于乳头状甲状腺癌颈部淋巴结术前评估。超声以其无辐射、高性价比、简便易行的优势，被美国甲状腺学会2009年分化型甲状腺癌诊治指南推荐为甲状腺癌患者术前评估甲状腺腺体及颈部淋巴结转移的情况的首选检查[3]。本研究旨在探讨PTC颈部转移淋巴结的超声特征，以提高超声诊断转移淋巴结的准确度，更好指导临床。

甲状腺侧叶的淋巴引流，主要注入同侧颈深淋巴结，气管旁、气管前淋巴结，喉前淋巴结及锁骨上淋巴结，一些淋巴管经颈深淋巴结后注入同侧副神经淋巴结和下颌淋巴结，还有一部分淋巴管越过中线注入对侧颈深中、下淋巴结、气管旁淋巴结和锁骨上淋巴结[4]。PTC是典型的亲淋巴型肿瘤，最常见于Ⅵ区淋巴结，当癌肿>1 cm或突破甲状腺包膜、侵犯肌肉是颈部各区淋巴结转移发生率明显增加[5]。PTC颈部淋巴结最常转移到Ⅵ区、颈深部(Ⅲ区和Ⅳ区的转移发生率分别为37.5%～95.2%、29.8%～70.8%。其次是Ⅱ区和Ⅴ区，转移发生率分别为25.9%～60.2%和8.4%～22.2%。而I区转移较少见，转移发生率4.9%～10.2%[6]。本组病例中颈部各区淋巴结转移发生率为Ⅵ(43.7%)、Ⅲ(26.6%)Ⅳ(16.4%)、Ⅱ(8.6%)、Ⅴ(3.9%)、Ⅰ(0.8%)，Ⅵ区转移发生率明显高于其他区，转移规律与上述报道相近。有少部分病例发生跳跃性转移(Ⅱ～Ⅴ区有阳性淋巴结而Ⅵ区无转移)，颈部转移淋巴结的分布与原发灶的位置相关，位于上极癌肿首先转移到颈侧区淋巴结，尤其Ⅱ、Ⅲ，下极癌肿转移淋巴结多分布于Ⅵ区[7]，因此超声医生在检查过程中应结合原发灶的位置，即使Ⅵ区淋巴结阴性，也应仔细扫查Ⅰ～Ⅴ区淋巴结，以免漏诊。

正常颈部淋巴结超声表现为长椭圆形或扁平状，L/S>2(颌下及腮腺区淋巴结通常形态较圆)，短径<5 mm，周边皮质低回声，中央门样结构高回声,门样结构一般由淋巴结一侧延伸至淋巴结内部，是由髓窦、结缔组织、脂肪及出入淋巴门的动静脉组形成。当肿瘤细胞浸润淋巴结时，淋巴结的正常层次结构被破坏，出现异常的超声声像改变。大量肿瘤细胞增殖，淋巴结体积增大，长短径之比缩小，趋向类圆形、圆形；淋巴结周围脂肪减少，使淋巴结与周围组织声阻抗增加致淋巴结边界锐利，肿瘤突破包膜侵及周围组织是，边界模糊不清；当癌细胞逐渐取代正常淋巴结门，淋巴门结构偏移以至消失；由于癌细胞生长迅速，其内血管及纤维组织增生不平衡，局部发生坏死、液化，乳头尖端发生局灶性、进行性梗死，引起钙盐沉积于死亡细胞中，从而导致微钙化。因此转移淋巴结超声检查时呈现短径>8mm、L/S<2、边界清晰锐利、皮髓质分界不清，淋巴门结构偏移、淋巴门结构消失、囊性变(具有厚壁、分隔、壁结节等复杂结构)、微钙化的超声征象。本研究中128个淋巴结中，95个(74.2%)短径>8 mm，12个(87.5%)L/S<2，93个(72.7%)边界清晰锐利，34个(26.6%)淋巴门结构偏移，87个(68%)淋巴门结构消失，55个(43%)囊性变，90个(70.3%)表现为微钙化或微粗钙化并存。有报道显示，L/S<2、淋巴门结构消失、微钙化、囊性变是诊断PTC颈部转移淋巴结的特征性超声表现，已具备以上声像学特征两条及两条以上作为诊断标准，诊断效能较以单一声像学特征提高，敏感度，特异度、准确率分别提高至92.12%、60.7%、78.7%[8]。癌细胞浸润开始于淋巴结皮质，局部异常增殖变厚，挤压淋巴结中央门样结构，使淋巴门结构变形、偏移。本研究中有34个(26.6%)淋巴门结构存在，但偏移，笔者认为淋巴结门结构偏移亦是确定转移淋巴结有益的指标，短径>8 mm、边界锐利清楚可作为诊断PTC颈部淋巴结转移的灰阶超声参考征象。有研究指出由于癌细胞产生的甲状腺球蛋白在淋巴结中沉积，PTC转移淋巴结内皮质出现高回声，且该征象极少出现在良性淋巴结中，是诊断PTC转移淋巴结的特异性指标[9]。

