糖尿病患者与非糖尿病患者全髋关节术后感染情况的短期随访研究

周　隆



·论著·

糖尿病患者与非糖尿病患者全髋关节术后感染情况的短期随访研究

周隆

目的比较糖尿病患者和非糖尿病患者行全髋关节术后的短期感染情况。方法回顾性分析2011年8月～2014年8月接受全髋关节手术治疗的372例(411髋)患者，其中非糖尿病组患者331例(364髋)，糖尿病组患者41例(47髋)，分别观察两组患者术后泌尿系感染、肺部感染、切口感染发生率，以及因深部感染行翻修手术的比率。结果术后随访时间为4～36个月，平均18个月，共有361例(399髋)完成随访。糖尿病组的泌尿系感染发生率为11.36%、肺部感染发生率为9.09%、切口感染发生率为11.36%，分别高于非糖尿病组的2.82%、1.97%、2.25%，且各组差异均存在统计学意义(P<0.05)；而在因深部感染行二次手术的发生率方面，糖尿病组是2.27%,非糖尿病组是0.56%，两者没有统计学差异(P>0.05)。结论糖尿病患者在全髋关节术后，更容易发生肺部感染、泌尿系感染和切口感染，所以临床医生仍应特别注意糖尿病患者全髋关节术后感染的预防。

髋关节置换； 糖尿病; 感染

人工关节置换是治疗髋关节骨性关节炎、股骨头坏死、陈旧性股骨颈骨折等疾病的有效方法，尤其适合中老年人髋部疾病的治疗。与此同时，在中老年人群中，糖尿病也逐渐成为一项重要的世界性健康问题。2007年的调查显示，在美国约有8%的人患有糖尿病，预计至2050年，患有糖尿病的人数将是目前的3倍[1]，可以预见，未来需要行关节置换的患者中会有越来越多的人合并有糖尿病。关节置换术后各种类型的感染，如肺部感染、泌尿系感染、切口感染等是该手术的常见并发症，严重者会导致深部感染，甚至必需行翻修手术。理论上糖尿病可以降低免疫力，诱发感染[2]，但是临床上是否会增加全髋关节置换的术后感染，目前仍有争议[3-7]，而国内尚缺乏对糖尿病患者行全髋关节置换术后各种感染情况的随访研究。本研究对2011年8月～2014年8月行人工全髋关节置换的糖尿病患者和非糖尿病患者进行了随访，比较了两者泌尿系感染、肺部感染、切口感染以及因深部感染行翻修手术的发生率，现报道如下。

临床资料

1一般资料

本组372例(411髋)，其中非糖尿病组患者331例(364髋)，男性152例(166髋)，女性179例(198髋)；糖尿病组患者41例(47髋)，男性19例(22髋)，女性22例(25髋)，两组的平均年龄分别为(64.9±8.2)岁和(64.1±7.1)岁。诊断主要分为3大类：髋臼发育不良等先天发育性疾病；骨折、脱位等创伤性疾病；其他原因导致的股骨头坏死。两组患者在性别、年龄、诊断等一般资料上无显著差异,无统计学意义,见表1。病例纳入标准：(1)初次行全髋关节置换患者；(2)糖尿病组需确诊为糖尿病，而不是糖耐量异常或临时血糖增高；(3)排除股骨头置换、术前任何部位任何形式存在感染、术前或随访期使用激素等免疫抑制剂、既往行器官移植手术、并发恶性肿瘤、严重肝病、血液病等影响免疫系统功能的患者。

表1　两组患者基本资料比较

2手术和围手术期处理

2.1术前准备术前详细询问病史，查体，排除相关感染风险。常规化验检查，完成心电图、双下肢静脉彩超、骨盆正位DR、股骨中上段DR和骨盆三维CT等影像学检查，术前半小时静脉输入抗生素、备血、完成导尿。

2.2手术方式本研究纳入患者的手术，全部由2名具有丰富髋关节手术经验的高年资医师分别完成。全麻或硬膜外麻醉， 采用标准的后外侧入路，术中严格注意无菌操作，尽量缩短手术时间以减少感染发生风险。

2.3术后处理术后切口内负压引流24～48h，应用抗生素至白细胞和体温恢复正常(一般3～5d)，术后患肢穿防旋鞋。术后第1天开始于床上行髋关节活动度练习及踝关节屈伸练习，术后5～7d扶拐或助行器下地活动，并行进一步的康复训练。

2.4血糖监控患者入院后常规检查若发现空腹血糖>7.0mmol/L,则行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)，明确其血糖异常的类型。糖尿病组患者进一步分为1型及2型糖尿病，并于术前1～7d完成糖化血红蛋白(HbA1c)检查，围手术期常规检测空腹血糖及三餐后2h指尖血糖 ，开始手术及手术后3个月内空腹血糖要控制在10mmol/L以内,餐后血糖要控制在12mmol/L以内,尿糖一个“+”号以下。

