伤椎置钉短节段固定治疗A型胸腰椎骨折的疗效评价

白建忠，徐　炜，施惠峰，于荣华，梁朝革



·短篇论著·

伤椎置钉短节段固定治疗A型胸腰椎骨折的疗效评价

白建忠，徐炜，施惠峰，于荣华，梁朝革

目的探讨经伤椎短节段固定治疗A型胸腰椎骨折疗效。方法回顾性分析2009年6月～2014年6月收治的A型(新AO分型)胸腰椎骨折患者共58例，所有患者手术方法均为麻醉下牵引推压复位后经伤椎短节段椎弓根螺钉固定。统计手术时间、术中出血量及术后引流量，评估患者术前与术后1周、术后3个月、1年随访时胸腰椎疼痛的视觉模拟评分(VAS)、椎体高度变化、椎间角矫正情况，利用SPSS14．0进行统计分析。结果58例患者均获得>1年的随访，平均18.2个月，手术时间平均92.3min,术中出血量平均251mL，术后引流量平均189mL，与术前比较，术后伤椎前缘高度明显增加，椎间角明显减小，VAS评分明显改善(P均<0.05)；术后1周、术后3个月、术后1年椎体前缘高度比较无统计学差异(P>0.05)。结论经伤椎短节段置钉治疗A型胸腰椎骨折能有效重建椎体高度，且远期疗效确切，值得临床推广应用。

胸腰椎骨折； 伤椎； 短节段固定

目前，对于胸腰椎骨折治疗究竟采用长节段还是短节段尚存争议。长节段固定虽然可以获得良好的脊柱稳定性，术后骨折复位角度不容易丢失，但手术花费大、时间长、融合节段多导致脊柱活动度大量丢失，单节段4钉伤椎固定虽然手术创伤小，但往往需要合并伤椎植骨，导致伤椎椎弓根被扩大，椎弓根螺钉把持力不足，术后也容易复位丢失。笔者根据新型AO胸腰椎骨折分型系统选取2009年6月～2014年6月的单节段A型胸腰椎骨折患者共58例，所有患者无或仅有轻微的神经症状。采用麻醉下牵引推压复位，经伤椎短节段固定治疗，治疗效果较好，现报道如下。

临床资料

1一般资料

本组58例，男性35例，女性23例；年龄23～58岁。受伤至入院时间平均10.1h。骨折位于T116例、T1227例，L125例。均无或轻微脊髓损伤症状。所有患者术前均常规摄胸腰椎X线片及CT检查、MRI检查，明确椎体、终板、椎弓根、韧带损伤及椎管内骨块压迫情况，根据新型AO胸腰段骨折分型系统，将病例分为A1型32例，A2型2例，A3型23例，A4型1例。

2手术方法

本组患者在入院后2～3d手术。患者全麻后取俯卧位，前胸及双侧髂前上棘放置体位垫使腹部悬空，C型臂机精确透视定位伤椎后调整手术床，使伤椎对应部位悬空。应用牵引及推压方法复位伤椎后再次透视观察复位效果。以伤椎为中心切开皮肤，沿骨膜下剥离暴露伤椎邻近上下两个节段，最后暴露伤椎，按常规进钉点、进钉角度及螺钉长度于伤椎上下两个椎体置入单向椎弓根螺钉。伤椎置短钉时，进钉点选择横突中点与上关节突连线偏上位置，向内倾斜15°～25°，螺钉长度超过椎体后壁即可，平均长度为30mm左右，伤椎使用万向钉，置钉钉尾高度与上下椎体螺钉钉尾高度尽量一致。根据伤椎处的生理弧度预弯连接棒，首先预紧一侧椎弓根螺钉固定棒，置入伤椎固定棒时提拉另一侧椎弓根螺钉，使脊柱前方撑开复位，也可以先锁死一侧椎弓根螺钉，以撑开伤椎椎弓根螺钉，再提拉另一侧椎弓根螺钉以复位。如有神经症状则切开椎板减压并探查神经根压迫情况。再次透视伤椎复位满意，伤口放置引流。

