老年急性胆囊炎患者早期腹腔镜胆囊切除术围手术期处理

张　轩　章新桥

安徽省芜湖市第二人民医院肝胆外科　安徽芜湖　241001



老年急性胆囊炎患者早期腹腔镜胆囊切除术围手术期处理

张轩章新桥

安徽省芜湖市第二人民医院肝胆外科安徽芜湖241001

①目的探讨老年急性胆囊炎患者早期实施腹腔镜胆囊切除术的围手术期处理。②方法选取我院2013年1月～2015年10月收治的老年急性胆囊炎患者120例，按患者的意愿分为急诊手术组60例和早期手术组，60例。患者年龄均>60岁。急诊手术组于入院8小时内手术；早期手术组先进行围手术期处理，病情稳定后48小时之内实施手术。比较两组患者术中出血量、术后肠蠕动恢复时间、手术时间、总住院时间、住院费用及术后并发症发生率。③结果两组患者术中出血量、术后肠蠕动恢复时间差异无统计学意义(P>0.05)；早期手术组患者手术时间、总住院时间、住院费用、术后并发症发生率均优于急诊手术组，差异具有统计学意义(P<0.05)。④结论合理掌握手术适应证，老年急性胆囊炎患者经积极完善的围手术期处置后早期实施腹腔镜胆囊切除术是安全、有效的。

急性胆囊炎老年腹腔镜胆囊切除术围手术期

自20世纪90年代腹腔镜下胆囊切除术广为普及，已成为胆囊切除的标准术式。并且随着技术水平的提高，适应证亦不断扩大。老年急性胆囊炎患者由于炎症渗出、组织水肿、局部血管解剖欠清，且脏器功能衰退，机体免疫反应能力差，加之常合并有高血压、冠心病、糖尿病及慢性呼吸系统疾病，其手术治疗难度大，风险更高[1]。近年来我科对60岁以上老年急性胆囊炎患者实施早期腹腔镜下胆囊切除术，取得了良好的临床效果，现将围手术期处置体会报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取我院2013年1月～2015年10月收治的老年急性胆囊炎患者120例，按患者的意愿分为早期手术组和急诊手术组，每组各60例。早期手术组中男28例，女32例，年龄60～79岁，平均(71.15±9.86)岁；合并冠心病18例，糖尿病10例，慢性呼吸系统疾病7例，原发性高血压及糖尿病18例。急诊手术组，男26例，女34例，年龄61～78岁，平均(70.89±10.12)岁；其中合并冠心病17例，糖尿病11例，慢性呼吸系统疾病8例，原发性高血压及糖尿病15例。两组患者均符合中华医学会外科学分会胆道外科学组急性胆管系统感染的诊断和治疗指南中的诊断标准[2]。排除标准：①合并胆囊穿孔、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎；②严重麻醉、手术禁忌证；③恶性肿瘤；④伴有严重凝血功能障碍、腹腔广泛粘连；⑤严重心、肝、肾功能不全。两组患者年龄、性别、临床表现、合并内科慢性疾病差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2围手术期内科疾病处理患者入院后予以术前常规检查，并向患者及家属交待相应治疗方案。急诊手术组于8小时内实施腹腔镜胆囊切除术；早期手术组在入院后先进行内科并发症的处理。在48小时之内进行手术。具体措施如下：①合并高血压患者术前血压控制在140～150/90～95mmHg;②控制血糖<11.1mmol/L，手术前全血空腹血糖调控在7.8～10mmol/L之间;③改善心功能在Ⅱ级以下，合并冠心病的患者术前常规使用心肌营养药物，并服用抗高血压药及改善冠脉血供的药物。以此来增加心脏的储备，提高手术的耐受性。对于应用抗凝药物患者，予以停用，改用皮下注射肝素;④肺部疾病以慢性支气管炎多见，给予消炎解痉平喘治疗;⑤两组患者均术前常规禁食、胃肠减压、抗炎、解痉、纠正水电解质紊乱、酸碱平衡紊乱以及营养支持治疗。

