ProSeal喉罩与传统气管插管对机体应激反应的影响

段明达，刘　毅，孙　立，傅　强，米卫东



·论著·

ProSeal喉罩与传统气管插管对机体应激反应的影响

段明达，刘毅，孙立，傅强，米卫东

目的比较置入ProSeal喉罩和经喉镜气管插管对机体应激反应的影响。方法选择全身麻醉下择期行开腹手术的男性患者60例，随机分为喉罩组(PLMA组)和喉镜气管插管组(TT组)，每组30例。分别测定麻醉诱导前(T1)、插管(喉罩)前(T2)、插管(喉罩)即刻(T3)、插管(喉罩)充盈气囊后5min(T4)、拔管(喉罩)即刻(T5)各时间点血液中皮质醇、白介素-6(IL-6)浓度。比较不同时间、不同方法下其浓度的差别。结果组内比较：PLMA组皮质醇T2～5各时间点与T1基础值相比无明显差异(P>0.05),但PLMA组IL-6在T2时较T1基础值显著降低(P<0.05)；TT组皮质醇在T4～5时较T1基础值显著升高(P<0.01)；而TT组IL-6在T2时较T1基础值显著降低(P<0.05)，在T3～5时明显升高(P<0.01)。组间比较：TT组皮质醇在T4～5时较PLMA组显著升高(P<0.05)，IL-6在T3～5时较PLMA组显著升高(P<0.01)。结论置入ProSeal喉罩不引起机体明显应激反应，并且较传统喉镜气管插管操作对机体应激反应影响小。

喉罩； 气管插管； 应激反应

喉罩(laryngeal mask，LMA) 是一种介于面罩和气管内插管之间的声门上通气工具，具有损伤小、对循环影响轻、操作简便、易学习掌握等优点,美军已将喉罩作为首选的野战环境下紧急气道工具。ProSeal喉罩(ProSealTMlaryngeal mask，PLMA) 是一种新型喉罩，其独特的双气囊结构及吸流管结构，使喉罩密闭性提高，可耐受较普通型喉罩平均高10cmH2O的气道压。在通气效果提高的同时，降低了返流、误吸等并发症的发生率[1]。为了更好地评估喉罩作为战地前沿首选气道管理工具的可行性，有必要针对其对机体应激反应的影响进行深入研究，以全面掌握其特性，为下一步的推广使用打下基础。在与麻醉相关应激反应的研究中，血皮质醇、白介素-6(IL-6)浓度是反映应激水平的敏感指标，故本研究拟在择期行腹部手术男性患者中，于全麻诱导后分别采用ProSeal 喉罩置入和喉镜气管插管建立人工气道，观察其在麻醉与手术全程不同时间点血皮质醇、IL-6水平的变化，比较两种人工气道建立方式对机体应激反应的影响。

临床资料

1一般资料

本研究经解放军总医院伦理委员会批准，所有患者在试验前均签署知情同意书。选择择期全麻下行开腹胃肠道手术的男性患者60例，美国麻醉医师协会病人分级(ASA)Ⅰ～Ⅱ级。术前检查均未发现明显的心、脑、肺及肝肾功能异常。随机分为ProSeal喉罩组(PLMA组)和喉镜气管插管组(TT组)，每组30例。

2麻醉方法

所有患者入室前肌注阿托品0.5mg。入室后常规面罩吸氧，监测无创动脉血压、心电图及脉搏血氧饱和度。以18G套管针在肘正中静脉建立外周静脉通路，随后开始麻醉诱导，方案为咪唑安定0.04mg/kg、芬太尼3μg/kg、丙泊酚1.5mg/kg、罗库溴铵0.9mg/kg。面罩吸氧去氮2min后置入ProSeal喉罩或经喉镜行气管插管。气道建立后连接呼吸机，调整呼吸参数使呼气末二氧化碳浓度维持在30～40mmHg之间。麻醉维持方案为静脉泵注异丙酚2～4mg/(kg·h)、瑞芬太尼1～1.5μg/(kg·min)，同时吸入1%～1.5%七氟醚。术中根据患者生命体征及手术进程调节麻醉深度并维持循环基本稳定。手术结束前10min停止吸入及静脉麻醉药。待患者意识清醒，循环平稳，肌力、自主呼吸及气道保护性反射恢复后(Steward苏醒评分>4分)拔除喉罩或气管导管，送返病房。