3术后处理

术后卧床并预防感染。24h引流<50mL后拔除引流管，2周拆线。术后练习直腿抬高，床上进行序贯性腰背肌锻炼，1周摄片，3个月内硬腰围支具保护下下床活动。

4术后观察

观察手术时间、术中出血量、术后引流量，评价胸腰椎的视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)评分，影像学比较手术前后受伤椎体前缘高度变化、椎间角矫正情况，随访均1年以上。

5统计学处理

结　果

58例术后脊柱伤部疼痛立即缓解，平均手术时间为92.3min,术中出血量平均251mL，术后引流量平均189mL，2周后疼痛逐渐消失。1年内钉棒内固定无松动、断裂;3个月后X线片、CT示伤椎愈合良好。术后患者生活自理，恢复工作。

VAS评分两两比较术后1周、3个月、1年之间差异无统计学意义(P>0.05);与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)。术后椎间角、伤椎前缘高度较术前改善明显(P<0.05)，而术后1周、3个月及术后1年之间相比无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1　术前、术后1周、3个月、1年及末次随访时VAS评分、伤椎前缘高度、伤椎椎间角比较±s)

与术前比较：▲P<0.05；与术后1周比较：△P>0.05

讨　论

半个多世纪以来，不论是基于骨折机制的分型还是基于脊柱三柱理论概念的分型系统都不能简明完全地区分胸腰段骨折的类型。最近，AO改进并对之前的AOspine分型进行了简化，提出一种改良AOspine胸腰椎损伤分型系统，已有学者证实这种分型简便、准确，且具有较好的可重复性，对于预测相关并发症，指导临床的治疗决策有很好的帮助[1]。据笔者查阅文献发现，目前国内还少有文献基于此分型系统分析胸腰段骨折的临床疗效。

随着脊柱内固定系统的不断发展，单纯后路固定就可以治愈绝大多数的腰椎骨折。目前主要采取后路长节段固定、经伤椎短节段固定或单节段固定等手术方式进行治疗。长节段固定是指至少固定伤椎上下各两个或以上的椎体，术后脊柱稳定性良好，长期随访无明显的矫正角度丢失。但是脊柱多节段固定后运动功能的丧失以及相邻节段的退变是外科医师不可回避的问题[2]。单节段固定属于双平面固定，有手术耗时少、创伤小等优点，但往往需要同时行伤椎植骨或椎体成形术，植骨量的多少明显影响术后效果。同时，其手术适应证也非常窄，术后远期效果也存在较大争议[3]。相较之前的AO分型，改良分型的A型胸腰椎骨折中，伤椎的中柱及后方韧带复合体等结构都未破坏，即椎弓根皮质骨是完整的，这是伤椎置钉最重要的条件。本组采用的短节段联合双侧伤椎椎弓根螺钉内固定可以获得比单纯短节段椎弓根螺钉内固定更好的生物力学稳定性，是因为A型骨折提供了完整的后方结构，伤椎置钉后螺钉提拉矫形力可通过后方结构更好地分散内固定应力，使伤椎不再浮动，减少内固定断裂的可能性[4]，同时伤椎短钉还能作为向前推动伤椎的支点，配合15°～25°的内倾角度，使脱位的椎体骨折块更容易向前复位，起到一定程度神经减压的作用，减少蛋壳椎的发生率。对于只有单纯压缩的A1型骨折，采用短节段固定术后伤椎椎体前缘高度在长期随访过程中基本维持不变，术后效果最好。A3型骨折是指椎体骨折仅影响单一终板，可伴随椎体后壁及椎管的损伤。在本组患者资料中，A3型骨折患者椎管占位面积均在50%以下，并且无严重的脊髓压迫症状，Frankel分级均小于C级。 A4型骨折往往是由高能损伤所致，单纯的A4型骨折是指椎体爆裂性骨折影响了双侧终板，可伴有椎体后壁及椎管损伤，但并没有椎体中后柱的损伤。然而由于高能损伤后只有很少病例只伤及椎体前柱，绝大多数病例因合并B型骨折而被排除在本组研究范围之外。本组在对A4型骨折进行短节段内固定时都先仔细评估伤椎椎弓根的完整性及椎管压迫程度。该例骨折合并椎管内占位及轻微的神经症状，占位面积50%以下，Frankel分级小于C级，术后CT显示椎管占位及神经症状得到明显改善，远期椎体前缘高度也能获得部分维持。所有病例中无一例手术过程中同时行伤椎植骨或椎体成形术。笔者的经验是，术前行腰椎MRI检查判断伤椎椎体相连的前后韧带完整性非常重要，可避免伤椎高度无法恢复或过撑。在所有A型骨折中，A2型骨折的伤情比较特殊，是指同时存在纵向劈裂的椎体骨折。在A2型骨折的伤椎置钉时更应尽量选择短钉而螺钉尾部可适当内倾，以增加骨折的愈合面积。

