经Wiltse肌间隙入路椎弓根内固定术治疗老年胸腰椎骨折效果评价

黄吉利，罗　明，潘　捷，任国海，赵鸿声



·论著·

经Wiltse肌间隙入路椎弓根内固定术治疗老年胸腰椎骨折效果评价

黄吉利，罗明，潘捷，任国海，赵鸿声

目的评价经Wiltse肌间隙入路椎弓根内固定术治疗老年胸腰椎骨折的临床效果。方法选取2012年8月～2015年3月诊断为胸腰椎骨折的老年患者68例作为研究对象。根据手术方法的不同，将患者分为观察组和对照组，每组各34例。观察组男性21例，女性13例；平均年龄(54.3±8.4)岁。对照组男性20例，女性14例；平均年龄(52.8±9.1)岁。观察组经Wiltse肌间隙入路，对照组经后路入路。比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后引流量、术后康复时间、Cobb’s 角、椎体前缘高度以及疼痛视觉摸拟量表(VAS)评分、日本骨科协会(JOA)评分。结果观察组各项手术指标优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)；两组术后的Cobb’s角和椎体前缘高度较术前均有明显改善，差异具有统计学意义(P<0.05)，但术后两组组间比较无统计学差异(P>0.05)；两组术后VAS评分及JOA评分较术前均有改善，差异具有统计学意义(P<0.05)，且观察组患者术后的VAS评分(3.21±0.62)分优于对照组患者的(4.83±0.86)分；其术后的JOA评分(19.3±8.3)分也优于对照组的(14.3±7.2)分。结论经Wiltse肌间隙入路椎弓根内固定术治疗老年胸腰椎骨折具有较好的效果，患者术后疼痛减轻，恢复良好，值得临床推广。

胸腰椎骨折； 肌间隙入路； 椎弓根； 内固定； 老年

胸腰段脊柱因其解剖结构而承受人体的大部分负荷，一旦受到暴力打击，极易发生爆裂性骨折。老年人由于其骨质疏松，胸腰段脊柱更易发生骨折。有报道显示[1]，在老年患者发生的骨折中胸腰段处骨折的发病率占第二位。在发生骨折后要及时对患者骨折部位进行复位，较常用的方法为经后路入路内固定术。但此法在暴露脊柱关节突的过程中，往往对椎旁肌进行了剥离，术中出血量较大，损伤的组织较多，患者在术后往往出现腰背无力以及康复效果不佳的现象。而老年患者由于组织再生能力及恢复能力较差，术后出现并发症的概率更高。而经Wiltse肌间隙入路椎弓根内固定术是经多裂肌与最长肌之间的肌间隙入路[2]，避免了对椎旁肌的损伤及对组织的损伤。本研究选取2012年8月～2015年3月诊断为胸腰椎骨折的老年患者68例，并采用经Wiltse肌间隙入路椎弓根内固定术治疗，取得了良好的效果，现报道如下。

临床资料

1一般资料

本组68例根据手术方法不同分为观察组和对照组，每组各34例。观察组采用经Wiltse肌间隙入路椎弓根内固定术,对照组采用常规后路入路椎弓根内固定术。两组均由同一组医师完成，两组患者的年龄、性别、骨折状况等一般情况差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1　两组患者术前一般情况比较

纳入标准：(1)无合并脊髓神经损伤且无需椎管内减压的胸腰段脊柱骨折(T11～L2)；(2)胸腰椎损伤分类及损伤程度评分系统(TLICS)评分>4分且脊髓损伤(ASIA)分级为E级;(3)椎体压缩程度<40%，椎管内占位<1/3；(4)术后均随访1年且病历资料完整；(5)均获得医院伦理委员会批准。

