创伤性膝关节脱位失稳性的临床诊治

谌　勇，魏大成，杨　伟，许家祥



·短篇论著·

创伤性膝关节脱位失稳性的临床诊治

谌勇，魏大成，杨伟，许家祥

目的探讨创伤性膝关节脱位失稳性的临床诊治。方法笔者随机选取2008年1月～2015年5月收治的80例创伤性膝关节脱位失稳性患者，依据膝关节脱位损伤类型及收治时间(伤后≥15d或<15d)分两组，即新鲜损伤组(n=40)和陈旧损伤组(n=40)。应用浮髌试验、抽屉试验、CT、膝应力位X线检查等对两组患者的患膝进行检查，依据两组患者的实际病情给予单纯开放手术、单纯关节镜手术、开放手术联合关节镜手术、截肢、全膝关节置换等治疗。结果组内比较，两组患者治疗后的Lysholm膝关节评分均显著高于治疗前(P<0.05)；组间比较，治疗前两组患者的Lysholm膝关节评分之间的差异不显著(P>0.05)，治疗后新鲜损伤组患者的Lysholm膝关节评分显著高于陈旧损伤组(P<0.05)；新鲜损伤组患者膝关节功能恢复的优良率80.0%(32/40)显著高于陈旧损伤组45.0%(18/40，P<0.05)，术后不良反应发生率17.5%(7/40)低于陈旧损伤组32.5%(13/40，P>0.05)。结论创伤性膝关节脱位失稳性的临床诊治宜早不宜晚,最好在15d内诊治。

创伤; 膝关节脱位； 失稳； 诊治

近年来，随着交通事故高能量伤的不断增多，创伤性膝关节脱位的发病率越来越高[1]。很多相关医学学者研究表明[2-5]，对膝前后交叉韧带进行早期重建，同时对严重损伤的后外复合体等内外侧副韧带进行有效的修补具有极为重要的临床意义。笔者对2008年1月～2015年5月收治的80例创伤性膝关节脱位失稳性患者的临床资料进行回顾性分析，探讨了创伤性膝关节脱位失稳性的临床诊治，现报道如下。

临床资料

1一般资料

本组共80例患者，所有患者均知情同意。依据膝关节脱位损伤类型分为两组，即新鲜损伤组(伤后≤15d，n=40)和陈旧损伤组(伤后>15d，n=40)。新鲜损伤组：男性29例，女性11例，年龄16～75岁，平均(36.6±10.4)岁。致伤原因：道路交通伤29例，高处坠落伤8例，重物砸伤2例，机器绞伤1例。临床分型：KD-Ⅰ型1例，KD-Ⅱ型8例，KD-Ⅲ型10例，KD-Ⅳ型12例，KD-Ⅴ型9例。脱位类型：闭合性脱位36例，开放性脱位4例。合并伤：头、胸等器官伤及多发性骨折13例，膝关节血管神经伤3例。陈旧损伤组：男性27例，女性13例；年龄18～75岁，平均(38.2±10.3)岁。致伤原因：道路交通伤26例，高处坠落伤10例，重物砸伤3例，机器绞伤1例。临床分型：KD-Ⅰ型1例，KD-Ⅱ型7例，KD-Ⅲ型11例，KD-Ⅳ型11例，KD-Ⅴ型10例。脱位类型：闭合性脱位35例，开放性脱位5例。合并伤：头、胸等器官伤及多发性骨折11例，膝关节血管神经伤5例。两组患者一般资料比较差异均不具有统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2方法

2.1诊断方法应用浮髌试验、抽屉试验、CT、膝应力位X线检查等对两组患者的患膝进行检查，并依据Washer创伤性膝关节脱位分型对两组患者进行分型，如果患者的膝关节脱位为多组膝韧带伤，前后交叉韧带不包含其中，则评定为KD-Ⅰ型；如果患者只是膝前伤或后位交叉韧带伤，则评定KD-Ⅱ型；如果患者的膝关节脱位为膝关节前后交叉韧带并膝后外侧复合体撕裂伤等，则评定为KD-Ⅲ型；如果患者的膝关节脱位为膝前后交叉韧带并后、内外侧复合体撕裂伤，则评定为KD-Ⅳ型；如果患者的膝关节脱位为合并多组韧带伤及膝关节周围组织，则评定为KD-Ⅴ型[6]。