[1] Reinhold M,Audigé L,Schnake KJ,et al.AO spine injury classification system: a revision proposal for the thoracic and lumbar spine[J].Eur Spine J,2013,22(10):2184-2201.

[2] Tabak AY,Günay MC,Altay M,et al.Effects of short- and long-segment posterior instrumentation on spinal canal remodeling in thoracolumbar vertebra burst fractures[J].Ulus Travma Cerrahi Derg,2011,17(2):141-148.

[3] 唐飞,张荣,彭兴平,等.伤椎置钉单节段固定与短节段固定治疗胸腰段脊柱骨折分析[J].创伤外科杂志,2015,17(4):358-368.

[4] Mahar A,Kim C,Wedemeyer M,et al.Short segment fixation of lumbar burst fractures using pedicle fixation at the level of the fracture[J].Spine(Phila Pa 1976),2007,32(14):1503-1507.

(本文编辑： 黄小英)

Clinical efficacy of short segment pedicle screws fixation via the injured thoracolumbar vertebrae for treating type A thoracolumbar fracture

BAIJian-zhong，XUWei,SHIHui-feng,YURong-hua,LIANGChao-ge

(Department of Orthopedics,Tongren Hospital,Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai200336,China)

ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of short-segment pedicle screws fixation via the injured thoracolumbar vertebrae in treating type A thoracolumbar fracture. MethodsTotally 58 cases of type A thoracolumabr vertebral fractures treated by short-segment fixation were retrospectively analyzed from Jun.2009 to Jun. 2014. Pressing and traction were used to reduce the kyphosis of the injured vertebrae before the pedicle screws were inserted. The operation time,blood loss volume and postoperative bleeding were recorded. VAS score,compression vertebral height and kyphosis angle of the fractured vertebrae were recorded and compared at time points of before operation,1 week,3 months and 1 year after fixation. SPSS 14.0 was used for statistical analysis. ResultsAll the 58 patients achieved more than 1-year follow-up. The operation time,volume of blood loss and postoperative bleeding were 92.3min,251mL,189mL,respectively. VAS score,compression vertebral height and the kyphosis angle of the fractured vertebrae were significantly improved after operation(P<0.05). There was no remarkable difference in compression vertebral height among time points of 1 week,3 months and 1-year follow-up(P>0.05). ConclusionFor treating type A thoracolumbar fractures,short-segment fixation via the injured vertebrae can effectively improve the vertebral height,and have a satisfactory long-term effect,which is worthy of clinical application.

thoracolumbar fracture; injured vertebrae; short-segment fixation

1009-4237(2016)06-0366-03

200336 上海，上海交通大学医学院附属同仁医院骨科

R 687.3

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.06.013

2015-10-10；

2016-01-15)