自体肾移植在双侧输尿管肿瘤治疗中的应用1例报告

骆雨　石炳毅　钱叶勇　柏宏伟　常京元　刘锋　严春晖



·病例报告·

自体肾移植在双侧输尿管肿瘤治疗中的应用1例报告

骆雨石炳毅钱叶勇柏宏伟常京元刘锋严春晖

2012年解放军第309医院泌尿外科收治了1例罕见的原发性双侧输尿管肿瘤患者，本文结合相关文献复习对该病的临床诊断和治疗等进行了分析探讨，以提高对该病的认识和治疗水平。现报告如下。

患者，女，72岁，因“双侧腰部隐痛不适1月余”入院。行泌尿系专科检查。B超：左肾大小8.7 cm×4.4 cm×4.2 cm，右肾大小12.2 cm×5.6 cm×5.4 cm；双肾盂内可见不规则无回声区，左侧范围7.1 cm×2.6 cm，右侧范围7.5 cm×4.0 cm；双侧输尿管上段扩张，左侧最宽约1.5 cm, 右侧最宽1.9 cm；膀胱充盈佳，未见明显异常回声。CT平扫+增强：①左肾萎缩，左肾副肾动脉；②双肾积水，双侧输尿管扩张；③左侧输尿管中段、右侧输尿管下段占位。见图1。CT三维重建图像：右侧输尿管跨髂血管区可见占位性病变，上段输尿管扩张积水；左侧输尿管中段可见占位性病变，上段输尿管扩张，左肾萎缩，皮质变薄。见图2。尿路MRU图像：MR检查T2像显示右肾集合系统、右输尿管扩张积水; 左肾集合系统局限性积水。见图3。PET-CT：左侧输尿管中段、右侧输尿管下段FDG异常浓集灶影，符合输尿管恶性病变，见图4；脑、肺、轴心骨区等部位未见异常放射性浓集。

诊断性输尿管镜检查：膀胱三角区黏膜血管纹理明显。双侧输尿管口呈裂隙状，喷尿尚清亮，余膀胱各壁未见异常及新生物。左侧输尿管中段及肾盂输尿管连接部分别可见新生物,大小约2.0 cm×3.0 cm及0.5 cm×1.0 cm，蒂部不明显；右侧输尿管跨髂血管区水草样新生物，约2.0 cm×3.0 cm。分别于病变部位取组织送病理学检查。术后病检结果：送检(输尿管)灰褐色软组织3块，总大小0.3 cm×0.2 cm×0.1 cm，(双侧)输尿管尿路上皮癌。

A:左肾积水，左肾萎缩皮质变薄，右肾积水，双侧输尿管上段扩张;B:左侧输尿管中段占位明显强化，右输尿管扩张积水

2A:右侧输尿管跨髂血管区可见占位性病变，上段输尿管扩张积水;2B:左侧输尿管中段可见占位性病变，上段输尿管扩张，左肾萎缩，皮质变薄

综合考虑患者病情，为改善生活质量、避免术后透析，在充分告知手术风险并同意密切随访的基础上，术者采取了积极的保肾治疗。手术分期进行，Ⅰ期行后腹腔镜右肾、输尿管全长切除术+自体肾移植术；3周后 Ⅱ期行后腹腔镜左肾、输尿管全长切除术+膀胱袖套状切除术。术后规律行膀胱灌注治疗并每3个月复查膀胱镜。

