早期应用1，6—二磷酸果糖联合硝酸甘油治疗急性失代偿心力衰竭

陈旭昌　王进　刘秀丽　侯美娜

[摘要]目的 观察1，6-二磷酸果糖（FDP）联合硝酸甘油治疗急性失代偿心力衰竭（ASHF）的临床效果。方法 选择2009年10月～2013年10月在我院住院心功能分级（NYHA）Ⅲ～Ⅳ级急性失代偿心力衰竭患者80例，随机分为两组，对照组给予吸氧、利尿及持续滴注硝酸甘油等常规治疗，治疗组在常规治疗基础上滴注FDPIog（速度300ug/min）。观察两组治疗24h后呼吸困难及临床症状改善情况。结果 用药24h后呼吸困难程度改善总有效率：治疗组为85.0%，对照组为62.5%（P<0.05）；临床症状改善总有效率：治疗组为87.5%，对照组为67.5%（P<0.05）。两组不良反应无明显差异（P>0.05）。结论 应用FDP和硝酸甘油联合治疗ASHF安全有效。

[关键词]1.6-二磷酸果糖；硝酸甘油；心力衰竭

[中图分类号]R541.6 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2016）02-41-04

近年来，由于国际和国内心力衰竭指南的引用和推广，使慢性心力衰竭的治疗取得长足进展，但临床上因心力衰竭住院的患者，多数是急性心力衰竭（AHF），对其治疗因缺乏循证医学证据，人们对心力衰竭治疗的关注，由慢性心力衰竭转向AHF。本研究观察早期应用1，6-二磷酸果糖（FDP）联合硝酸甘油治疗急性失代偿心力衰竭（ASHF）的疗效，现报道如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

选取2009年10月-2013年10月在我院住院心功能Ⅲ～Ⅳ级急性失代偿心力衰竭（ASHF）80例，诊断符合2005年欧洲心脏病学会（ESC）AHF诊断标准。所有患者病情及治疗均签订患者知情同意书，通过医院伦理委员会批准。基础疾病高血压病、冠心病、扩张性心肌病，病程3～15年。排除标准：排除急性心肌梗死、肥厚型心肌病、明显瓣膜疾病、收缩压血压<90mm Hg。对照组男23例、女17例，年龄50～74岁，平均（66.4±5.1）岁，其中高血压性心脏病20例、冠心病12例、扩张性心肌病8例。治疗组男21例、女19例，年龄51～73岁，平均（67.1±4.7）岁，其中高血压性心脏病21例，冠心病13例、扩张性心肌病6例。对照组心功能Ⅲ级18例，Ⅳ级22例，治疗组心功能Ⅲ级16例，Ⅳ级24例，两组性别、年龄、基础疾病、病程及心功能分级均无统计学差异（P>0.05）。

1.2治疗方法

对照组给予吸氧、利尿及持续滴注硝酸甘油等常规治疗，硝酸甘油（广州白云山制药股份有限公司，H44020569）起始剂量10ug/min开始，逐渐增加剂量直到达到临床效应。治疗组在常规治疗基础上滴注1，6-二磷酸果糖10g（100mL）（海南皇隆制药股份有限公司，H20065427），速度300ug/min。

1.3观察指标

观察两组治疗24h后患者呼吸困难、肺部哕音、水肿、尿量等全身临床情况及药物不良反应。

1.4疗效判定标准

比较两组治疗呼吸困难改善程度、总尿量和全身临床状况改善程度。

呼吸困难程度分为4级：1级为平卧位呼吸困难；2级为夜间阵发呼吸困难；3级为半卧位呼吸困难；4级为端坐呼吸困难。呼吸困难改善程评估：明显好转为呼吸困难程度改善2级；好转为呼吸困难程度改善1级；无变化为呼吸困难改善不足1级、无变化或加重。

临床疗效判定：显效，呼吸困难、肺部哕音、水肿等症明显状好转；有效，呼吸困难、肺部哕音、水肿等症状好转；无效，呼吸困难、肺部哕音、水肿等症状无变化或加重。

有效率计算方法：呼吸困难改善总有效率计算，总有效数=明显好转数+好转数；全身临床疗效总有效计算，总有效数=显效数+好转数。

1.5统计学方法

采用SPSS13.0统计学软件分析，计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验。P<0.05认为差异有统计学意义。

2.结果

2.1两组用药后呼吸困难程度改善比较

两组用药24h后，呼吸困难程度改善总有效率：治疗组为85.0%，对照组为62.5%，两组比较有统计学差异（P<0.05）。见表1。

2.2两组用药24h后临床疗效比较

两组用药24h后比较，临床疗效总有效率比较：治疗组为87.5%，对照组为67.5%，两组比较有显著性差异（P<0.05）。见表2。

2.3两组总尿量比较

对照组24h总尿量为（1382.5±704.7）mL，治疗组24h总尿量为（1417.5±861.4）mL。两组24h总尿量比较无统计学差异（t=2.34，P>0.05）。

