骨盆全套截骨术治疗DDH患者最佳手术时机的选择

刘 永 孙 军

骨盆全套截骨术治疗DDH患者最佳手术时机的选择

刘 永 孙 军

目的：目前关于 切开复位、骨盆截骨联合股骨近端旋转短缩截骨术治疗行走期DDH患者最佳手术时机的选择仍存在争议。方法：2008年12月-2010年12月，符合纳入标准的行走期DDH患者62例（77髋），根据手术时年龄不同分为三组：A组（1.5～3岁）；B组（3～7岁）；C组（＞7岁）。比较、分析三组患者末次随访的临床和影像学资料、并发症和股骨头缺血性坏死（AVN）情况。结果：McKay临床疗效评价优/良率为78.5%；Severin髋关节X线评价优/良率83.5%；三组患者影像学（Severin）差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论：切开复位、骨盆截骨联合股骨近端旋转短缩截骨术治疗A、B组行走期DDH患者可以获得良好的效果。年龄＜7岁DDH患者早期手术治疗可以获得更好的临床和影像学效果。然而，最佳手术年龄是3～7岁。

发育性髋关节脱位 截骨术 年龄

发育性髋关节脱位（DDH）是一种出生时髋关节结构发育异常并在生后继续恶化的髋关节疾患，是小儿最常见的畸形之一。然而因诊断延误、治疗不当等原因使行走期DDH患者在临床上仍很常见，据报道其发生率为0.1%～10%［1］；行走期DDH患者的延迟诊断和治疗可能引起如：下肢短缩畸形、跛行和活动受限等功能障碍。目前针对行走期DDH患者行切开复位、骨盆截骨联合股骨近端旋转短缩截骨术治疗的最佳时机仍有很大争议、尚未达成一致［2］。作者回顾性分析我院共收治符合纳入标准的62例（77髋）DDH患者，根据手术时年龄不同分为三组：A组（1.5～3岁）；B组（3～7岁）；C组（＞7岁）。比较、分析三组患者末次随访的临床和影像学资料、并发症和股骨头缺血性坏死（AVN）情况，探讨手术治疗的最佳时机。

1　资料与方法

1.1纳入及排除标准 ①年龄＞18个月的行走期DDH患者，且术前未曾进行任何保守治疗。②所有的患者均行手术治疗（包括切开复位、关节囊缝合、股骨缩短、骨盆截骨术）。对于患有神经肌肉疾病、病理性髋关节脱位如髋关节感染等被排除在本研究之外。2008年12月-2010年12月，我院共收治行走期DDH 62例 （77髋），根据手术时年龄不同分为三组：A组（1.5～3岁）；B组（3～7岁）；C组（＞7岁）。

1.2手术方式 患者取仰卧位，静吸复合麻醉后，具体手术过程参考相关文献所述方法［3］。所有髋关节均行一期切开复位+骨盆截骨术，股骨缩短的程度由脱位程度决定（股骨头中心和H线间的距离）；髋关节前倾角是由术前三维CT测量决定股骨旋转截骨的程度；股骨近端截骨后行四孔钢板或90°钢板固定。术后外展45°屈曲30°，髋人字石膏固定6周。

1.3资料采集及结果评价 Tönnis分级评估髋关节脱位/半脱位的严重程度和类型［4］；McKay临床疗效评价所有患者末次随访临床表现如关节疼痛、跛行及髋关节活动范围、Trendelenburg 征等［5］；Severin髋关节X线评价患者末次随访的影像学资料［6］。

1.4统计学分析 采用SPSS19.0软件进行统计学分析。分类变量用频数表示，连续变量用均数±标准差表示。计量资料如：年龄、髋臼指数（AI）、随访时间，采用ANOVA方差分析，组间采用LSD-t检验；分类变量如性别、Tönnis分级等采用Pearson χ2或Fisher’s 精确检验；P＜0.05为差异具有统计学意义。

2　结 果

2.1一般资料 我院共收治行切开复位、骨盆截骨联合股骨近端旋转短缩截骨术治疗62例 （77髋），其中男10例，女52例；双侧DDH15例（24.2%），单侧DDH 47例（75.8%）。平均手术年龄为4.8岁（1.5～11.8岁），平均随访时间3.1年（1.5～7.5年）。根据手术时年龄不同分为三组：A组16例（1.5～3岁）、B组39例（3～7岁）；C组7例（＞7岁）。比较分析三组在性别、髋臼指数（AI）、患髋、随访时间等方面差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1　A、B、C三组患者的一般资料 （例）

2.2临床、影像学评价 C组优/良率明显低于A、B组，而A、B组间无明显统计学差异。Severin评价发现Ⅲ～Ⅳ级：A组（4髋）、B组（5髋）、C组（5髋），Pearson χ2检验显示三组间差异均具有统计学意义（P＜0.05）。

表2　A、B、C三组McKay临床功能评价 （例）

3　讨 论

发育性髋关节脱位（DDH）的治疗目标是轴性减压和中心性复位，降低AVN发生率。DDH早期诊断和治疗大部分患者均可获得满意的疗效。然而，因诊断延误、治疗不当等原因行走期DDH（＞18个月）在临床上仍很常见。关节囊周围肌肉挛缩和软组织继发病理学改变；股骨头前倾角增大；髋臼增厚、变浅、倾斜等。随着畸形的发展，手术矫正愈加困难，而且术后并发症增加，疗效降低。