整个治疗过程中Ⅰ期的自体肾移植术是决定患者术后生活质量、防止肿瘤复发的关键，为此在术中进行了细致全面地离体肾脏检查和灌注。离体肾脏保存液灌洗肾脏，直至肾脏外观呈苍白色；检查血管条件满意后输尿管软镜直视下检查输尿管上段及肾集合系统黏膜，无异常及肉眼可见的新生物；最后用蒸馏水逆行冲洗输尿管及肾集合系统3次，尽可能做到去瘤化。另外为评估预后及明确病情，输尿管残端2 cm切除单独送病理学检查。Ⅱ期手术常规进行，切除组织大体观：左肾萎缩，皮质变薄，输尿管剖面中段可见乳头样肿瘤新生物(图5A)。两次手术后病理学检查提示：右侧输尿管慢性炎，上皮增生，局部细胞增多，考虑低度恶性潜能尿路上皮癌(图5B)，输尿管残端未见异常。左侧输尿管浸润性尿路上皮癌(图5C)，浸及输尿管黏膜固有层，肿瘤周围可见局部低度恶性潜能的乳头状尿路上皮肿瘤。送检淋巴结未见癌转移。左肾皮质见肾小球玻璃样变性，肾小管蛋白管型；间质内慢性炎细胞浸润。

A:左肾、输尿管全长切除术后大体标本，输尿管剖面中段肉眼可见肿瘤新生物;B:右侧输尿管低度恶性潜能尿路上皮癌：细胞层次增多，核增大，形态较一致，核分裂像少见(HE染色法，×100);C:左侧输尿管浸润性尿路上皮癌：细胞排列不规则，极向紊乱，层次增多，核大小不等，显著多形性(HE染色法，×100)

患者行自体肾移植术后血Cr一过性升高达正常上限，直至术后第4天肾功能恢复正常，血Cr 112 μmol/L，GFR=84 ml/min。术后病理诊断与临床诊断一致，左侧浸润性尿路上皮癌(pT2N0M0)，右侧低度恶性潜能尿路上皮癌(pT1N0M0)。术后严密随访2年，后因患者转当地医院复诊而失访。随访期间，每3个月行膀胱镜检查1次，持续1年，随后每6个月检查1次；CTU检查每6个月1次，持续2年；尿脱落细胞学检查每3个月1次，持续1年，随后每6个月1次。随访期间未见肿瘤复发。

讨　　论

双侧上尿路同时发生原发性尿路上皮癌非常罕见，国外有关双侧上尿路上皮肿瘤的病例报道主要见于两种特殊类型的病例，即巴尔干肾病相关的上尿路肿瘤和止痛剂相关的上尿路肿瘤[1-2]。国内报道较多的则是服用含马兜铃酸(AA)成分药物引起的AA肾病伴发尿路上皮癌，其发生率高达30%～40%[3-4]。另有证据表明肾功能不全患者泌尿系肿瘤的发生率也明显高于正常者。

上尿路尿路上皮癌的主要临床特征是间歇无痛性全程肉眼血尿，尿路梗阻主要见于输尿管肿瘤引起的管腔狭窄。临床诊断方法主要有静脉尿路造影(IVU)、逆行肾盂造影、泌尿系CT检查、尿脱落细胞学检查及内镜检查等。IVU显示充盈缺损是尿路上皮癌最重要且最为特异的影像表现，但在对其行定性诊断时一定要与一些良性疾病相鉴别，主要有阴性结石、血块、上皮息肉、脱落的肾乳头、乳头状瘤、肾腺瘤、真菌球、肾盂炎或囊性输尿管炎等[5]。对梗阻严重，肾功能不佳者通常行逆行肾盂造影检查以协助明确充盈缺损的部位。泌尿系CT检查对位于肾集合系统的充盈缺损诊断意义较大，可以较准确地区分阴性结石和软组织块影[6]。尿脱落细胞学检查诊断尿路上皮癌的作用有限，对低分级病变其阳性率不足10%，其总体的敏感性为10%～71%，特异性为60%[7]。2015年欧洲泌尿外科学会(EAU)上尿路尿路上皮癌诊疗指南提出，输尿管硬(软)镜和经皮肾镜技术的应用使得尿路上皮癌的术前诊断、分级和分期越来越精准，对于早期的尿路上皮癌在选用内镜检查的同时可配合活检钳、钬激光或钕激光对病变进行切除。本病例除常规检查外，术前PET-CT检查对输尿管肿瘤范围的确定、手术方式的选择也起到了有益的补充作用。

