急性早幼粒细胞白血病实验室检查分析对临床诊断及治疗预后的意义

李少兰

[摘要]目的 分析急性早幼粒细胞白血病患者初诊时各项实验室检查指标的特点，探讨其对临床诊断的价值及对治疗预后的影响。方法 对2011年～2014年我院收治的49例确诊为急性早幼粒细胞白血病患者的各项实验检查进行研究分析。结果 APL早期血象主要表现为三系减少，全血细胞减少占69.4%，白细胞减少<1.0×10⁹/L占20.4%，血红蛋白49%集中于60～90g/L，全部病例血小板均减少，且低于50×10"/L高达87.8%；并存在出凝血功能障碍表现，纤维蛋白原（Fib）降低占81.6%，其中Fib<1.0g/L占30.6%（15例），1.0～2.0g/L占51.0%（25例），正常占18.4%（9例）；合并PT和（或）APTT延长占40.8%（20例）；全部病例D二聚均增高，其中>20μmol/L占69.4%（34例），3P阳性占46.9%（23例），合并DIC者占38.8%（19例）；LDH升高占81.4%，中位数为425.8U/L；所有病例骨髓增生明显活跃或极度活跃，异常早幼粒细胞>70%，PML-RARa融合基因均为阳性；典型免疫表型为CD13、CD33阳性，CD34、HLA-DR阴性。结论 APL患者初诊时各实验指标有其独特的特征，综合分析初诊患者的各项实验检查指标，对临床早期诊断具有重大意义，此外，初诊时白细胞、血小板计数与预后相关，可作为危险因素分析依据，对临床治疗预后具有一定价值；PML-RARa融合基因的监测对临床治疗有指导作用，对判断预后有一定期影响。

[关键词]急性早幼粒细胞白血病（APL）；鱼精蛋白试验（3P）；弥漫性血管内凝血（DIC）；乳酸脱氢酶（LDH）；PML-RARa融合基因

[中图分类号]R733.71 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2016）05-172-04

急性早幼粒细胞白血病（APL）在WH02008分类中归于有细胞遗传学异常的急性白血病内，在急性髓系白血病中约占6.2%～40.2%，APL细胞以颗粒异常的早幼粒细胞为主，90%左右患者有标志性染色体易位t（15；17）（q22；q21）或特征性融合基因PML-RARa。APL起病急，病程凶险，易出血、感染，常合并弥漫性血管内凝血（DIC），DIC及颅内出血是其早期死亡的主要原因，因此，了解APL患者早期各项实验检查特征，对患者早期诊断、早期治疗，减少死亡率具有重大意义。

1资料与方法

1.1一般资料

收集2011年～2014年于我院住院初诊为APL患者49例，男29例，女20例，年龄在20～77岁之间，其中20～50岁有37例，>50岁有12例。

1.2方法

所有患者入院时即完善常规实验室检查，抽取EDTA-K₂抗凝静脉血3mL作全血细胞计数分析，枸椽酸钠抗凝静脉血2mL两管分别作凝血四项、D二聚体及3P试验，促凝剂静脉血3mL作血清LDH检测，并骨髓穿刺涂片作细胞形态学检查及抽取2mL骨髓液作免疫表型分析。全血细胞计数分析采用拜耳AVL2120进行检测，凝血四项及D二聚体采用STA-R全自动凝血仪进行检测，LDH采用Vit5600进行检测，骨髓细胞形态学检查及3P试验则用人工法检测，免疫表型分析采用BD流式细胞仪检测，PML-RARa则外送检测。

1.3正常参考范围

白细胞：3.5～9.5×10⁹/L；Hb：115～150g/L（女），130～175g/L（男）；血小板：（125～350）×10⁹/L；LDH：112～240U/L，D二聚体：0～0.5μmol/L；3P试验：阴性。

2结果

2.1外周血全血细胞计数结果分析

由上表可见，APL早期血象主要表现为三系减少，全血细胞减少占69.4%，白细胞减少<1.0×10⁹/L占20.4%，血红蛋白49%集中于60～90g/L，全部病例血小板均减少，且低于50×10⁹/L高达87.8%。