排除标准：(1)合并心血管或其他慢性疾病而不能耐受手术者；(2)脊柱骨折破坏较重而不能复位者;(3)失访或者病历资料不完整者。

2方法

所有患者经影像学确诊为胸腰椎段骨折并符合入组条件后，立刻准备手术，完善术前检查。

2.1对照组患者行常规消毒麻醉后，取俯卧位固定，以损伤脊椎为中心行7～9cm的后正中切口，逐层分离直至确定棘突位置后，剥离两侧的椎旁肌直至显露损伤脊椎的关节突，采用人字嵴置入6 根椎弓根螺钉，在经C型臂X 线机透视确定置入位置后，安装后路复位系统。对于严重的爆裂骨折患者，需要在行椎弓根内固定术的同时予以植骨，可增强骨折部位固定强度，便于椎弓根固定。方法为在需植骨部位行逐级扩孔后，将人工骨采用植骨漏斗行椎体内植骨，植骨量为3～5g，再次透视见椎体高度恢复满意。术毕用生理盐水对伤口进行反复冲洗，并置入1根橡胶引流条，按切开分离顺序逆向逐层缝合，并用无菌纱布包扎。

2.2观察组麻醉固定方法以及切口位置选择同对照组患者，切开皮肤及浅筋膜后，触摸到关节突，于多裂肌与最长肌肌间隙行钝性分离，直至显露关节突和横突。之后的操作同对照组。

2.3术后处理术后常规应用抗生素预防感染1～2d,并嘱患者及时功能锻炼。于术后2周拆线，并在定制的腰背支具的保护下进行行走锻炼，禁止剧烈活动以及腰部过度的屈伸活动，术后定期进行影像学复查，观察脊柱复位情况。

4观察指标

(1)围手术期观察指标：记录两组患者的手术时间、术中出血量、术后引流量以及术后康复时间。术后康复时间是指患者自手术结束至出院的时间。(2)X线侧位片评价指标：分别于患者术前、手术结束时以及1年后随访时对患者脊柱行X线侧位片，分别测量Cobb’s角和椎体前缘高度[3]。(3)临床疗效评价：分别于患者术前、术后24h以及1年后随访时对患者进行VAS评分及JOA评分[4]。JOA评分评价患者脊椎功能，总分29分，得分越高，患者的脊柱功能越趋于正常。VAS评分评价患者主观疼痛感觉，总分10分，患者根据自己主观疼痛程度从0～10，分别代表不痛～剧痛的程度。

5统计学分析

结　果

1两组患者围手术期观察指标的对比

观察组患者的各项手术指标均优于对照组患者，差异具有统计学意义(P<0.05),见表2。

2X线侧位片评价指标对比

两组患者术后24h的Cobb’s角和椎体前缘高度较术前均有明显改善，差异具有统计学意义(P<0.05)，但术后两组患者组间的Cobb’s角和椎体前缘高度比较无统计学差异(P>0.05)，见表3。

3两组患者临床疗效的评价对比

两组患者术后的VAS评分及JOA评分较术前均有改善，差异具有统计学意义(P<0.05)，且观察组患者改善程度较对照组更为明显，差异具有统计学意义(P<0.05)，但两组患者在术后1年随访时的差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

4两组患者发生并发症的情况

术后对患者1年随访时间内，观察组仅发现1例出现断钉等并发症，而对照组发生6例并发症情况，两组差异具有统计学意义(χ2=3.981，P=0.046)。

5典型病例

患者男性，56岁。因交通事故入院，入院后行正侧位X线，诊断为 T12椎体压缩性骨折(图1a) 。于入院后第4天在全麻下采用经Wiltse肌间隙入路椎弓根内固定术，患者手术顺利。术后6个月复查胸腰段正侧位X线，患者恢复良好，可正常做腰部活动(图1b)。