3随访方案及指标

从术后第1天作为随访的起始时间，随访资料通过门诊随访检查和电话随访方式获得。回顾住院临床记录和实验室检查资料，随访指标包括肺部感染、泌尿系感染、切口感染以及因深部感染行翻修手术的情况，以上感染均以卫生部《医院感染诊断标准》进行诊断。深部感染的诊断，以引流或手术探查，对筋膜层以下的组织内或关节囊内取到的标本行细菌培养，培养结果为阳性者方可确诊。

4统计学分析

收集数据后，使用IBM SPSS Statistics 19软件进行两独立样本t检验或χ2检验。进行χ2检验时，当n≥40，且有理论频数1≤T<5时，需对χ2值进行连续性校正，P<0.05为差异有统计学意义。

结　果

随访截止到2014年12月1日，共有361例(399髋)得到随访，11例(12髋)失访。完成随访的患者中，非糖尿病组323例(355髋)；糖尿病组38例(44髋)，其中6例(7髋)为1型糖尿病，32例(37髋)为2型糖尿病。糖尿病组术前空腹血糖值控制于6.9～9.8mmol/L，餐后2h血糖控制于9.2～12mmol/L，糖尿病组入院术前最后一次的HbA1c值为5.1%～14.9%。随访时间为4～36个月，平均18个月。由于共计399髋>40，且在组中均出现理论频数<5的情况，故对各卡方值均行连续性校正。经计算，术后泌尿系感染、肺部感染切口感染发生率方面，糖尿病组高于非糖尿病组(P<0.05)，而在因感染而行翻修手术发生率方面二者无明显统计学差异(P>0.05，表2)。

表2　两组患者泌尿系感染、肺部感染、切口感染、因感染行二次手术率的比较

讨　论

感染，尤其是深部感染(假体周围感染)，是髋关节置换的重要并发症，表现为疼痛、功能丧失、治疗花费增加等，必要时需要行翻修手术治疗。细菌主要通过以下四种途径造成严重的深部感染：(1)术中经伤口直接污染；(2)术后早期表面感染局部扩散；(3)远处细菌血源性感染；(4)潜伏感染再发。切口感染是术后早期表面感染的重要感染源，有报道证实泌尿系感染是关节置换术后重要的血源性感染源[5，8]，而肺部感染也同样增加关节术后感染的风险[9]，所以关注患者术后的切口感染、泌尿系感染、肺部感染对于评估关节置换术后假体周围感染的发生率是很有意义的。

已证实[10-11],糖尿病可以诱发周围神经和血管病变，对自身免疫和白细胞功能造成损伤，从而诱发一般感染。也有报道[12]证实术后的高血糖症可以增加心胸外科的手术切口感染风险。但是糖尿病是否增加髋关节术后的各类感染风险目前仍有争议。切口感染方面，Lai等[5]在对51例感染患者的回顾性研究中发现糖尿病增加髋关节术后切口感染的风险，与他们的结果类似，Malone等[6]的调查也发现糖尿病是髋关节术后切口感染的危险因素。与他们的结果不同，Bolognesi等[3]的调查发现糖尿病并不会增加术后切口感染的风险，他们使用国家住院患者数据库，对283 250例初次行髋关节置换术的患者进行了回顾性研究，其中糖尿病患者所占比例为8.55%，他们比较了糖尿病患者与非糖尿病患者术后包括住院时间、感染、骨折脱位等各项指标，发现两组患者在切口感染方面的风险无统计学差异；该研究同时对比了糖尿病患者与非糖尿病患者的泌尿系感染及肺部感染发生率，结果发现糖尿病组泌尿系感染及肺部感染发生率要显著高于非糖尿病组患者。深部感染方面，Choong等[4]对805例非感染初次髋关节置换患者和14例感染患者进行了调查，以寻找造成关节术后深部感染的高危因素，他们的主要调查指标包括年龄、性别、手术时间、入路、是否吸烟以及糖尿病，结果发现糖尿病并不是造成髋关节深部感染的高危因素。

