离心式全视网膜光凝治疗重度非增生性糖尿病视网膜病变的长期预后分析

田　蓓　张茉莉　朱晓青▲　魏文斌.首都医科大学附属北京同仁医：北京同仁眼科中心北京市眼科学与视觉科学重点实验室，北京00730曰.首都医科大学教学医：北京市大兴区人民医：眼科，北京00043

离心式全视网膜光凝治疗重度非增生性糖尿病视网膜病变的长期预后分析

田蓓1张茉莉2朱晓青1▲魏文斌1
1.首都医科大学附属北京同仁医：北京同仁眼科中心北京市眼科学与视觉科学重点实验室，北京100730曰2.首都医科大学教学医：北京市大兴区人民医：眼科，北京100043

目的比较离心式全视网膜光凝（CPRP）与分次模式完成全视网膜光凝（MSPRP）治疗重度非增生性糖尿病视网膜病变（NPDR）的长期预后情况。方法采用病例系列研究，选择2013年8月~2014年10月于首都医科大学附属北京同仁医：治疗的NPDR患者114例（114只眼），随机分为CPRP组（58例58只眼）和MSPRP组（56例56只眼），随访18个月。观察两组视力预后尧激光能量密度尧视网膜微动脉瘤消退尧硬性渗出和棉絮斑消失尧视网膜微血管异常尧黄斑中心凹视网膜厚度（CMT）等情况。结果随访观察显示，CPRP组有效控制43只眼，稳定14只眼曰MSPRP组有效控制41只眼，稳定14只眼曰两组各有1例新增的NP区和视网膜血管微动脉瘤，治疗有效率分别为98.2%及98.2%。两组患者均未出现黄斑水肿或加重，未出现新生血管及无明显无灌注区存在。两组患眼治疗前CMT组值比较，差异无统计学意义（P跃0.05），治疗后1周及治疗后18个月，两组CMT值差异有统计学意义（P<0.05）。结论离心式全视网膜光凝治疗重度非增生性糖尿病视网膜病变效果良好。

重度非增生性糖尿病视网膜病变曰全视网膜光凝曰糖尿病

[Abstract]Objective To compare the long-term efficacy of centrifugal pan-retinal photocoagulation(CPRP)and multi—ple-step style pan-retinal photocoagulation(MSPRP)for the treatment of non-proliferative diabetic retinopathy (NPDR).M ethods Case series study was adopted.114 cases(114 eyes)with NPDR treated in Beijing Tongren Hospi—tal,Capital Medical University from August 2013 to October 2014 were selected.Patients were divided into the CPRP group(58 cases,58 eyes)and the MSPRP group(56 cases,56 eyes)randomly.All patientswere followed for 18months. The indexes including visual prognosis,power density of laser,regression of retinalmicroaneurysm,disappearance of hard exudate and cotton-wool patches,intraretinalmicrovascular abnormality,central macular thickness(CMT)were observed.Results During the follow-up,in the CPRP group,the fundus disease in 43 eyes were effectively controlled and kept stable in 14 eyes.In the MSPRP group,the fundus disease in 41 eyeswere effectively controlled and kept sta—ble in 14 eyes.There was 1 case in each group with new non-perfusion area and intra-retinalmicroaneurysm,respec—tively.The effective treatment rates of both groups were 98.2%and 98.2%,respectively.In both groups of patients, none of patients had new or aggravated macular edema or remarkable non-perfusion area.There was no statistically significant difference in CMT at baseline between the two groups(P跃0.05),but after 1 week and 18 months treatment, the differences were statistically significant(P<0.05).Conclusion The efficacy of long-term prognosis of CPRP for treatmentof NPDR is good.

