全凭静脉麻醉与静-吸复合麻醉下对脑干肿瘤手术中神经电生理监测的影响

夏　莉　杨鹏举　马祥云　耿晓腾　牛光明　尹先印　陶胜忠　宋　乐　张鹏远

郑州大学第二附属医院　1)麻醉科　2)神经外科　郑州　450014



全凭静脉麻醉与静-吸复合麻醉下对脑干肿瘤手术中神经电生理监测的影响

夏莉1)杨鹏举1)马祥云1)耿晓腾2)牛光明2)尹先印2)陶胜忠2)宋乐2)张鹏远2)

郑州大学第二附属医院1)麻醉科2)神经外科郑州450014

目的对比全凭静脉麻醉与静-吸复合麻醉对躯体感觉诱发电位、脑干听觉诱发电位和肌电图的影响，为脑干肿瘤手术中神经电生理监测的麻醉处理提供依据。方法择期行脑干肿瘤手术62 例，随机均分为2组各31例。 P组麻醉维持时泵注丙泊酚4～12 mg/(kg·h)，右美托咪定0.5 μg/(kg·h)。I 组吸入1.5%七氟醚复合丙泊酚及右美托咪定泵注，2组BIS均维持在40～50。记录麻醉前(T0)、插管后15 min(T1)、手术开始时(T2)、切开脑干(T3)、切除肿瘤(T4)和术毕(T5)6 个时间点的躯体感觉诱发电位、脑干听觉诱发电位和肌电图波形变化参数，并记录运动诱发电位未引出情况。结果麻醉后2组患者躯体感觉诱发电位的N20 潜伏期延长、波幅降低，脑干听觉诱发电位的Ⅴ波波幅降低，潜伏期以及波间潜伏期延长；但上述指标均未达到异常标准，也未出现波形消失的情况;肌电图监测均可获得良好的肌电传导。结论与全凭静脉麻醉比较，复合1.5%七氟醚麻醉可用于行神经电生理监测的脑干肿瘤切除手术。

脑干听觉诱发电位; 躯体感觉诱发电位; 肌电图; 静-吸复合麻醉；全凭静脉麻醉; 脑干手术

临床手术中神经电生理监测(intraoperative neurophysiological monitoring，IOM)，是运用各种神经电生理技术了解神经传递过程中电生理信号的变化，从而协助术者实施、全面地监测麻醉状态下神经系统功能。对于中脑手术常用监测包括：体感诱发电位(SEP)一主要反映脊髓后索(薄楔束)及脑干等部位深感觉传导功能；脑干听觉诱发电位(BAEPs)一反映听觉传导通路的完整性，尤其用于评价脑干功能； 肌电图(EMG)监测支配肌肉活动的外周神经功能。多模式监测方法可大幅度提升术后神经预后[1-2]。全身麻醉包括三个因素：镇静镇痛和肌松，不管是静脉麻醉还是吸入麻醉都会影响到电生理[3-7]，所以我们需要积极寻找麻醉药物与IOM的平衡点。本研究比较了丙泊酚、右美托咪定复合七氟醚与全凭静脉麻醉对IOM的影响，为合理进行IOM提供参考。

1　资料与方法

1．1一般资料2014-12 —2016-02 择期全麻下行脑干肿瘤切除术62 例，ASA Ⅰ或Ⅱ级，男女不限，年龄25～75 岁。肿瘤位于中脑15 例，脑桥30 例，延髓17 例。术中均进行BAEP、SEP 和EMG 联合监测，术后病理：胶质瘤35 例，星形细胞瘤5例，胆脂瘤1例，转移癌1例，室管膜瘤3例，海绵状血管瘤17例。患者随机分为2组，每组31 例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P<0.05)，具有可比性。见表1。I组丙泊酚用量明显少于P组(P<0.01) 。

1．2麻醉方法入室常规连接心电图、指脉搏氧饱和度、BIS 和体温、麻醉达成后动脉穿刺置管测压。麻醉诱导：咪达唑仑0.075 mg/kg，丙泊酚2mg/kg，舒芬太尼0.3μg/kg，顺阿0.10 ～0.15 mg /kg。维持时P组泵注丙泊酚4～12 mg/(kg·h)，右美托咪定0.5 μg/(kg·h)。I 组吸入1.5%七氟醚复合丙泊酚及右美托咪定泵注，2组BIS均维持 在40～50，给予瑞芬太尼10～30 μg/kg-1·h-1及间断顺阿静注，在肌电图诱发前30 min停用肌松剂。并备好甲氧明、阿托品、佩尔等血管活性药物进行调控。