目前，对上尿路尿路上皮癌的治疗国内暂无统一共识的诊疗指南。依据传统观点，对单侧上尿路病变、对侧肾功能良好者仍主张行根治性切除术。对双侧上尿路尿路上皮癌患者国内学者袁铭等[8]、王志勇等[9]已进行了保肾手术治疗的有益尝试。EAU2015版上尿路尿路上皮癌诊疗指南提出，治疗主要依据肿瘤的大小、分级、分期以及对侧肾功能情况制定适宜的方案。手术治疗主要有保留肾脏手术和根治性切除术两类，其中保留肾脏手术适用于单发病灶、肿瘤<1 cm、低分级和低分期的患者；而对病灶多发、肿瘤>1 cm、高分级和高分期、合并肾积水的高危患者仍考虑根治性手术；另外对某些特殊情形下的尿路上皮癌患者，在充分告知、严密随访的情况下也可考虑行保留肾脏手术，这类患者主要包括孤立肾或肾功能不全合并上尿路尿路上皮癌、双侧上尿路尿路上皮癌。手术目的是在保证手术彻底清除肿瘤的同时避免行根治性切除术而导致患者面临的透析风险。本例患者术前诊断双侧输尿管尿路上皮癌明确，在充分沟通、知情同意的前提下我们选择了保留肾脏手术。目前输尿管尿路上皮癌的保留肾脏手术除了节段性(部分)输尿管切除术，还有输尿管镜下肿瘤切除术可供选择。国外学者对输尿管尿路上皮癌的腔内治疗探索较早，现比较一致的看法是单发病灶、肿瘤较小(<1.5 cm)、低分级(Grade 1～2)可以考虑输尿管镜联合钬激光(钕激光)治疗[10-13]。本例患者，术前检查提示左输尿管肿瘤呈多灶性且左肾萎缩，因此考虑行保留右侧肾脏手术；但右侧输尿管下端肿瘤较大(2～3 cm)，瘤体堵塞输尿管腔，输尿管镜不能彻底切除病灶，这种情况下，我们最终选择后腹腔镜右肾、输尿管全长切除术+自体肾移植术，以期最大程度切除肿瘤并保留右侧功能肾脏；同时术中创造性地对离体肾脏行输尿管软镜检查，并用蒸馏水冲洗保留的集合系统以尽可能做到去瘤化。

由于输尿管尿路上皮癌的发病率较低，关于手术预后的报道并不多，但与其他尿路上皮癌类似，其预后主要与肿瘤大小、分级、分期、是否多灶性等密切相关。国外有研究表明，输尿管尿路上皮癌采用腔镜手术治疗后其复发率为11%～88%[13]，术后膀胱癌的发生率为31%～55%[14]，且肿瘤分级越高复发率越高[12]。术后灌注治疗作为常规推荐，常用药物有BCG(卡介苗)、丝裂霉素、吡柔比星、干扰素等[13]。对病理学提示有输尿管原位癌者有学者建议口服药物Bropirimine(溴匹立明)治疗，但未能进一步证实其疗效[10]。术后随访项目主要包括膀胱镜、输尿管镜、尿脱落细胞学及CTU检查等。参考Chen等[15]的经验，本例患者术后每3个月行膀胱镜检查1次，持续1年，随后每6个月检查1次；CTU检查每6个月1次，持续2年；尿脱落细胞学检查每3个月1次，持续1年，随后每6个月1次。随访期间暂未见肿瘤复发。Kang等[16]曾报道1例右肾盂癌并左输尿管尿路上皮癌患者行左侧自体肾移植术，术后随访5年余，术后第14个月出现膀胱肿癌，术后第4年再发左肾盂癌，对复发肿瘤均采取了腔镜下手术处理。因自体肾移植术在尿路上皮癌的治疗中应用较少，现暂无与腔镜手术治疗后的疗效对比资料，但理论上自体肾移植同时一般会采取宽切缘的输尿管节段切除术去除病灶，对肿瘤切除更彻底；毕竟单纯的腔镜手术治疗存在治疗不彻底，过低评估肿瘤分级、分期的风险。