[Key words]Severe non-proliferative diabetic retinopa—thy;Pan-retinal photocoagulation;Diabetes

美国近30年前的两个前瞻性随机对照研究表明，糖尿病视网膜病变患者早期进行全视网膜光凝（panretinal photocoagulation，PRP）治疗是目前预防糖尿病视网膜病变视力丧失的主要方法[1-2]。传统的长脉冲单点激光，激光能量高尧热损伤大，患者疼痛明显，激光后产生诸如脉络膜脱离尧渗出性视网膜脱离尧黄斑水肿尧不可逆性视功能损害等副作用和/或并发症[3-6]，因此，需要分3~4次完成全视网膜光凝[7]。为了减少相关并发症的发生，近年来不少学者提出了低强度光凝的概念[8-9]，多点扫描模式激光就是其中一种。笔者的前期研究也已证实低强度离心式光凝是一种安全有效的全视网膜光凝方法[10-11]。本研究主要探讨一次性离心式低强度光凝完成全视网膜光凝对视功能长期预后的影响。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2013年8月~2014年10月期间初诊于首都医科大学附属北京同仁医：眼科的2型糖尿病患者，联合眼底检查尧荧光素血管造影（Fundus fluores—cein angiography，FFA）和光学相干断层成像（optical coherence tomography，OCT）确立重度非增生性糖尿病视网膜病变（non-prolifrative diabetic retinopathy，NPDR）的诊断[12]，并接受PRP的患者纳入研究对象，共114例（114只眼，每例患者选取1眼，双眼患者选取第1只术眼纳入）。年龄34~72岁，平均（54.21依9.23）岁曰病程1~21年，平均（6.32依2.34）年曰男59例59只眼，女55例55只眼。随机分为离心式全视网膜光凝（centrifugalpan-retinal photocoagulation group，CPRP）组，58例58只眼，和分次模式完成全视网膜光凝（multiple-step style pan-retinal photocoagulation，MSPRP）组，56例56只眼。

1.2方法

所有患者均由同一眼科医生行PRP。CPRP组采用离心式PRP[11]方法进行治疗。应用Volk OMRA-S全视网膜镜（视野范围：后极部，90毅），行黄斑C型光凝，联合黄斑区微动脉瘤封闭曰然后应用VolkPRP-165全视网膜镜（视野范围：全视网膜）行自赤道部及上下方远周边的离心发散式全视网膜光凝，一次完成全部视网膜光凝。MSPRP组采取传统光凝方法[10]，单点分象限光凝，分别为鼻下尧颞下尧颞上尧鼻上四个象限，每周完成1个象限，分4周完成全部全视网膜光凝。

1.2.1治疗范围除视乳头及黄斑区外的其余视网膜，包括视盘上尧下尧鼻侧缘外各1耀1.5 DD，颞侧上下各达上下血管弓及黄斑区颞侧1耀1.5 DD外，尽量到达术者所见的远周边视网膜。

1.2.2激光参数光斑大小200滋m曰曝光时间：多点模式20耀30 ms，单点模式100耀300 ms曰间隔1个光斑曰光斑程度：治疗的光凝斑达到芋级光斑[13]。

1.2.3光斑数CPRP组：应用多点光斑离心式扫描一次完成全部视网膜光凝，光斑总数不少于1500曰MSPRP组：光凝分4期完成，一次完成一个象限光凝，从颞下方象限开始，合并黄斑水肿的先行黄斑区光凝，间隔1周治疗1次，每期光斑数为300耀500个，光斑总数不少于1500[14]。

1.3最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）评价标准

CPRP组及MSPRP组均于第1次光凝前及随访结束时（18个月）采用标准对数视力表检测患者BC—VA。疗效评定标准[15]：视力提高2行或以上称为视力提高，下降2行或以上为下降，其他为稳定。治疗后视力稳定或提高者为治疗有效，以提高加稳定计算有效率。

1.4视网膜病变进展评价标准

1.4.1黄斑中心凹视网膜厚度（cen t ra l macu l ar t hi ckness，CMT）两组患者分别于治疗前和激光治疗后1周尧1个月尧3个月尧6个月尧12个月尧18个月行OCT检查CMT，评估黄斑结构的改变。

1.4.2视网膜病变进展评价18个月时在间接检眼镜下及FFA显示与激光治疗前相比，视网膜水肿尧出血尧渗出部分吸收或完全吸收为有效曰视网膜出血增加尧出现新生血管尧光凝区以外出现新的NP区为病变加重曰无上述改变为病变稳定。以有效加稳定计算有效率[16]。