2.2治疗方法依据两组患者的实际病情给予其单纯开放手术、单纯关节镜手术、开放手术联合关节镜手术、全膝关节置换等治疗。术后让患者屈膝30°，用石膏进行3～4周的固定制动。石膏制动期间督促患者张收缩锻炼股四头肌、胫前肌群等，以有效防止下肢深静脉血栓，并为无张力下损伤韧带的愈合提供良好条件。术后4～6周去除石膏，督促患者进行非负重功能锻炼，包括让患者取坐位，足底滚搓竹棍或用酒瓶锻炼踝关节功能，必要时应用关节活动被动运动机(CPM)，让患者取卧位进行功能锻炼。术后6周允许患者扶拐部分负重进行患肢功能锻炼，同时让患者取蹲位进行屈膝锻炼，完全弃拐行走为完成康复方案的标志。

3疗效评定标准

依据Lysholm膝关节评分标准对两组患者的膝关节功能进行评定，内容包括跛行、交锁、疼痛、上楼等，分值在0～100分，患者的膝关节功能和分值呈显著的正相关关系，即：优91～100分，良75～90分，可50～74分，差0～49分[7]。

4观察指标

观察并记录两组患者的术后不良反应发生情况。

5统计学分析

结　果

1两组患者治疗前后的Lysholm膝关节评分变化情况比较

组内比较，两组患者治疗后的Lysholm膝关节评分均显著高于治疗前(P<0.05)；组间比较，治疗前两组患者的Lysholm膝关节评分之间的差异不显著(P>0.05)，治疗后新鲜损伤组患者的Lysholm膝关节评分显著高于陈旧损伤组(P<0.05)，见表1。

表1　两组患者治疗前后的Lysholm膝关节评分变化情况比较±s)

与同组治疗前比较：#P<0.05；与陈旧组比较：*P<0.05

2两组患者的临床疗效比较

新鲜损伤组患者膝关节功能恢复的优良率80.0%(32/40)显著高于陈旧损伤组45.0%(18/40，P<0.05)，见表2。

表2　两组患者的临床疗效比较[n(%)]

与陈旧组比较：*P<0.05

3两组患者的术后不良反应发生情况比较

新鲜损伤组与陈旧损伤组术后不良反应发生率分别为17.5%(7/40)、32.5%(13/40)，差异不显著(P>0.05)，见表3。

表3　两组患者的术后不良反应发生情况比较[n(%)]

讨　论

在膝关节失稳性的评判过程中，膝应力位X线检查、关节镜检查等已经得到了广泛的应用，能够将有效依据提供给临床医师评判膝关节失稳性[8]。膝应力位X线检查能够有效评判失稳程度，在麻醉或无痛状态下具有较好的应用效果，临床可以依据患者实际病情对其进行适时的应用[9]；关节镜检查虽然阳性率较高，但是其具有创伤性，同时费用较高，因此无法在临床得到较为广泛的应用[10]。通常情况下，创伤性膝关节脱位会合并多组织韧带伤、膝后主要血管伤，严重情况下还会造成截肢或威胁生命。如果临床没有及时有效地处理膝关节韧带伤，将导致较为严重的瘢痕粘连或缺损等，需要重建。而和修复治疗相比，重建治疗操作更为复杂，创伤更大，费用更高，同时远期恢复效果较差[11]。本研究结果表明，组内比较，两组患者治疗后的Lysholm膝关节评分均显著高于治疗前(P<0.05)；组间比较，治疗前两组患者的Lysholm膝关节评分之间的差异不显著(P>0.05)，治疗后新鲜损伤组患者的Lysholm膝关节评分显著高于陈旧损伤组(P<0.05)；新鲜损伤组患者膝关节功能恢复的优良率显著高于陈旧损伤组(P<0.05)，充分说明了临床在治疗创伤性膝关节脱位失稳性的过程中，早期是关键。

