造血干细胞移植病人PICC导管最佳置管时间探讨

张　玲，徐　丽



造血干细胞移植病人PICC导管最佳置管时间探讨

张玲，徐丽

[目的]探讨造血干细胞移植病人经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)最佳置管时间，为临床安全输液提供依据。[方法]将2014年8月—2015年8月PICC置管病人按置管时间分为两组，观察组20例，置管时间为预处理前7 d～8 d，对照组 20例，置管时间为预处理前1 d～2 d，对两组病人预处理期间静脉炎发生率、局部症状及病人舒适度进行比较。[结果]观察组预处理期间3度及4度静脉炎发生率、局部刺激症状及病人舒适度均优于对照组。[结论] 造血干细胞移植病人PICC置管的最佳时间为预处理前7d～8 d，此时置入PICC导管可大大降低造血干细胞移植病人由置管引起的静脉炎发生率，提高病人造血干细胞移植预处理期间的生活质量。

造血干细胞移植；经外周静脉置入中心静脉导管；置管时间；静脉炎

经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)是造血干细胞移植病人移植前准备工作中不可缺少的重要流程，同时也是保证移植成功的关键。插管时间选择不当可使相关并发症的发生率增高，严重影响了造血干细胞移植病人在移植期间的生活质量，增加了病人的痛苦，甚至影响了移植的进程。本研究旨在探讨造血干细胞移植病人置入PICC导管的最佳时机。

1　资料与方法

1.1临床资料选择本科2014年8月—2015年8月行造血干细胞移植病人，根据PICC置管时间的不同分为两组，观察组20例，置管时间为预处理前7 d～8 d，其中男12例，女8 例，年龄26岁～49 岁，平均年龄38 岁；对照组20例，置管时间为预处理前1 d～2 d，其中男 11例，女9 例，年龄28岁～47 岁，平均年龄36 岁。采用美国巴德公司生产的耐高压注射型PICC导管，型号为4F、5F单腔、双腔导管，全长55 cm；采用迷你可来福恒压分隔膜输液接头(MC100)；藻酸盐敷料；思乐扣。应用塞丁格技术(MST)，在百级层流环境下及超声引导下选择肘上合适的血管(贵要静脉)置管，病人取平卧位，手臂外展90°，测量插管长度，穿刺，穿刺点以藻酸盐敷料覆盖，连接思乐扣固定，连接MC100输液接头。两组病人年龄、性别、导管选择型号、置管方式、导管维护等一般资料经统计学检验，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1干预方法置管前评估血管条件，既往穿刺史、血管损伤程度，合理选择静脉和导管类型。在层流净化环境内完成置管，穿刺时严格无菌防护，操作熟练，避免穿刺过程、导管选择不当对血管内膜造成的损伤。置管后局部采用3M弹力绷带加压包扎，24 h内限制置管侧上肢过度活动。24 h后换药1次，观察穿刺点，保持局部干燥，如有出血、血肿，继续予藻酸盐敷料外敷，弹力绷带加压包扎，建议不超过48 h，避免过度活动。置管后前3 d置管侧肢体要避免大弧度活动，日常活动可照常进行，应避免受压、负重，防止导管移位、脱出或折断。每日测量臂围，观察有无静脉炎的发生，如有静脉炎应抬高患肢，避免剧烈运动，可做握拳或松拳活动。局部湿热敷、水胶体敷料及液体敷料外敷或外涂喜疗妥软膏，每天4 次，每次20 min～30 min。非炎症急性期患处可用远红外线照射，每次30 min，每日2次。如经过积极处理，3 d仍未见改善或症状更严重者应先拔管，待症状消失后另选静脉穿刺[1]。日常维护：每周换药1次，如针眼局部潮湿、红肿、皮疹、疼痛、贴膜松动，病人主诉局部不适等应及时换药。输液前先抽回血，推注10 mL生理盐水确认导管通畅。输液结束后用20 mL生理盐水脉冲式正压封管。在输注高黏滞性药物及血制品后立即用20 mL 生理盐水脉冲式冲管再接其他液体。

1.2.2观察指标①静脉炎发生时间、临床表现和持续时间。静脉炎常发生于置管后3 d～5 d,表现为局部疼痛、肿胀、发红、静脉条索状改变等，一般对症处理后2 d～3 d症状消失。根据美国静脉输液护理学会制定的《静脉治疗护理实践标准》，将静脉炎分为5级[2]。0级：没有症状；1级：穿刺部位发红，伴或不伴疼痛；2级：穿刺部位疼痛伴发红、水肿；3级：穿刺部位疼痛伴

发红，条索状物形成，可触摸到条索状的静脉；4级：穿刺部位疼痛伴发红、疼痛，条索状物形成，可触摸到条索状的静脉，有脓液流出。②PICC置管后病人舒适度观察：造血干细胞移植病人在预处理期间会出现恶心、呕吐、腹泻、口腔黏膜炎等症状。病人表现为食欲减退、乏力、活动无耐力、活动后心悸、血压升高或降低，疼痛等。采用数字疼痛评分(NRS)评估PICC置管病人由机械性静脉炎引起的疼痛程度，0度为无痛，10度为剧烈疼痛，病人圈出能代表自己疼痛的数字，1分～3分为轻度疼痛，4分～6分为中度疼痛，7分～10分为重度疼痛，疼痛分数越高，病人在预处理期间的舒适度就越低。