本研究比较了糖尿病患者与非糖尿病患者全髋关节术后泌尿系感染、肺部感染、切口感染以及因深部感染行二次手术的发生率。结果提示，糖尿病组患者的术后泌尿系感染、肺部感染的发生率要高于非糖尿病组患者，与国外Bolognesi等[3]的报道一致，同时切口感染的发生率方面，糖尿病组患者也要高于非糖尿病组患者，与Lai等[5-6]的报道结果相符合。而在因深部感染引起的翻修手术方面，本研究显示糖尿病组患者与非糖尿病组患者相比无明显统计学差异,结果本身存在矛盾，因为泌尿系感染、肺部感染及切口感染均可以增加翻修的发生率。对于该结果笔者考虑，一方面，即使发生远处的泌尿系感染、肺部感染或局部的切口感染，也可能因抗生素的合理使用而使感染得到控制，不会波及到假体周围引起假体周围感染，进行关节翻修，而部分假体周围感染患者也因合理清创和引流，挽救了假体；另一方面也必须考虑到因感染行翻修手术的患者样本量较小，非糖尿病患者组仅1例，而非糖尿病患者也仅有2例，容易发生误差，严重影响了该项结果的准确率。故糖尿病不增加翻修发生率的结果有待商榷。

近年来，随着人口老龄化的来临，需行髋关节置换的糖尿病患者越来越多，对这一人群也需要更加深入细致的研究。本研究仅对糖尿病患者与非糖尿病患者的术后感染情况做了随访性的对比，实际上关于这一问题还有很多更加细致的工作需要去做。例如，国外有文献报道[13]指出围手术期如果将糖尿病患者的血糖控制在一定范围内，可以明显减少术后感染的风险。还有报道[7]显示糖尿病患者中小于5年病程的患者，伴有糖尿病并发症，同时伴有心血管并发症的患者术后因感染发生二次手术的概率更大。此外，诸如是否需要对全部拟行关节置换的患者(无论有无糖尿病)行血糖及糖化血红蛋白的监控，是否需要因为患者血糖值的异常而延迟手术，血糖值及糖化血红蛋白值应控制在多少范围内等问题都值得深入研究，以对伴有糖尿病的髋关节置换患者达到个体化治疗的目的。

本研究存在较多局限性，如样本量偏少，且为单中心调查，因关节置换术后整体感染率偏低，要想证实糖尿病是否增加关节的感染率需要更多的样本。有报道[14]糖尿病患者将糖化血红蛋白控制在7%以下最好，而同样是因为样本量偏小，本文并未比较糖化血红蛋白7%以上及以下感染率是否具有差异。此外，本文在研究泌尿系感染时没有考虑尿管留置时间等相关泌尿系感染危险因素，研究肺部感染时也没有考虑到吸烟等危险因素，而且各组感染发生例数均较少，也可能使研究结果出现一定误差。另外，造成术后感染的风险很多，如肥胖、体重指数、手术过程、手术时间等[15]，本文未将上述感染风险量化纳入研究中也可能对结果造成一定影响。尽管如此，类似研究在国内比较少见，本文比较了糖尿病患者与非糖尿病患者术后感染情况，为关节置换围手术期血糖的控制提供一定的理论基础。

综上所述，尽管糖尿病是否增加关节感染后翻修的发生率仍无法确定，但糖尿病患者在全髋关节术后，的确更容易发生肺部感染、泌尿系感染和切口感染，而这些感染可能诱发进一步的假体周围感染，导致手术失败，因此必须尤其重视糖尿病患者全髋关节术后的抗感染治疗。

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(本文编辑： 郭卫)

Comparison of infection complications of patients with diabetes mellitus and patients without diabetes mellitus after total hip arthroplasty: a short-term follow-up study

ZHOULong

(Department of Orthopaedics,Shengjing Hospital,China Medical University,Shenyang110004,China)

ObjectiveTo compare short-term outcomes of infection complications between patients with diabetes mellitus and patients without diabetes mellitus after total hip arthroplasty (THA). MethodsWe retrospectively examined 372 patients (411 hips) who underwent THA from Aug.2011 to Aug.2014. Among the 372 patients(411 hips),331patients(364 hips) had diabetes mellitus,whereas 41patients(47 hips ) had no diabetes mellitus. The odds of urinary tract infection,pulmonary infection,surgical site infection and the rate of revision of THA caused by deep infection were observed. ResultsTotally 361 patients(399 hips)were successfully followed up for 4-36 months(average 18 months). The odds of urinary tract infection,pulmonary infection,surgical site infection of patients with diabetes mellitus(11.36%，9.09%，11.36%，respectively) were higher than those of the patients without diabetes mellitus (2.82%,1.97%,2.25%,respectively),and the differences were statistically significant(P<0.05). As for the rate of revision of THA caused by deep infection,there was no difference between the two groups(2.27% vs. 0.56%，P>0.05). ConclusionDiabetes mellitus is associated with increased risk of urinary tract infection,pulmonary infection,and surgical site infection. Surgeons should pay more attention to the infection complications of patients with diabetes mellitus after THA.

hip replacement; diabetes mellitus; infection

1009-4237(2016)06-0342-04

110004 辽宁 沈阳，中国医科大学附属盛京医院脊柱关节骨科

R 687.3

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.06.007

2015-11-10；

2015-12-25)