外周血分类计数中，以淋巴细胞为主（>55%），初诊时见异常早幼粒细胞者占83.2%。

2.2乳酸脱氢酶（LDH）

49例病例中LDH 136.4～3547.0U/L，升高占81.4%，中位数为425.8U/L。治疗1个月后复查，其数值明显下降，中位数为242.5U/L。

2.3凝血系统、纤溶系统结果分析

49例病例中，纤维蛋白原（Fib）降低占81.6%，其中Fib<1.0g/L占30.6%（15例），1.0～2.0g/L占51.0%（25例），正常占18.4%（9例）；合并PT或/和APTT延长占40.8%（20例）；全部病例D二聚体均增高，达6.9～54.2μmol/L，其中>20μmol/L占69.4%（34例），3P阳性占46.9%（23例），合并DIC者占38.8%（19例）。治疗后1个月复查，见PT、APTT、Fib均于正常范围内，D二聚体明显降低，但多仍高于正常范围，于0.3～6.2μmol/L之间，3P均能转阴性。

2.4骨髓象表现

所有病例增生均明显活跃或极度活跃，以异常早幼粒细胞为主（浆内充满异常颗粒），所占非红系有核细胞计数（NEC）比例均>70%，全部病例均能见柴捆状的Auer小体。

2.5融合基因检测

49例病例中，PML-RARa融合基因均为阳性，达100%。

2.6免疫表型分析

49例病例只有33例患者作流式免疫表型分析，33例均表达CD33、CD13，7例弱表达HLA-DR（21.2%），3例弱表达CD34（9.0%），6例弱表达CD56（18.2%），

1例弱表达CD2（3.0%），20例弱表达CD15（60.1%），8例弱表达CI）11b（24.2%）。典型的表型是CD13、CD33阳性，HLA-DR、CD34阴性。

2.7临床症状表现

出血症状占73.5%（36例），其中最多见是牙龈出血，其次是鼻出血、眼底出血、颅内出血、皮肤瘀斑等。本次研究中，4例死亡患者中有3例死于颅内出血，1例死于感染合并DIC。胸骨压痛见4例，肝大见2例，脾大见2例，淋巴结肿大见3例。

3讨论

APL是一种特殊类型的急性髓细胞白血病，属FAB分型中AML-M3，发病年龄以青中年为主，本研究中20～50岁占75.5%，与相关报道相符。APL患者中少见肝、脾、淋巴结肿大，缺乏典型白血病的临床症状，全血细胞减少是其外周血的主要表现，本资料显示，全血细胞减少占69.4%，白细胞<1.0×10⁹L达到20.4%，血小板≤10×10⁹/L达32.7%，因此，白细胞、血小板减少明显者尤需谨慎，警惕APL的可能。

另外，绝大多数学者认为初诊时外周血白细胞增高是不良的预后因素，在本研究中发现，高白细胞数患者诱导缓解治疗过程达CR较其他患者时间长，CR率相对较低，DIC发生率高，白细胞高易增加早期死亡的风险性，进而影响长期生存，与龙冰等研究相一致，说明白细胞数越高，预后越差。且低血小板也是出血死亡的危险因素，本次资料中4例死亡病例有3例是白细胞升高（>50×10⁹/L），血小板<20×10⁹/L。另外，根据白细胞数和血小板数可将其危险分组，NOCN指南上将白细胞>10×10⁹/L及血小板<40×10⁹/L共同作为危险度分层标准，把APL分为3组危险人群，低度危险：WBC<10×10⁹/L且PLT>40×109/L；中度危险：WBC≤10×10⁹/L且PLT≤40×109/L；高度危险：WBC>10×10⁹/L。在本研究中发现，2例复发者均是白细胞>30×10⁹/L，血小板<20×10⁹/L，白细胞数越高，血小板越低，其预后差的可能性越大，联合分析白细胞数和血小板数对APL预后具有重大价值。