表1　2组一般情况及丙泊酚用量比较

1．3IOM监测 仪器为美国Nicolet 公司ENDEAVOR CR术中监测系统NicVue 5.71。BAEP监测:双侧外耳道放置内置式耳机，双侧耳垂放置针状记录电极，Cz为参考电极，患侧三角肌放置地线。采取单一短声刺激，刺激强度为103 dB，刺激频率20 Hz，叠加500次。全麻后手术开始前，在静息状态下描记定位基线。术中根据操作情况给予刺激，观察图形变化。主要观测指标为Ⅲ波、Ⅴ波波幅、潜伏期变化，以波幅下降50%或潜伏期延长超过10%作为预警指标。

SEP监测:对侧上肢腕横纹上3～5 cm放置刺激电极，按脑电图国际10～20系统放置针状电极，C3'、C4'(C3、C4向后2 cm)为记录电极，Fz为参考电极，患侧三角肌为地线，采用脉冲电流刺激，强度为10～30 mA，叠加500次。全麻后手术开始前，在静息状态下描记定位基线。术中根据操作情况给予刺激，观察图形变化。主要观测指标为P15、N20、P25，观测波幅、潜伏期、波间期变化，以波幅下降50%或潜伏期、波间期延长超过10%作为预警指标。

EMG监测:患侧三叉神经(咀嚼肌)、面神经(眼轮匝肌、口轮匝肌)、副神经(胸锁乳突肌)放置记录电极，同侧三角肌放置地线，术中手持刺激器刺激定位，记录自发连续肌电图和间断刺激诱发肌电图。诱发肌电监测时，手持同心圆单极刺激器，刺激强度为0.5～2 mA，最大不超过6 mA，频率为2 Hz。

1．4观察指标记录麻醉前为T0、插管后15 min为T1、切开头皮时为T2、切开脑干暴露肿瘤为T3、切除肿瘤为T4和术毕为T5的BIS和MAP，及SEP、BAEP与EMG 等各项指标，并记录丙泊酚用量。

2　结果

2．12组患者不同时间点MAP和BIS比较与T0时比较，T1～T5时2组BIS 均明显降低(P<0.01)，T1时MAP 明显下降，2组差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　 2组患者不同时间点MAP和BIS比较

注：与T0比较，*P<0.05，#P<0.05

2．22组患者不同时点BAEP和SEP波幅及潜伏期比较 2组无波形消失病例。与T0时比较，T1～T5时2组波幅降低、波潜伏期明显延长，但各观察指标的抑制程度均未达到临床判断为异常的标准，组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3　2组患者不同时点BAEP和SEP波幅及潜伏期比较±s)

注：与T0比较，P<0.05

3　讨论

P15-N20 和N20-P25 波幅的变化、SEP的N20 潜伏期、Ⅰ～Ⅴ和Ⅲ～Ⅴ波间潜伏期的变化[1，8]、BAEP 的Ⅴ波潜伏期和波幅是脑干肿瘤手术中敏感的电生理指标，所以本次研究重点观察。结果显示，P15-N20 和N20-P25 波幅显著降低，SEP 的N20 潜伏期明显延长、与全凭静脉麻醉相比，1.5%七氟醚为主的静-吸复合麻醉中BAEP 的Ⅴ波幅降低、Ⅴ波潜伏期以及Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅴ波间潜伏期明显延长，但均未达到临床判断为异常的标准。

麻醉药到底如何影响IOM，推测可能是对神经元的直接抑制，另外还有对脑血流和脑代谢的影响进而影响到IOM[9]。吸入麻醉药可扩张脑血管，增加脑血流，进而影响IOM 测定。本研究结果显示，1.5%七氟醚并不足够影响脑血流从而影响IOM；但静脉麻醉药和吸入麻醉药均具有抑制神经元的作用，所以2组间差异无统计学意义。

静脉麻醉药与吸入麻醉药的镇静机制有所不同，丙泊酚作用于抑制性神经递质GABA受体，产生全麻作用；而吸入麻醉药对兴奋性递质NMDA 受体也有调节作用。这就为我们联合用药提供理论支持，即因协同作用而降低麻药用量。

在本研究中，联合使用右美托咪定，作为α受体的激动剂，它可抑制去甲肾上腺素的释放从而抑制交感活性，产生镇静、催眠、抗焦虑作用，并可降低其他麻醉药物的用量，且因其作用于皮层下不损害认知，不涉及GABA故对神经电生理监测无影响。另外，对术中EMG 监测唯一可能产生影响的是肌松剂的使用，因为有1.5%七氟醚吸入，允许我们术中大量减少肌松使用，我们小剂量间断静推肌松剂，间隔30 min后再进行电刺激。因此为术中EMG 监测提供了理想的监测环境。

总之，1.5%七氟醚为主的静-吸复合麻醉可减少麻醉药用量，麻醉效果满意，又不影响IOM，所以推荐用于需要IOM的手术麻醉中。

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(收稿2016-02-12)

R739.41

A

1673-5110(2016)18-0033-03