2.4不良反应

对照组出现轻度头痛3例，治疗组出现轻度头痛2例，面部发红1例。均未影响治疗。两组不良反应比较无显著性差异（x2=2.03，P>0.05）。

3.讨论

AHF是临床医生面临的常见急症，是指由于心脏功能异常而出现的急性临床发作表现，无论既往有心脏病病史，均可发生；心功能异常可能收缩异常，或是舒张功能异常，也可以是心律失常或从心脏前负荷和后负荷失调。AHF诊断主要依据临床症状和体征同时辅以相应的实验室检查，例如ECG、胸片、生化指标、多普勒超声心动图等。临床中由于心脏短时间发生心肌收缩力明显减低或心脏负荷急剧加重等引起的心排血量显著下降，导致组织器官灌注不足和急性肺淤血的临床综合征，其中大部分患者是ASHF，是心脏病患者住院和死亡的常见原因，需要紧急救治。2005年美国ASHF患者注册研究（ADHERE）结果表明，在所登记的心力衰竭患者中，91%的心力衰竭患者患有高血压病、冠心病、糖尿病，射血分数（LVEF）正常或轻度异常的心力衰竭约占50%。Hogg等研究表明，射血分数正常心力衰竭在所有心力衰竭患者中所占的比例为40%-71%。对于AHF治疗，目前现状是首先给予紧急治疗，主要是给予吸氧、利尿、扩血管等对症治疗。扩血管药物硝酸甘油是目前治疗心力衰竭的常见静脉用药物，能增加动、静脉血管平滑肌的cGMP水平，促使血管扩张，进而减少心肌耗氧，降低外周血管阻力及心室前后负荷，增加心脏指数，降低肺动脉楔压，从而改善患者的症状。因缺少循证医学证据，AHF患者并未等到合理的治疗。

能量缺乏及代谢障碍是心力衰竭的主要标志之一，心力衰竭引起心肌局部儿茶酚胺及游离脂肪酸（FFA）浓度升高，抑制葡萄糖的有氧代谢，并增加心肌细胞中乳酸和质子的蓄积，进而抑制心脏作功。能量代谢障碍在心力衰竭的病理进展中起非常重要作用。Van Bilsen等提出了衰竭心肌的“代谢重构（metabolic remodeling）”概念，即心力衰竭时，心肌细胞葡萄糖、脂肪、乳酸、氨基酸等代谢紊乱引起心脏代谢途径的变化，导致心肌结构和功能异常。目前认为，衰竭心肌能量代谢缺陷，ATP水平降低，约比正常心肌降低30%，且心力衰竭进展的一个重要因素就是ATP的可利用性减少。代谢的异常可以使衰竭心肌特征性的收缩储备力丧失，继而产生能量供应不足影响机械做功。通过改善心肌能量治疗心力衰竭的可能性已成为临床研究的热点。有研究能量代谢治疗并不影响血液动力学，因而有别于传统的抗心力衰竭药物，如硝酸酯类、钙离子拮抗剂、ACEI及B肾上腺素能受体拮抗剂等。FDP是葡萄糖代谢的一种重要的中间产物，其通过影响细胞膜上的磷酸果糖激酶、丙酮酸激酶和细胞内的乳酸脱氢酶，促进糖酵解，增加ATP数量。Riedel等发现，在冠状动脉旁路移植术中使用FTP的患者，在再灌注后2、4、6h的血清心肌酶谱明显降低，术后心肌梗死发生率更低，心功能恢复更好，且再灌注后2、6、24h左心室排血指数和12、16h心排指数明显高于对照组。临床也有实验证明FDP具有保护受损心肌，改善心功能。AHF患者的心肌有持续性缺血，心室细胞会有瞬时外向钾电流，内向整流性钾离子通道血流下降，并引起动作电位的平台延长，出现复极异常情况，易发生心律失常。FDP能直接进入细胞膜供能，增加胞内ATP含量及钙拮抗作用，有利于保持生物膜系统稳定性。

本研究早期应用FDP联合硝酸甘油治疗ASHF 24h较常规治疗比较，患者呼吸困难程度明显改善，全身临床状况明显好转。其原因可能为：（1）优化心力衰竭患者的能量代谢，静滴FDP使ATP产生显著增加，Markov等证明机体的糖代谢也受到FDP的刺激，给患者静脉注射FDP，从而糖产生的能量显著增加，从脂肪来的能量显著减少；（2）保持生物膜系统稳定性；可减少和预防心律失常的发生。Markov等实验给狗滴注夹竹桃提取物40ng/kg后，所有狗都发生心律失常，但在给予夹竹桃提取物后更立刻静滴FDP 650mg/kg的实验组6只狗的心律在lOOmin内恢复正常，FDP组狗的血钾保持不变，心排血量保持较高水平，保持了正常的动脉压。FDP有效地防止高血钾，纠正了心律失常和体内血管动力失常。早期应用FDP联合硝酸甘油治疗ASHF，虽然取得一定效果，但由于病例数有限，临床效果有待进一步观察。