APL另一特点是以出血为首发症状，近80%APL患者早期易发生凝血功能异常并发弥散性血管内凝血（D1C），发生率明显高于其他急性白血病，出血是导致APL早期死亡的重要因素，急性早幼粒细胞白血病容易出血的主要原因就是因为白血病性早幼粒细胞具有合成释放大量促凝物质的能力，如组织因子，这些促凝物质将会导致凝血障碍和继发性的纤溶功能亢进，尤其是当白血病性早幼粒细胞负荷量达到某种程度时，血液将呈现为高凝状态，机体内微循环广泛形成血栓，进一步促进继发性纤溶功能亢进，血小板消耗，Fib降解，D-二聚体升高。D-二聚体作为纤维蛋白水解后一种特异性的降解产物，也是继发性纤溶的特异性分子标志物，血浆D-二聚体含量的升高不仅可以作为机体凝血、纤溶系统双重激活的主要指标，也是继发性纤溶亢进敏感的重要指标，为凝血功能异常及DIC的早期诊断的敏感指标。通过检测患者血浆D-二聚体含量可以直接反映D-二聚体水平和患者病情的变化情况，因此能够作为急性早幼粒细胞白血病病情进展及预后的重要参考指标。

在本研究中见LDH水平升高占81.4%，中位数为425.8U/L。LDH是一种糖酵解酶，广泛分布于人体组织中，由于组织中浓度比血浆中高500倍，即使组织轻微受损也将导致血清活性显著增加，在正常组织或细胞恶变后，由于肿瘤细胞中基因控制失调，LDH合成增多，通过细胞损伤及能量代谢障碍的机制，肿瘤细胞内LDH释放增多，在急性白血病患者中，LDH值升高。有研究提示血清LDH变化与肿瘤的生长、浸润明显相关，且可作为肿瘤标志，以估计其预后，监测疗效。

骨髓细胞形态学及融合基因检测对APL的确诊具有重大的意义，由于异常早幼粒细胞形态独特，浆中可见异常颗粒及特征性的柴捆状Auer小体，为APL的确诊提供重要的依据，而典型免疫表型CDl3、CD33阳性表达，CD34、HLA-DR不表达或弱表达，对APL的诊断具有一定的意义，有关报道指出，CD34、HLA-DR及淋系表达对预后有初步判断作用。本组中PML-RARa融合基因的阳性率高达100%，该基因不仅是诊断APL最特异、敏感的方法之一，而且是APL治疗的分子生物学基础，对治疗、疗效分析、预后和复发均有指导作用，有研究结果表明，此基因阳性者用全反式维甲酸治疗效果良好，预后较好；在APL缓解后治疗过程中，PML-RARa融合基因转阴的患者具有较好的无复发生存率及总体生存率，且复发率低，大部分可长期生存，而持续阳性或阳/阴交替出现的患者复发率明显升高。在长期CR的患者中PMI-RARa融合基因持续阴性结果可能是判断预后的良好标志。在本组研究中，有2例病例在缓解治疗过程中监测PML-RARa见阳性，数月后提示复发。故应加强对CR后分子生物学PML-RARa融合基因的监测，对PMI-RARa融合基因持续阳性或由阴转阳的患者应强化治疗，如有条件争取尽早行异基因造血干细胞移植。

APL临床起病急、病情较险恶，一项国外多中心回顾性研究发现，合并出凝血异常的APL初诊者，5%～10%在治疗前死亡，20%～30%在治疗过程中死亡，如果及时治疗，并且安全度过早期的DIC危险期的话，长期生存率是很高的，可以说是目前唯一可以治愈的白血病，据报道，该疾病治疗后的5年存活率高达86.5%。本资料显示，初诊患者的实验室检查特征明显：见全血细胞明显减少，外周血多见幼稚细胞（异常早幼粒细胞），凝血、纤溶系统见异常：纤维蛋白原降低，D-二聚体增高，3P可见阳性，易见出血现象，具有快速初步诊断的作用，为作进一步检查提供依据，而骨髓细胞形态具有特征性（异常颗粒、柴捆状Auer小体），PML-RARa基本阳性，流式典型免疫表型CDl3、CD33阳性表达，可作为确诊依据。实验室的检查不但可以明确诊断，还为疗效分析、预后分析和复发预测提供了依据，临床医生提高对APL的各项实验检查特征的认识，及早进行骨髓穿刺，早期确诊，及时有效治疗，可以降低死亡率，同时注意分析初诊时各项实验室指标，对治疗结果和预后具有重大的意义。