1.5统计学方法

采用IBM SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数依标准差（x依s）表示，视网膜光凝后不同时间点CMT改变的情况的数据资料差异比较均采用双因素重复测量方差分析。由于CMT的数据资料经Mauchly球形性检验为P<0.05，不满足球形性假设，故需采用着校正系数校正自由度。若CMT改变的情况组间整体比较有差异，继而对组间各时间点的比较采用独立两样本t检验。CPRP组与MSPRP组间患眼视力及FFA改善率的差异比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1激光相关参数分析

2.1.1激光能量视网膜上形成芋级光斑时CPRP组患者的激光治疗平均能量为（237.50依64.39）mW，能量波动范围为150~800mW曰MSPRP组患者的激光治疗平均能量为（339.21依122.47）mW，能量波动范围为180~500 mW曰两组比较，差异有高度统计学意义（t= 3.50，P=0.00）。

2.1.2能量密度两组患者激光在视网膜上的平均能量分布，即能量密度（Energy，E），相应公式为：E=P伊t/A，其中，P为功率（Power），t为曝光时间（time），A为激光覆盖面积（A=仔r2，r为光斑半径）[14]。两组能量密度均符合正态分布和方差齐性，CPRP组能量密度为（0.41依0.12）（mW伊ms/滋m2），MSPRP组能量密度为（2.35依0.61）（mW伊ms/滋m2），两组能量密度比较，差异有高度统计学意义（t=1.34，P=0.00）。

2.1.3光斑数量两组患者全视网膜光凝总光斑数量均符合正态分布和方差齐性。CPRP组平均光斑数为（1962.13依530.13）点，MSPRP组平均光斑数为（2102.42依299.49）点，两组比较，差异无统计学意义（t=2.81，P> 0.05）。

2.2最佳矫正视力情况

CPRP组视力较治疗前比较，提高40只眼，稳定10只眼，下降8只眼。MSPRP组视力较治疗前比较，提高35只眼，稳定12只眼，下降9只眼。两组治疗有效率CPRP组为86.2%，MSPRP组为83.9%，差异无统计学意义（字2=0.41，P=0.702>0.05）。见图1。

图1　两组患者最佳矫正视力比较

2.3视网膜病变评价指标

2.3.1黄斑中心凹厚度双因素重复测量方差分析结果显示，CMT改变情况组间差异有统计学意义（F= 7.82，P<0.05）。治疗前CPRP组CMT值为（216.68依23.45）滋m，MSPRP组CMT值为（213.89依23.45）滋m，两组CMT值差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后1周，CPRP组CMT值为（198.16依11.02）滋m，MSPRP组为（208.38依34.81）滋m，组间比较差异有统计学意义（t= 2.10，P<0.05）。说明无论是CPRP还是MSPRP均可有效减轻黄斑水肿，但CPRP组CMT值更低，可以更有效控制黄斑水肿。第18个月时，MSPRP组复发视网膜黄斑水肿率较高，CMT值为（210.36依3.56）滋m，而CPRP组CMT值在第18个月时仍然比较稳定，为（197.5依8.13）滋m，两组差异有统计学意义（t=10.90，P<0.05）。说明CPRP较MSPRP组可以远期更好地控制黄斑水肿。见图2。

图2　CPRP组与MSPRP组不同随诊时间点CMT值变化

2.3.2视网膜病变进展控制情况比较治疗后18个月随访FFA，CPRP组有效控制43只眼，稳定14只眼曰MSPRP有效控制41只眼，稳定14只眼曰两组各有1例新增的NP区和视网膜血管微动脉瘤，治疗有效率分别为98.2%及98.2%。随访期间无明显黄斑区血管渗漏尧视网膜内出血和视网膜下出血尧脉络膜脱离及渗出性视网膜脱离严重并发症的发生。见图3。