1.3手术方法均予以气管插管，全身麻醉,术中腹压常规控制在11mmHg以内,取头高脚低左侧倾斜卧位,常规三孔法行腹腔镜胆囊切除术，置入腹腔镜后先行腹腔脏器探查,分离粘连。胆囊水肿严重、张力大、夹持困难者,先行胆囊底部穿刺减压吸引，再行胆囊切除,大部分患者术毕常规于Winslow孔放置引流1～3天,一般于术后2～3天后引流量<10mL拔除。术后严密监测患者生命体征，积极处理合并症并加强抗感染及相应的维持水电解质的常规治疗。由术者和麻醉师共同评估手术中出血量,并记录于麻醉单。

1.4术后观察指标比较两组术中出血量、术后肠蠕动恢复时间、手术时间、总住院时间、住院费用及术后并发症发生率。术后并发症包括术后胆漏、肺部感染、切口感染、心肌梗死等。肠蠕动恢复时间以患者第一次排气时间为准。

1．5统计学处理统计分析采用SPSS 16.0软件包组间量的比较采用t检验，率的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

两组手术均成功实施，无一例中转开腹。早期手术组患者术中出血量、术后肠蠕动恢复时间与急诊手术组相比较差异均无统计学意义(P>0.05)；但早期手术组患者手术时间、总住院时间、住院费用、术后并发症发生率均优于急诊手术组(P<0.05)。见表1、表2。

表1　两组患者临床各项观察指标比较±s)

注：与急诊手术组比较,*P<0.05

表2　两组患者并发症情况比较[例(%)]

注：与急诊手术组比较,*P<0.05

3　讨论

3.1老年急性胆囊炎特点及手术时机的选择老年急性胆囊炎患者常同时合并冠心病、高血压等心血管疾病，机体主要脏器功能减退、免疫力低，对炎症等的应激反应低下，故老年急性胆囊炎的临床表现常不典型；同时老年人腹壁较松弛，虽有腹痛，但症状较轻，体征也不明显，容易延误诊治。老年患者呼吸循环储备能力有限，代偿功能低下，对麻醉和手术的耐受力较差，尤其在急性胆囊炎应激的情况下，更难耐受长时间手术过程，手术危险性明显增加。既往急性胆囊炎患者都是在保守治疗好转后出院，数周后再次入院行延期“间期”胆囊切除术，现在这一观点已受到诸多学者质疑，因为，很难预测保守治疗是否有效，也无法保证患者急性胆囊炎在延期胆囊切除术前不复发。Minutolo等认为[3]，影响急性胆囊炎患者腹腔镜胆囊切除术手术成功率的主要危险因素是发病的时间，其最佳手术时机在发病48小时内,如超过72小时，则和腹腔镜胆囊切除术失败率明显相关。鉴于老年急性胆囊炎发病急、进展快这些特点，许多学者认为应尽早行外科手术干预，且越早越好[4,5]；对于糖尿合并胆囊结石患者，一旦出现临床症状，更宜尽早急诊手术治疗。但对老年人而言，手术的风险是巨大的，年龄越大并发症越多，病死率越高。针对老年急性胆囊炎手术时机这一争论焦点，本研究结果中证实，老年急性胆囊炎患者，入院后经积极、迅速、全面的围手术期处理，手术时机选取在发病48小时内，其手术时间、总住院时间、住院费用、术后并发症发生率均优于急诊手术组(均P<0.05)，并避免24小时内强制实施急诊手术而带来的各种临床问题。此外，在炎症的早期阶段(无论是腹腔镜下还是开放手术)急性炎症水肿为手术提供了良好的组织间隙，有利于胆囊切除术的操作；相反，手术拖得越久，炎症反应的“机化”就越严重，形成的纤维瘢痕组织就越多，腹腔镜胆囊切除术的难度就越大，越容易发生损伤，随着病情的进展，组织分离的难度会逐渐增加。因此我们对早期胆囊切除术的定义是入院48小时内实施的手术，便于给予充分术前准备。切忌对毫无术前准备的老年患者实施急诊手术；本研究中1例急诊实施腹腔镜胆囊切除患者因术前血压调控不佳，术中、术后出现顽固性高血压，从而导致术后出现创面持续渗血，红细胞计数(RBC)、血红蛋白(Hb)持续下降。