表2　两组患者围手术期指标比较

表3　两组患者X线侧位片评价指标比较

表4　两组患者临床疗效的评价对比

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讨　论

胸腰段脊椎由于其处于交界中心(T11～L2)，并且承受着人体较大的应力，其屈伸活动度较大，故而平时受到的磨损较大。老年患者随着年龄的增大，骨质疏松的情况也越来越多见，这就导致了老年患者的胸腰段脊椎极易受到暴力作用而发生椎体的移位或者破裂。一旦发生脊椎的骨折，将会极大地影响患者的生活及由于制动可能产生血栓等并发症。因此，一般选取手术治疗来恢复脊柱的正常排列，并力求达到解剖复位。传统的手术方法为经后路入路行椎弓根内固定术，手术的关键是要暴露损伤椎体的关节突，而两侧的关节突外往往覆盖着众多的椎旁肌，因此在显露伤椎的过程中，往往会剥离大部分椎旁肌，不仅会造成肌肉组织的损伤，还会破坏小血管，导致术中出血多，手术视野不清晰，影响手术时间[5]。有学者报道[6]，在剥离椎旁肌的过程中，往往会损伤到支配椎旁肌的神经，导致患者术后产生腰背无力等并发症。椎旁肌还会因为缺血发生坏死，并且由于其所在解剖位置发生改变而对术后脊柱的稳定性造成影响。而经Wiltse肌间隙入路通过肌间隙定位关节突，可以有效地避免对椎旁肌的损伤。而且其间隙处往往无血管、神经伴行，而是被脂肪组织所覆盖，并且从解剖位置上来看，逐层分离至腰背筋膜后，其下面就是多裂肌的部位，可直接进行钝性分离操作，显露关节突。

有学者称在对行椎弓根内固定术患者随访时有断钉的情况发生，这可能是由于在行内固定时，固定位置不佳，或由于老年患者骨质疏松而产生松动等。为避免此种情况发生，本组采用椎弓根内固定术时，根据患者的受伤部位适当地采用了植骨治疗，因为三平面固定技术需要在伤椎上下相邻节段两侧及伤椎椎弓根完整的一侧植入椎弓根螺钉，因此若植入部位骨质不好，则需要进行植骨来增加稳定性，并在术后经透视确定螺钉固定牢固后，方可结束手术。术后患者做主动练习时，定期复查，以发现有无断钉、移位等情况发生。本组观察组仅1例发生并发症，而传统入路患者6例发生并发症。

本组研究结果中，术后侧位X线片发现两种术式均可有效矫正患者Cobb’s角及恢复椎体前缘高度，差异具有统计学意义(P<0.05)，说明两种术式均可以对受损的脊柱椎体进行复位以恢复脊柱的正常排列位置。但是观察组患者的各项手术指标均优于对照组患者，差异具有统计学意义(P<0.05)。这可能是由于经Wiltse肌间隙入路其切入点到关节突的距离减少，而且由于间隙处往往无血管伴行，较经后路入路损伤了肋间后动脉后支而言，经Wiltse肌间隙入路的术中出血量及术后引流量均较小。而且经Wiltse肌间隙入路对棘上、棘间韧带的损伤均较小，因此患者的脊椎固定更稳定，术后康复时间较快。另外，在本研究中两组患者术后评价腰腿疼痛及主观疼痛的指标较术前均有改善，差异具有统计学意义(P<0.05)，且观察组患者改善程度较对照组患者更为明显，差异具有统计学意义(P<0.05)，也进一步说明了经Wiltse肌间隙入路患者术后疼痛明显减轻，且其恢复也较快。虽然两组患者术后1年的VAS及JOA评分无显著差异，但影响VAS评分的因素有许多，包括原始损伤程度、患者心理因素及术后活动等。从理论上讲，传统经后路入路常常会损伤脊神经后内侧支，容易发生肌肉组织纤维化，脂肪组织沉着，导致肌肉的退行性病变、不可逆的坏死，患者术后仍常发生腰背痛的现象[7]；而经Wiltse肌间隙入路在其分离过程中，由于所处间隙处无神经通过，避免了神经肌肉的损伤，避免了多裂肌的失神经性退变，减少了并发症的发生，因此患者术后疼痛较小，术后血管供应充足，肌肉覆盖保护作用强，术后恢复较快。且患者术后及时有效地进行肢体锻炼，其远期疼痛指标应优于传统入路，但由于本研究样本量较小，可能存在一定的偏倚。

综上所述，经Wiltse肌间隙入路椎弓根内固定术治疗老年胸腰椎骨折具有较好的效果，不仅可以有效地矫正患者的Cobb’s角及恢复椎体前缘高度，而且还可以减轻患者疼痛，降低对组织的损伤。其较常规后路入路椎弓根内固定术而言临床效果更佳，值得临床推广。

[1] 许耀，陈文钧，马晓生，等.Wiltse入路治疗胸腰椎骨折的疗效分析[J]．脊柱外科杂志，2011,9(2):95-97.