图3　CPRP组与MSPRP组控制视网膜病变进展情况

3　讨论

完善的糖尿病PRP应达到如下效果：新生血管和无灌注区得到有效控制，黄斑水肿得到良好控制，光斑均匀，疏密得当，激光色素瘢痕轻淡适中，无明显视野损害[15]。传统激光器所发射的激光均为单点激光，脉冲能量大，靶组织吸收后，产生短时高温效应，热量通过纵向和横向方式向周边组织传导，造成脉络膜和视网膜的凝固性坏死，在视网膜上产生的激光凝固斑随着时间的延长形成的损伤也随之扩大[16]，常导致黄斑水肿尧脉络膜新生血管尧黄斑下纤维增生以及视力下降和视野缩小等严重副作用。为了减少并发症的产生，需要分3耀4次完成PRP。许多患者在等待再次激光治疗期间出现了疾病的快速进展，甚至玻璃体出血无法完成激光治疗。CPRP采用多点扫描离心性光斑分布完成全视网膜光凝，多点激光模式可以发射出预先设定好点数尧形状的激光短脉冲序列，可快速完成PRP[14，17-18]。同时减少激光过程中的疼痛反应以及更好地控制激光热效应的传导范围，使相应的激光光斑的能量密度较传统激光光凝明显降低，最大限度地减少了对视网膜神经纤维层的损伤[18-19]。扫描方式选择离心式光凝方法[15]，先行处理最影响视力的黄斑部位，可以有效减少激光后黄斑水肿的发生。研究表明，多点激光模式行黄斑区激光治疗黄斑水肿获得63%~89%的成功率，光凝后无明显黄斑区血管渗漏尧视网膜内出血和视网膜下出血，亦无脉络膜脱离及渗出性视网膜脱离严重并发症的发生[20-21]。在本研究中CPRP一次完成视网膜光凝同样无类似严重并发症发生。

本研究激光基本参数的结果显示，达到有效治疗光斑时，CPRP组的总激光能量较MSPRP组高，CPRP组的能量密度较MSPRP组低，提示CPRP治疗DR时，视网膜的平均能量较低，符合低强度光凝的概念[14]。CPRP组的激光光斑数为（1962.13依530.13）点，而MSPRP组为（2102.42依299.49）点，虽然差异无统计学意义，但也可以看出多点模式激光光斑排列均匀，减少了无效光斑，不会出现传统激光5~7 d激光斑痕迹消失不宜定位的现象[15]，从而相对减少光斑的总数量，增加了有效光斑的面积。

本研究视力预后和视网膜病变控制情况的研究结果显示：CPRP组和MSPRP组随访期视力尧视网膜病变进展两组间均无明显差异。说明一次完成全视网膜光凝并不会对患眼视网膜光感受器细胞及内核层造成过度损伤。两组的平均CMT在激光前后也未见明显变化，说明两种方法均可以控制黄斑水肿。以上结论与Muqit等[20]的观察结果一致。特别值得注意的是第18个月时，MSPRP组复发视网膜黄斑水肿率较高，平均（210.36依3.56）滋m，而CPRP组CMT值在第18个月时仍然比较稳定，为（197.5依8.13）滋m，两组差异有统计学意义（t=10.90，P<0.05）。说明CPRP较MSPRP组可以远期更好的控制黄斑水肿。

本研究的缺陷在于没有纳入微视野这一评价黄斑功能的定量指标，视觉的形成包括中心视力及视野等复杂的评价治疗，本研究中CPRP组患者满意度及视觉舒适度主诉均较MSPRP组患者有更好的临床体验，却缺乏客观的量表评估，微视野可以很好的弥补这一部分的缺陷曰且本研究样本量较小，只针对NPDR患者，对于增殖期糖尿病视网膜病变以及其他缺血性视网膜疾病的患者治疗方面，多点扫描模式的预后是否优于单点扫描模式，还有待更大范围及更长时间的双盲尧随机尧多中心临床试验加以验证。

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Evaluation of long-term prognosis of centrifugalpan-retinal photocoagu—lation in the treatment of severe non-proliferative diabetic retinopathy

TIAN Bei1ZHANGMoli2ZHU Xiaoqing1银WEIWenbin1

1.Beijing Tongren Eye Center,Beijing Tongren Hospital,Capital Medical University Beijing Municipal Key Laboratory of Ophthalmology and Visual Science,Beijing 100730,China;2.Department of Ophthalmology,People's Hospital of Beijing Daxing District,Capital Medical University,Beijing 100043,China

R774.1

A

1673-7210（2016）08（c）-0128-05

2016-05-24本文编辑：程铭）

北京市医：管理局野登峰冶人才培养计划项目（DFL20150201）。