3.2高度重视围手术期处置老年患者伴发疾病多，脏器功能下降，术前准备极为重要，术前应详细掌握既往病史，特别是有针对性地了解患者全身状态，进行心、肺、脑、肝肾功能和各项代谢、生化检测，对重要脏器功能作比较全面的评估，并对合并症进行合理有效的治疗，使患者基础疾患处于相对稳定的状态，从而有效防范术中、术后并发症的发生。合并糖尿病的患者，在术前控制血糖的同时，还应考虑到感染、手术、输液对糖代谢的干扰，术中及术后48小时内定时监测血糖、酮体及尿糖以调节胰岛素的用量。术前口服降糖药者，改为胰岛素皮下注射，同时在静滴葡萄糖时，4～6g葡萄糖加入1U的胰岛素。把血糖控制在7.8～10mmol/L，这样可防治高血糖和低血糖两种反应的发生，以利患者的恢复。未经治疗或血压控制不佳的老年患者，围手术期极易出现血流动力学不稳定，包括血压升高和血压下降。本研究中早期手术组中伴有高血压患者，均首先采用口服药物治疗，控制血压。其中10例高血压患者，术前血压>200/100mmHg，给予硝酸甘油10mg加入50mL的生理盐水中，每小时3mL微泵维持，术中术后血压基本正常，并加强心肌保护措施，无一发生高血压危象。而急诊手术组多例患者因术中血压波动较大，给麻醉及手术操作带来诸多不利。对慢性支气管炎、肺气肿等患者，术前应测定肺功能，并训练患者做深呼吸及正确咳嗽的方法，同时使用支气管扩张剂、化痰祛痰药物、雾化吸入等，以改善患者的通气量、肺活量，预防性使用敏感抗生素。对合并冠心病的患者手术前常规使用心肌营养药物的同时服用抗高血压药及改善冠脉血供的药物，以此来增加心脏的储备，提高手术的耐受性。对心律失常的偶发期前收缩，房颤而不伴快速心律的患者，通过吸氧、应用极化液，心功能可达2级。

3.3术中监测及处理CO2建立气腹，其对呼吸、循环功能有较大影响，气腹可使膈肌抬高，压迫心脏，使心脏电生理和机械性能发生改变，同时CO2气腹通过迷走神经兴奋使心率减慢，因此我们术中常规监测呼气末CO2分压，对于手术时间超过1小时的进行术中血气分析监测，如果pH值下降，则放出腹腔内的气体，同时加大肺通气，以此降低动脉血CO2分压。另因老年患者左心室收缩力减弱，心排血量降低；气腹致使静脉回心血量下降，心排血量进一步降低及心肌冠状动脉灌流减少，造成心律失常，我们的经验是术中保持腹内压在9～11mmHg之间。术中监测心电图、血压、脉搏、氧饱和度,高血压患者术中血压允许在基础血压的20%范围内波动，最大不应超过30%。一旦血压过低，应判断其原因：血容量不足或麻醉过深或心肌排血量不足，作出相应处理。术后要加强监护和处理以防治术后并发症。加强术后监护，防止心肌缺血，稳定血压、血糖，充分给氧，纠正水与电解质紊乱。手术结束回病房后要及早按摩活动下肢，防止下肢深静脉血栓形成及心脑血管意外发生。对于肥胖患者、腹腔镜手术时间过长，术中大剂量使用止血药物、血压波动较大者尤其应引起重视。