[2] 高莹，侯振海，杨锆，等．腰部多裂肌与腰椎稳定性的关系[J]．中华物理医学与康复杂志，2012,34(4):314-316.

[3] 蔡福金，骆宇春，朱建平，等．经Wiltse椎旁肌间隙入路手术治疗胸腰椎爆裂骨折[J]．中国骨伤，2012,25(12)：980-983.

[4] 姚晓聪，崔永锋，朱宝华，等．Wiltse肌间隙入路与常规入路治疗胸腰椎骨折的临床比较[J]．中医正骨，2013，25(11):16-18．

[5] 潘兵，张志敬，宋舟锋，等．胸腰椎骨折伤椎短椎弓根钉固定的生物力学研究[J]．中国矫形外科杂志，2013，21(4):368-372.

[6] 曾至立，程黎明，李山珠，等．伤椎置钉结合短节段椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎骨折[J]．中华医学杂志，2013，93(27):2117-2121．

[7] 王洪伟，李长青，周跃，等．胸腰椎骨折伤椎单侧置钉与术后脊柱侧方成角的关系分析[J]．中国矫形外科杂志，2012，20(2):184-186．

(本文编辑： 郭卫)

Evaluation of pedicle screw fixation for the treatment of thoracolumbar fractures through Wiltse paraspinal approach in the elderly

HUANGJi-li1,LUOMing2,PANJie1,RENGuo-hai1,ZHAOHong-sheng1

(1.Department of Orthopaedics,Affiliated Hospital of Jianghan University,Wuhan430015,China;2.Department of Emergency,Taihe Hospital,Hubei University of Medicine,Shiyan442000,China)

ObjectiveTo evaluate the clinical effect of pedicle screw fixation for the treatment of thoracolumbar fractures in the elderly through Wiltse paraspinal approach. MethodsFrom Aug.2012 to Mar.2015,68 elderly patients with thoracolumbar fractures were treated with pedicle screw fixation. The patients were randomly divided into two groups. Thirty-four patients were treated through the Wiltse paraspinal approach [observation group,21 were male and 13 were female with an awerage of(54.3±8.4)years] and the other 34 patients were treated through traditional approach[control group,20 were male and 14 were female with an average of(52.8±9.1)years]. The two groups were compared in such parameters as operative time，blood loss，drainage volume，postoperative VAS score，Cobb’s angle and postoperative JOA score. ResultsOperative time,peri-operative blood loss volume,postoperative drainage volume and hospital stay in the observation group were significantly less than those in the control group(P<0.05). Postoperative anterior border of vertebral body height and Cobb’s angle were significantly improved in the two groups(P<0.05),but there was no significant difference in degree of improvement between the two groups(P>0.05). The postoperative VAS score and JOA scores were improved compared with preoperatively,and VAS and JOA score in the observation group were significantly better than those in the control group,and the difference was significant(P<0.05). ConclusionPedicle screw fixation combined with transpedicular interbody bone grafting through Wiltse paraspinal approach is an effective method in treating thoracolumbar fractures. Compared with traditional approaches，it has more advantages such as less myalgia resulting from paraspinal muscle dissection，less intraoperative injuries，and shorter recovery time. It is worth wide clinical application.

thoracolumbar fractures; paraspinal approach; pedicle; internal fixation； elderly

1009-4237(2016)06-0338-04

430015 湖北 武汉，江汉大学附属医院骨科(黄吉利，潘捷，任国海，赵鸿声)； 442000 湖北 十堰， 湖北医药学院附属太和医院急诊外科(罗明)

R 687.3; R 683.2

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.06.006

2015-11-20；

2015-12-28)