现在越来越多的作者主张切开复位、骨盆截骨联合股骨近端旋转短缩截骨术治疗行走期DDH。股骨短缩、必要时行旋转内翻截骨术，利于复位；骨盆截骨关节囊紧缩缝合增加股骨头的覆盖，利于维持股骨头的中心性复位进而降低股骨头的压力，减少AVN的发生。本研究中，我们回顾分析62例行走期DDH 患者（77髋）均行目前切开复位、骨盆截骨联合股骨近端旋转短缩截骨术治疗，McKay and Severin分别评估临床和影像学资料，结果发现McKay优/良率为78.5%；Severin优/良率 83.5%，与相关文献报道一致。

虽然我们推荐对于行走期DDH 患者早期行切开复位、骨盆截骨联合股骨近端旋转短缩截骨术，但手术的最佳年龄段仍不清楚。Chang CH［7］分析了63例单侧DDH患者（1～3岁）均行切开复位+Salter截骨术，McKay and Severin优良率分别为89%、92%（平均随访10年），作者认为对于1～3岁的DDH患者行手术治疗可以获得良好的治疗效果；Yagmurlu MF［8］报道了一组21例（27髋）均行切开复位、骨盆截骨联合股骨近端旋转短缩截骨术治疗行走期DDH患者（平均6.8岁），平均随访时间为49个（24～84个月），McKay and Severin优良率分别为74%、63%。作者认为＜8岁的行走期DDH患者术后可以获得更好的临床和影像学结果。基于此，我们根据手术时年龄不同将LDDH患者分为三组。结果显示：三组患者影像学（Severin）和AVN评价均差异具有统计学意义（P＜0.05）；临床疗效评价（McKay）：C组最差，A、B组间差异无统计学意义（P＞0.05）。与相关文献报道的一致。然而本研究发现B组（3～7岁）行走期DDH患者切开复位、骨盆截骨联合股骨近端旋转短缩截骨术可获得最佳的临床、影像学结果。我们的研究表明手术年龄对行走期DDH患者术后疗效扮演了重要的作用。值得注意的是对于行走期DDH患者越早手术并非可以获得最佳的效果，根据患者的年龄、术前临床、影像学检查选择合适的手术时机更为重要，而这可能需要进一步做更为细致深入的研究。

［1］ Patel H.Canadian Task Force on Preventive Health C.Preventive health care,2001 update：screening and management of developmental dysplasia of the hip in newborns［J］.CMAJ：Canadian Medical Association journal=journal de l’Association medicale canadien ne.2001,164（12）：1669～1677.

［2］ Ganger R,Radler C,Petje G,et al.treatment options for developmental dislocation of the hip after walking age［J］.Journal of pediatric orthopedics Part B.2005,14（3）：139～150.

［3］ Wang TM,Wu KW,Shih SF,et al.Outcomes of open reduction for developmental dysplasia of the hip：does bilateral dysplasia have a poorer outcome［J］. The Journal of bone and joint surgery American volume.2013,95（12）：1081～1086.

［4］ Tonnis D.Surgical treatment of congenital dislocation of the hip［J］.Clinical orthopaedics and related research.1990（258）：33～40.

［5］ McKay DW.A comparison of the innominate and the pericapsular osteotomy in the treatment of congenital dislocation of the hip［J］.Clinical orthopaedics and related research.1974（98）：124～132.

［6］ Severin E.Congenital dislocation of the hip；development of the joint after closed reduction［J］. The Journal of bone and joint surgery American volume.1950,32-A（3）：507～518.

［7］ Chang CH,Kao HK,Yang WE,Shih CH.Surgical results and complications of developmental dysplasia of the hip one-stage open reduction and Salter’s osteotomy for patients between 1 and 3 years old［J］. Chang Gung medical journal.2011,34（1）：84～92.

［8］ Yagmurlu MF,Bayhan IA,Tuhanioglu U,et al.Clinical and radiological outcomes are correlated with the age of the child in single-stage surgical treatment of developmental dysplasia of the hip［J］. Acta orthopaedica Belgica.2013,79（2）：159～165.

The best age group for open reduction，acetabular osteotomy，combined with proximal femoral rotation osteotomy in the treatment of walking-age developmental dislocation of the hip

Anhui Provincial Children's Hospital,Hefei 230051,Anhui
LIU Yong，SUN Jun

Objective:The surgical optimal condition of patients with walking-age developmental dislocation of the hip （DDH） has been the subject of controversy.The aim of this study is to evaluate and identify the results of open reduction，salter acetabular osteotomy，combined with proximal femoral rotation osteotomy of a large number of patients in walking-age DDH，and to explore the best age group for treatment.Methods:We retrospectively reviewed 62patients with a total of 77 hip joints with walking-age DDH according to our described criteria from December 2008 to December 2010.The material was divided into 3 groups with regard to age at the start of surgical treatment.Group A:1.5～3 years；Group B:3～7 years；and Group C:＞7 years.The latest clinical and radiographic outcomes，complications and avascular necrosis （AVN） of the femoral head were evaluated and compared among the three groups. Results:78.5% of patients showed an excellent or good result according to McKay’s clinical classification and 83.5%according to Severin’s radiological classification.Radiographic results between three groups was statistically different （P＜0.05）.Conclusions:Open reduction，salter acetabular osteotomy，combined with proximal femoral rotation osteotomy in the treatment of walking-age DDH had a good outcome in group A and B.Younger patients （＜7years）achieved better results than older patients.However，the best age group was 3～7years.

Developmental dislocation of the hip；Osteotomy；Age

R687.4

A

1671-8054（2016）04-0023-03

/（编审：郭 毅 施仲赋）

安徽省儿童医院骨科 合肥 230051

孙军，男，主任医师

2016-05-10收稿，2016-07-10修回