3.4术中处置技巧及体会手术开始时，显露Calot三角和肝十二指肠韧带，注意观察肝十二指肠韧带下方有无“胆总管窗”的存在。“胆总管窗”是指胆总管下段前外侧有一个区域无脂肪覆盖，呈蓝色，可以作为确认胆总管的标志，分离时不要超过此界限，否则容易误伤胆总管。但肥胖和炎症水肿的患者不一定能看到胆总管窗。另外术中注意的要点是Rouviere沟的确认，具体做法是向腹侧方向展开把持胆囊颈部的抓钳，即可显露Rouviere沟，手术操作应在Rouviere沟与剑突下Trocar穿刺部位连接线(将经剑突下Trocar伸入的钳子前端面向Rouviere沟画一条线)腹侧进行，这样就能够有效防止胆总管的损伤。术中一定要分别切开Calot三角前面的腹膜和后面的腹膜，清理Calot三角，创建一个间隙直至能辨清胆囊管与胆囊相移行处以及胆囊动脉进入胆囊壁处，并且可以清晰见到其后的肝脏。术中谨防切断胆囊管和胆囊动脉。有出血时，先用钝头器械或纱布直接压迫， 胆囊床分离的难度因胆囊附着肝床的类型和炎症水肿的情况而不同。术中在处理胆囊床时，切勿分离过深，以防伤及肝中静脉的分支、胆管，引起致命性大出血和胆漏，必要时可留部分胆囊壁于肝床上，待切除大部分胆囊后再做处理。残留胆囊壁争取切除，去除大部分胆囊后，残留胆囊壁的显露和分离较容易，实在不易分离，可烧灼残留的胆囊粘膜后旷置。因为手术切除95%的胆囊(即胆囊次全切除术)远比切除101%的胆囊(即切除了一小块胆管壁)更为安全。

术后严密监测生命体征，积极治疗并存病，加强抗炎和支持治疗，鼓励早期离床活动，早期进食，有助于老年患者的康复。本研究中多数患者并存内科疾患，我们认为经过积极恰当的围术期处置后，对老年急性胆囊炎患者早期实施腹腔镜胆囊切除术是安全、有效的。

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(2016-03-28收稿)(张爱国编辑)

Perioperative management and treatment of elderly patients with acute cholecystitis in the early stage of laparoscopic cholecystectomy

ZHANGXuan,ZHANGXinqiao

(DepartmentofHepatobiliarySurgery,WuhuSecondPeople'sHospital,Wuhu241001,China)

ObjectiveTo explore the experience of perioperative management of laparoscopic cholecystectomy in elderly patients with acute cholecystitis.MethodsThe clinical data of over 60 eldly patients with acute cholecystitis patients were selected from January 2013 to October 2015 in our hospital,60 cases of early surgery group,at the same time,the other over 60 elderly patients with acute cholecystitis patients 60 cases of emergency operation group.All of them underwent laparoscopic cholecystectomy, compared the two groups of patients with intraoperative bleeding volume,postoperative intestinal peristalsis recovery time,operation time,hospitalization time,hospitalization costs and postoperative complication rate.ResultsThere were no significant difference between the intraoperative bleeding volume and postoperative intestinal peristalsis recovery time (P>0.05),and early operation group disease suffering from the operation time,hospitalization time,cost of hospitalization,postoperative complication rate were better than emergency surgery group,and the difference was statistically significant (P<0.05).ConclusionReasonable surgical indications,after treatment of acute cholecystitis in elderly patients with early implementation by actively improving perioperative laparoscopic cholecystectomy is safe and effective.

Acute cholecystitis.Eldly.Laparoscopic cholecystectomy.Perioperative period

张轩(1980-)，男，主治医师，硕士。研究方向：肝胆胰微创外科。

R 657.41

A

2095-2694(2016)04-299-05