1.2.3统计学方法所有数据采用SPSS 13.0统计软件进行统计、分析，计数资料采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2　结果(见表1)

表1　两组病人预处理期间发生3级、4级静脉炎及相关并发症、疼痛程度比较　例(%)

3　讨论

3.1PICC置管后常见并发症PICC置管为造血干细胞移植病人提供了一条安全、有效的静脉治疗通路，但也是一种有创的侵入性操作，势必会带来一系列的护理问题。其中PICC引起的静脉炎以早期机械性静脉炎为主，发生率为21.6%～31.7%[3]，与机械刺激有关，通常发生于置管后3 d～5 d。由于穿刺置管过程中穿刺针、插管鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣的机械性刺激引发血管反应所造成。其他并发症如穿刺部位渗血、血肿，多见于置管24 h内．主要发生于穿刺部位活动过度和有出血倾向的病人。既往有心律失常病史者，导管末端进入过深达上腔静脉下端者刺激上腔静脉丛，导致心律失常。操作及维护时未严格执行无菌操作技术，病人自身抵抗力低下可致感染。

3.2造血干细胞移植病人预处理期间发生PICC置管并发症的危害①预处理期间造血干细胞移植病人血小板降低，不利于止血和血肿的吸收。②预处理期间恶心、呕吐、腹泻等症状频繁出现会使置管侧肢体长时间处于被动体位，增加了局部机械刺激而发生机械性静脉炎。③预处理期间大量水疗、刺激性液体的输入，增加了血管负担，血液回流障碍，手臂局部肿胀、疼痛，增加了静脉炎的严重程度，使病人预处理期间舒适度下降。④预处理期间免疫功能缺乏，骨髓极度抑制，不适宜重新置入导管，将直接影响移植病人的治疗方案，增加了移植的风险。

3.3造血干细胞移植病人预处理前7 d～8 d留置PICC导管可降低静脉炎发生率本研究结果显示，对照组预处理期间(置管后7 d内)4例病人穿刺点触痛伴发红，沿静脉走行可见红色条索状物形成，2例病人穿刺点周围皮肤疼痛剧烈，肿胀伴疼痛、发热，达到静脉炎3级、4级。12例病人穿刺点局部发红、渗血。1例病人出现局部感染症状且伴有发热，3 d后血培养阳性，无其他明显感染灶，主管医生结合临床症状考虑不排除导管感染，给予抗生素治疗，增加换药频次，3 d后复查血培养结果阴性，但推迟了预处理的时间。4例NRS评分4分～6分，2例7分～10分，病人预处理期间舒适度明显下降。观察组预处理前7 d～8 d置入PICC导管，预处理期间无一例发生3级、4级机械性静脉炎。局部渗血、红肿5例，明显低于对照组(P<0.05)。两组感染、心律失常人数比较差异无统计学意义。

4　小结

造血干细胞移植病人PICC置管的最佳时间为预处理前7 d～8 d，避开了静脉炎的高发期，即置管后3 d～7 d，同时还可以避免预处理期间大剂量、多途径、长时间的输液导致血液回流障碍，及病人体位受限或肢体过度活动而引起局部刺激症状加重、治愈时间延长、舒适度下降等。所以预处理前7 d～8 d完成PICC导管置入可大大降低预处理期间静脉炎的发生程度及相关并发症的发生率，提高了病人预处理期间的舒适度及生活质量。所以，造血干细胞移植病人预处理前7 d～8 d置入PICC导管较为合适。

[1]马丽美，尚卫红.外周静脉置入中心静脉导管并发症的原因分析和处理方法[J].医学理论与实践杂志，2008，21(3)：372-373.

[2]黄晓军，吴德沛，刘代红.实用造血干细胞移植[M].北京:人民卫生出版社,2014:436.

[3]周雪珍，李秀华，冯小玲.儿科104 例PICC 置管并发症高危因素分析[J].中国实用护理杂志，2004，20(4)：50.

(本文编辑范秋霞)

Probe into the optimal placement time of PICC catheter in patients undergoing hematopoietic stem cell transplantation

Zhang Ling，Xu Li

(Blood Diseases Hospital of Chinese Academy of Medical Science，Tianjin 300020 China)

张玲，主管护师，本科，单位：300020，中国医学科学院血液病医院；徐丽单位：300020，中国医学科学院血液病医院。

引用信息张玲，徐丽.造血干细胞移植病人PICC导管最佳置管时间探讨[J].护理研究，2016，30(9B)：3313-3314.

R471

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.26.041

1009-6493(2016)09B-3313-02

2015-11-01；

2016-08-10)