外科治疗创伤性膝关节脱位失稳性的过程中应该严格遵守以下策略：(1)修复和重建的选择。创伤性膝关节脱位失稳性患者如果为新鲜伤，则应该主要对其进行修复，而如果为陈旧伤，则应该主要对其进行重建。修复治疗新鲜韧带伤能够满足大多数患者需求，不必对稳定进行过分追求而重建，更不必给予患者增强术，从而有效避免关节内严重粘连的发生。如果患者有严重的韧带缺损，则应该对其进行重建；(2)手术探查入路及顺序。通常情况下，膝关节前内侧入路是首选手术探查入路，后—前交叉韧带—内外侧半月板—副韧带—后内复合体—胫骨踝关节面等是探查顺序。如果后交叉韧带前入路无法有效显露，则应该让患者取俯卧位对其进行探查，探查入路为膝内后侧斜切口。如果患者腓总神经损伤等，则应该将探查入路设定为外侧入路。如果患者肢体具有显著较低的皮温等，则应该将探查入路设定为后侧入路；(3)全膝关节置换的应用。如果陈旧性失稳性膝关节脱位患者未成功修复重建，尤其是合并关节疼痛、伸屈功能极差等，则应该给予其全膝关节置换治疗，只有这样才能显著减轻患者疼痛，有效纠正其畸形，同时有效恢复膝关节运动稳定性及灵活性，最终达到提高患者生活质量的目的[12]。

总之，创伤性膝关节脱位失稳性的临床诊治宜早不宜晚，最好在伤后15d内，值得临床充分重视。

[1] 赵新华,邹庆,钱金黔，等.创伤性膝关节脱位多发韧带损伤早期手术修复重建治疗分析[C].浙江省科学技术协会，2013.

[2] 郑荣宗,吴伟东,应锦河.一期关节镜下重建交叉韧带[C].浙江省科学技术协会，2013.

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[5] 邹庆,赵新华,钱金黔.创伤性膝关节脱位伴多发韧带损伤的早期手术修复重建[J].临床军医杂志,2014,42(12):1263-1265.

[6] Marius M,Lars E,Kjetil H,et al.Posterior tibial tendon transfer improves function for foot drop after knee dislocation[J].Clin Orthop Relat Res,2014,472(9):2637-2643.

[7] 韩长旭,王婧娟,任逸众，等.膝关节脱位的治疗策略及时机[J].中华临床医师杂志(电子版),2013,7(9):4107-4109.

[8] 王华兰,陈凤翔.“二松二点一滑罐”治疗创伤性膝关节骨性关节炎60例[J].中国民间疗法,2014,22(2):29.

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[10] 丁明,李明,刘培来，等.创伤性膝关节脱位的治疗体会[J].创伤外科杂志,2008,10(3):240.

[11] 孙云,易成腊,赵鸿，等.铰链式外固定支架联合韧带重建治疗膝关节脱位1例[J].创伤外科杂志,2014,16(3):283-286.

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(本文编辑： 郭卫)

Diagnosis and treatment of unstable traumatic knee dislocation

SHENYong,WEIDa-cheng,YANGWei,XUJia-xiang

(Department of Orthopedics,People’s Hospital of Longchang,Longchang642150,China)

ObjectiveTo investigate the clinical diagnosis and treatment of unstable traumatic knee dislocation. MethodsEighty cases of unstable traumatic knee dislocation treated in our hospital from Jan.2008 to May 2015 were randomly selected,and were divided into fresh injury group(n=40) and old injury group(n=40) according to the knee dislocation injuries type. Floating patella test,drawer test,CT,X-ray examination were applied to the suffering knees of the two groups. Simple open surgery,simple arthroscopic surgery,open joint arthroscopic surgery, amputation and total knee replacement therapy were performed based on the actual conditions. ResultsThe Lysholm knee score after treatment in the two groups were significantly higher than before treatment(P<0.05);before treatment,the difference of the Lysholm knee score was not significant between the two groups(P>0.05),the Lysholm knee score after treatment in the fresh injury group was significantly higher than that of the old injury group(P<0.05);the excellent and good rate of knee function recovery in the fresh injury group was 80.0%(32/40),which was significantly higher than that in the old injury group of 45.0%(18/40，P<0.05);the incidence of adverse reactions after treatment in the fresh injury group was 17.5%,which was lower than that in the old injury group(32.5%，P>0.05). ConclusionUnstable traumatic knee dislocation should be diagnosed and treated as early as possible,better in 15 days after injury.

trauma; knee dislocation; instability; diagnosis and treatment

642150 四川，隆昌县人民医院骨科

1009-4237(2016)06-0368-03

R 687.4

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.06.014

2015-08-07；

2015-10-22)