3观察指标及方法

应激反应化学指标：在麻醉诱导前(T1)、诱导后插管(喉罩)前(T2)、插管(喉罩)即刻(T3)、插管(喉罩)并充盈气囊后5min(T4)、拔管(喉罩)即刻(T5)各时间点通过肘正中静脉套管针抽取静脉血，应用放射免疫法测定血清皮质醇、IL-6浓度(药盒由北京东亚免疫技术研究所提供)。

4统计学处理

结　果

两组间年龄、体质指数(body mass index，BMI)及手术时间无显著差异(表1)。

总体比较：皮质醇水平两组比较差异无统计学意义，且分组与时间点无交互影响。IL-6水平两组比较差异有统计学意义(P<0.01)，且分组与时间点存在交互影响(P<0.01)。

组内比较：皮质醇水平在PLMA组T2～5时与T1基础值相比差异无统计学意义，而在TT组T4～5时明显升高(P<0.01)；IL-6水平两组患者在T2时均较T1时明显下降(P<0.05)，在PLMA组其余时间点差异与T1时相比差异无统计学意义，在TT组T3～5时有明显升高(P<0.01)。

组间比较：两组患者T1时各指标水平差异无统计学意义；皮质醇水平TT组在T4～5时高于PLMA组(P<0.05)，而IL-6水平在T3～5时高于PLMA组(P<0.01)，见表2。

表1　两组患者一般情况比较

表2　两组患者皮质醇和IL-6变化

组内与T1比较：*P<0.05,**P<0.01；组间比较：#P<0.05,##P<0.01；两组总体比较：&P<0.05,&&P<0.01

讨　论

在战创伤现场急救环节中，气道管理为非常重要的一环。在野战条件下，伤员由于受环境、心理及伤情等多种因素影响，多处于严重的应激状态，并由此引起一系列级联反应，导致非常严重的后果。在缺乏足够药物及设备的支持下，如何在避免加重伤员应激反应的同时，安全、快速、有效地建立人工气道，以便迅速缓解缺氧状态，稳定病情并为及时后送争取时间，应是一线救治人员着重考虑的问题，也是我军战创伤救治研究的重要课题。

在与战创伤应激相关的一系列内分泌及代谢反应中，普遍认为其主要通过两个途径对机体产生影响，即传入神经刺激和体液因子释放，故控制这两条途径的发生、发展将有助于抑制应激反应，从而改善预后。皮质醇是一种糖皮质激素，对糖类代谢具有很强的调节作用。在应激状态下，皮质醇分泌增多，其变化可以作为反应疼痛刺激的一项客观指标。IL-6是介导应激病理生理变化最重要的炎性细胞因子，可参与调节急性期反应，诱导成人肝细胞合成急性期蛋白，也是反映组织损伤的重要标志，其峰值浓度及持续时间与手术时间的长短、创伤的严重程度相关，是反映应激反应的最佳指标[2]，故监测皮质醇、IL-6的血浓度变化以衡量应激反应程度，比应用体循环中去甲肾上腺素、肾上腺素浓度的变化更为敏感、可靠。本研究发现在麻醉诱导后插管(喉罩)前(T2)，两组患者IL-6水平均发生显著降低，且TT组在插管(T3)时IL-6即发生显著升高，而在这两个节点皮质醇均未发生显著改变。重复测量方差分析亦显示皮质醇水平两组总体差别无统计学意义，而IL-6水平两组比较差异有统计学意义，且与时间存在交互作用。证明IL-6较皮质醇能更快、更敏感地反映机体的应激水平，这与之前的研究结论保持一致[3-4]。

本研究中两组患者均在机械通气全身麻醉下接受手术，手术方式及手术时间没有差异，整个手术过程中均能通过足够的麻醉深度调节来抑制开腹手术的创伤刺激。这使得比较不同时间点及不同组别的皮质醇及IL-6水平，更能体现不同的气道建立方式对应激水平的影响。通过组内比较，笔者发现TT组在插管并充盈气囊后5min(T4)、以及拔管时(T5)血液中皮质醇、IL-6水平较麻醉诱导前(T1)均发生非常显著的升高(P<0.01)，而PLMA组并没有发生明显的变化。同时，组间比较发现在T4与T5两个时间点，TT组的皮质醇水平显著高于PLMA组(P<0.05)，且IL-6水平的差异更加明显(P<0.01)。说明通过传统的喉镜插管不管是建立还是解除人工气道，均伴随着较为明显的应激反应增强，而喉罩的置入和拔除并没有显著改变机体的应激水平。有很多研究均发现，对全身麻醉状态下的患者, 喉罩较喉镜气管插管相比，诱发支气管痉挛等严重气道并发症的风险更小[5-6]，应激反应更轻微[7]。这对术中正常肺功能的维持，减少呼吸做功及术中耗氧量，降低术后肺不张及肺部感染的风险都是有益的。在战创伤的一线救治中，更小的刺激使伤员对人工气道的耐受性更好，有利于进一步的处理及转运，为更加全面的救治争取了时间。