总之，双侧输尿管尿路上皮癌的处理是临床工作中的一个难点，术前应根据双侧肿瘤位置、大小、病理分级、临床分期以及肾功能情况综合制定最适治疗方案。对考虑行保肾治疗，且同侧肿瘤位于输尿管远端或末端，腔镜处理不适宜者(肿瘤>1.5 cm、临床分期>T1期、病理分级>Grade 2)均可考虑行自体肾移植手术。该手术能最大程度去除输尿管病变，防止肿瘤复发、避免术后透析治疗，是一种较好的治疗方法。保肾手术后应加强监测，以利早期发现肿瘤复发并及早治疗。

[1]Holmang S, Johansson SL. Synchronous bilateral ureteral and renal pelvic carcinomas: incidence, etiology, treatment and outcome[J]. Cancer,2004,101(4):741-747.

[2]Kirkali Z, Tuzel E. Transitional cell carcinoma of the ureter and renal pelvis[J]. Crit Rev Oncol Hematol,2003,47(2):155-169.

[3]Cosyns JP, Jadoul M, Squifflet JP, et al. Urothelial lesions inchinese-herb nephropathy[J]. Am J Kidney Dis,1999,33(6):1011-1017.

[4]李卫华,杨莉,苏涛,等. 服用含马兜铃酸成分药物对尿毒症透析患者伴发尿路移行细胞癌的影响[J]. 中华医学杂志,2005,85(35):2487-2491.

[5]Malek RS, Aquilo JJ, Hattery RR. Radiolucent filling defects of the renal pelvis: classification and report of unusual cases[J]. J Urol,1975,114(4):508-513.

[6]Lantz EJ, Hattery RR. Diagnostic imaging of urothelial cancer[J]. Urol Clin North Am,1984,11(4):576-583.

[7]Messing EM. Urothelial tumors of the urinary tract[M]//Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED Jr, et al. Campbell’s urology. 8th ed. Philadelphia:W.B.Saunders，2002:2765-2773.

[8]袁铭,李汉忠. 双侧上尿路同时发生移行细胞癌6例报告[J]. 临床泌尿外科杂志,2006,21(9):659-661.

[9]王志勇,蒋泉,于满，等. 双侧输尿管移行上皮细胞癌七例报告[J]. 中华泌尿外科杂志,2007,28(8):567.

[10]Lam JS, Gupta M. Ureteroscopic management of upper tract transitional cell carcinoma[J]. Urol Clin North Am,2004,31(1):115-128.

[11]Ho KL, Chow GK. Ureteroscopic resection of upper-tract transitional-cell carcinoma[J]. J Endourol,2005,19(7):841-848.

[12]Ost MC, Vanderbrink BA, Lee BR, et al. Endourologic treatment of upper urinary tract transitional cell carcinoma[J]. Nat Clin Pract Urol,2005,2(8):376-383.

[13]Adamis S, Varkarakis J, Jarrett TW. Endoscopic treatment of urothelial tumours of the renal pelvis and ureter[J]. Arch Esp Urol,2011,64(2):89-96.

[14]Raman JD, Scherr DS. Management of patients with upper urinary tract transitional cell carcinoma[J]. Nat Clin Pract Urol,2007,4(8):432-443.

[15]Chen GL, Bagley DH. Ureteroscopic surgery for upper tract transitional cell carcinoma: complications and management[J]. J Endourol,2001,15(4):399-404,409.

[16]Kang CH, Yu TJ, Hsieh HH, et al. Synchronous bilateral primary transitional cell carcinoma of the upper urinary tracts: ten patients with more than five years of follow-up[J]. Urology,2004,63(2):380-382.

(本文编辑：徐汉玲)

430000 武汉，解放军第161医院泌尿外科(骆雨、刘锋、严春晖)；解放军第309医院器官移植中心泌尿外科(石炳毅、钱叶勇、柏宏伟、常京元)

石炳毅,E-mail:shibingyi@medmail.com.cn

10.3870/j.issn.1674-4624.2016.03.013

2015-10-21)