正常淋巴结由1～2支淋巴门动脉供血，平均管径0.14 mm，其在淋巴门分支出微动脉，通过髓质并在其内分支，通过小梁到达皮质的微动脉较少。根据彩色多普勒超声表现，将淋巴结的血流分布情况分为以下五种类型血管模式：无血流型、淋巴门型、中央型、周边型、混合型。在转移性淋巴结中，由于肿瘤血管因子对淋巴门系统造成破坏，淋巴结从其边缘及周围相连组织血管获得血供，彩色多普勒表现为周边型血管模式，转移发生率约25%；当肿瘤巢取代淋巴组织时，在淋巴结中央形成与淋巴门无明确联系的中央血管，表现为混合型血管模式，转移发生率约35%[10]。本研究128个PTC转移淋巴结中，混合型61例(47.6%)、周边型45例(35.2%),与周建桥和詹维伟[10]、吴芳[11]的研究结果相近，因此彩色多普勒表现为周边型血管模式、混合型血管模式通常是转移性淋巴结。

瘤细胞侵犯小血管壁使血管变细紊乱、狭窄或血管内瘤细胞阻塞，新生血管较多且发育不良，导致转移淋巴结内动脉血流通常处于高阻力状态；有研究表明颈部转移性淋巴结RI>0.6[12]；另有研究表明PTC颈部转移淋巴结动脉血流通常RI>0.7，非转移淋巴结内动脉血流通常RI<0.7[13]。以往有学者得出相反的结论，认为肿瘤血管的管腔较粗，管壁厚，缺少肌层，有杂乱的吻合及动静脉短路，因此恶性淋巴结的血流为高速低阻，RI≤0.6[8]。本研究128个PTC颈部转移淋巴结中大部分(约53.1%)的动脉血流RI>0.7，与胡丽艳的[13]观点一致。

需要注意的是，在临床工作中，不能仅凭1种或者2种特征超声特征来诊断颈部淋巴结为转移性，还应在熟悉颈部淋巴结的分布引流及熟练恰当调节仪器，密切结合病史，全面了解病情的基础上，根据L/S<2、短径>8 mm、淋巴门结构偏心或消失、微钙化、囊性变、边界锐利清晰、周边型或混合型血管模式、RI>0.7多项指标综合分析，作出更准确，更科学、客观的诊断，可很大程度减少手术的盲目性和再次手术的发生率。

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(本文编辑:张辉)

Ultrasonographic characteristics of cervical lymph node metastasis in papillary thyroid carcinoma

ShaoXiyan1,3,BaiLu2,LiJinhua3,LiMing1*

(1DepartmentofUltrasonography,LonggangDistrictPeople'sHospital,Shenzhen518172,Guangdong;2UrumqiMaternalandChildHealthHospital,Urumqi830001,Xinjiang;2DepartmentofUltrasonography,FirstAffiliatedHospitalofJinanUniversity,Guangzhou510630,Guangdong,China)

*Correspondingauthor:Email：SZLM2001@163.com

Objective:To analyze the ultrasonographic characteristics of metastatic cervical lymph nodes in patients with papillary thyroid carcinoma (PTC),so as to improve the diagnostic accuracy of ultrasound cervical lymph node metastasis of PTC. Methods:Included in this study were 45 PTC patients with cervical lymph node metastasis (128 lymph nodes) as confirmed by surgery or fine-needle aspiration biopsy. All patients underwent color Doppler ultrasonography. We analyzed the sonographic features of lymph node metastasis in these patients. Results:A total of 128 metastatic cervical lymph nodes were identified,which were chiefly located at the levels VI (43.7%),Ⅲ (26.6%) and IV (16.4%). The size of lymph nodes measured 8～38 mm by long diameter,and 4～25 mm by short diameter. On Doppler ultrasonography,cervical lymph node metastasis of PTC were mostly presented as:L/S<2 (87.5%),short diameter>8 mm (74.2%),loss (68%) or shifting (26.6%) of lymph hilum,clear boundary (72.7%),microcalcifications with or without macrocalcifications (70.3%),cystic degeneration (43%),peripheral vascular pattern (47.6%),mixed vascular pattern (35.2%),arterial blood flow RI>0.7 (53.1%). Conclusion:Cervical lymph node metastasis in PTC can be characteristic on ultrasound imaging. Comprehensive and careful analysis of the sonographic features may help improve diagnostic accuracy of cervical lymph node metastasis.

papillary thyroid carcinoma; metastatic cervical lymph node; ultrasonography characteristics

10.3969/j.issn.1008-1836.2016.02.017

Email： SZLM2001@163.com

R445.1

A

2095-9664(2016)02-0067-04

2016-02-23)