通过本研究发现，与传统的气管插管相比，应用ProSeal喉罩对咽喉部的刺激更小，患者的整体应激水平更低，结合其相较于普通喉罩的优势，是一种值得推广的人工气道建立方法。

[1] Brain AI，Verghese C，Strube PJ.The LMA ‘ProSeal’-a laryngeal mask with an oesophageal vent[J].Br J Anaesth，2000，84(5)：650-654.

[2] Girotti M，Donegan JJ，Morilak DA.Influence of hypothalamic IL-6/gp130 receptor signaling on the HPA axis response[J].Psychoneuroendocrinology，2013，38(7)：1158-1169.

[3] Hein C，Plummer J，Owen H.Evaluation of the SLIPA (streamlined liner of the pharynx airway),a single use supraglottic airway device,in 60 anaesthetized patients undergoing minor surgical procedures[J].Anaesth Intensive Care，2005，33(6)：756-761.

[4] 王建光，何亮亮，刘海健，等．Supreme喉罩用于高血压病老年患者气道管理的效果[J].中华麻醉学杂志，2012，32(9)：1043-1046.

[5] Tanaka A，Isono S，Ishikawa T，et al.Laryngeal resistance before and after minor surgery:endotracheal tube versus Laryngeal Mask Airway[J].Anesthesiology，2003，99(2)：252-258.

[6] 张海山，王大龙，左振芳，等．Supreme喉罩与气管插管对老年高血压患者人工膝关节置换术应激反应的影响[J].临床麻醉学杂志，2014，30(6)：577-580.

[7] 刘彦．ProSeal喉罩联合麻醉对老年妇女腹腔镜手术应激反应的影响[J].国际妇产科学杂志，2014，41(2)：180-183.

(本文编辑： 郭卫)

Comparison of the effect of ProSeal laryngeal mask insertion and tracheal intubation on stress response

DUANMing-da1,LIUYi2,SUNLi2,FUQiang2,MIWei-dong2

(1.Department of Anesthesiology,Hainan Branch of General Hospital of PLA,Sanya572013,China； 2.Department of Anesthesiology,General Hospital of PLA,Beijing100853,China)

ObjectiveTo compare the effects of insertions of ProSeal laryngeal mask and laryngoscopic tracheal intubation on stress reaction. MethodsSixty cases scheduled for elective abdominal operation under general anesthesia were randomly divided into the ProSeal laryngeal mask group (Group PLMA) and the laryngoscopic endotracheal intubation group (Group TT),with 30 cases in each group. The blood concentration of cortisol and IL-6 were recorded at such time points as before anesthesia induction(T1), before intubation (LMA)(T2),immediate intubation (LMA)(T3),5 mins after intubation and capsule inflated (LMA)(T4) and immediate extubation (LMA)(T5). Concentration at different time points and under different ventilation methods were compared using ANOVA for repeated measurement and t test. ResultsThe levels of cortisol at T2-5had no significant difference with that at T1in Group PLMA but increased significantly at T4-5in Group TT. The level of IL-6 decreased significantly at T2in both groups(P<0.05). No significant increase was observed in other time points in Group PLMA. However,in Group TT,the IL-6 levels at T4-5increased significant compared to baseline values at T1(P<0.01). There was no significant statistical difference in the levels of cortisol and IL-6 in the two groups at T1. The cortisol level at T4-5in Group TT was significantly increased compared with Group PLMA(P<0.05).The IL-6 level at T3～5in Group TT was significantly increased compared with Group PLMA(P<0.01). ConclusionThe ProSeal LMA placement procedures do not result in obvious stress response. It has less stress reaction on human body than conventional endotracheal intubation.

laryngeal mask; tracheal intubation; stress reaction

1009-4237(2016)06-0331-03

海南省社会发展基金资助(SF201429)

572013 海南 三亚，解放军总医院海南分院麻醉手术中心(段明达)； 100853 北京，解放军总医院麻醉手术中心(刘毅，孙立，傅强，米卫东)

傅强，E-mail: Dr_fuqiang@hotmail.com

米卫东，E-mail:wwdd1962@aliyun.com

R 614.2; R 826.2

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.06.004

2015-06-08；

2015-09-07)