艾滋病不同流行区防治母婴传播的策略研究：基于卫生经济学评价的证据

贾　琳， 岳一姬， 赵旭晖， 贾文霄

(1新疆医科大学第二附属医院， 乌鲁木齐　830000； 2新疆医科大学， 乌鲁木齐　830011)



艾滋病不同流行区防治母婴传播的策略研究：基于卫生经济学评价的证据

贾琳1， 岳一姬2， 赵旭晖1， 贾文霄2

(1新疆医科大学第二附属医院， 乌鲁木齐830000；2新疆医科大学， 乌鲁木齐830011)

目的通过综合分析已发表的文献，探讨低收入和中等收入国家预防艾滋病母婴传播的成本-效果、成本-效用与成本-效益。方法回顾1994年-2015年期间已发表的有关低收入和中等收入国家预防艾滋病母婴传播经济学评价的文献，分析各国的成本-效果、成本-效用和成本-效益，对其数据进行提取、整合。结果13篇文献关注的是成本-效果，3篇文献研究的是成本-效用，9篇文献既研究了成本-效果又研究了成本-效用。结论在低、中等收入国家，预防艾滋病病毒母婴传播成本-效果最好的干预措施是孕妇自愿咨询检测(VCT)和短期口服抗逆转录病毒治疗方案(HIVNET012)/齐多夫定与抗逆转录病毒药物合用的治疗方案(ACTG076)的同时使用。成本-效用最好的干预措施是孕期抗逆转录病毒( ACTG076)和28 w+HIVNET012+HIV阳性儿童的抗逆转录病毒治疗。成本-效果和成本-效用能够同时实现的干预措施是药物的使用，且最好在产后1 w使用。

艾滋病； 母婴传播； 经济学评价； 系统评价； 策略

几乎所有感染艾滋病病毒的儿童都是通过母婴传播获得感染的，它可以发生在怀孕期间，生产和分娩时，或通过母乳喂养获得感染。在没有任何干预的情况下，艾滋病病毒感染的母亲在怀孕和分娩期间将有15%～30%的概率会感染孩子，由受感染的母亲母乳喂养，孩子感染的风险进一步增加5%～20%，其感染率提高到20%～45%[1]。如不接受治疗，将会造成严重的发病率和过早死亡。当遵循世界卫生组织的指导方针预防母婴传播时，母乳喂养将预防艾滋病病毒从母亲传染给孩子自15%～40%降到5%或者更低。得益于高度有效的母婴传播阻断的干预措施，目前在高收入国家感染艾滋病病毒的儿童的出生已经极其罕见，儿童艾滋病病毒流行在全球规模上接受疾病控制工作。

世界卫生组织倡导采用综合全面的办法预防艾滋病母婴传播，基于四个组成部分：(1) 针对育龄期妇女HIV感染的初级预防；(2)预防感染艾滋病毒的妇女意外怀孕；(3)预防艾滋病病毒感染者向其婴儿传播艾滋病毒；(4)对艾滋病毒感染的母亲及其子女和家庭提供适当的治疗、护理和支持。当前世界卫生组织的技术准则向国家一级的决策者留下了相当大的灵活性。现在几乎所有的HIV母婴传播发生在发展中国家，卫生系统基础设施、训练有素的人员和资源的可用性相关的约束是制定决策不可避免的部分。相互间可替代的预防艾滋病母婴传播策略的经济价值的信息将有利于以证据为基础的政策设计。本文通过综合分析已发表的文献，探讨低收入和中等收入国家预防艾滋病母婴传播的成本-效果、成本-效用与成本-效益,现报道如下。

1　资料与方法

1.1检索方法找出所有自1994年1月1日-2015年1月17日已经公开发表的防止艾滋病母婴传播经济学评价的文献，根据医学主题词表，信息检索专家帮助制定PubMed搜索字符串，包括：“Cost-Benefit Analysis”[Mesh] OR “Costs and Cost Analysis”[Mesh]OR “Program Evaluation”[Mesh] OR “Cost Effectiveness”[Title] OR “Cost utility”[Title] OR “Health Care Economics and Organizations”[Mesh] AND “HIV Seropositivity”[Mesh] OR“HIV”[title] OR “HIV”[Mesh]OR “Acquired Immunodeficiency Syndrome”[Mesh]AND “Disease Transmission, Vertical”[Mesh]OR “pmtct”[Mesh]OR “PMTCT”[Title]。检索数据库包括：PubMed, Medline, Embase, Web of Science, Google Scholar, Cochrane Library, Econ Lit, National Health Service Economic Evaluation Database (NHS EES) and Latin American and Caribbean Health Sciences Literature (LILACS) databases。搜索语种限制在英语和汉语。通过检查文献的参考书目及相关研究，询问专家正在进行的研究补充数据库搜索。所有候选的研究被输入到EndNote书目软件中建立数据库。

1.2检索文献的纳入和排除标准(1)纳入标准：所有发表在科学期刊上的文献，研究低收入及中等收入国家预防艾滋病母婴传播策略的全面经济学评价，原创性研究文献均被列入候选，成本效果，成本效益和成本效用设计也都被列入候选[2]。研究对象为具有传播艾滋病病毒感染给孩子的妇女。这可以包括不知艾滋病病毒感染状况的孕妇以及具有妊娠风险的女性。预防艾滋病母婴传播的干预措施，包括(但不限于)抗逆转录病毒治疗的策略和替代喂养。(2)排除标准：研究重点关注的是由世界银行定义的高收入国；非原创论文、评论、专题论文和会议摘要；研究重点关注艾滋病毒/艾滋病的预防，而没有涉及母婴传播。在最初的标题和摘要的筛选的基础上，保留候选的文献然后全文审查，对符合纳入标准的文献中的数据进行提取。 最终通过数据库检索文献111篇,排除不符合纳入标准的文献，最终纳入研究25篇文献，文献选择流程图见图1。

2　结果

最终筛选出1994年到2015年期间发表的25篇文献，其中16篇关注的地区是撒哈拉沙漠以南非洲地区。13篇文献使用成本-效果分析，3篇文献使用成本-效用分析，还有9篇文献同时使用成本-效果和成本-效用分析。

2.1研究角度和成本25篇文献中，非洲地区占的比例较大，2篇文献是以全球为研究对象，1篇文献研究的是北美洲的墨西哥地区，2篇文献关注的是亚洲地区，分别是泰国和印度。共有13篇文献以医疗费用的公共支付，只考虑直接成本(PPHC)为研究角度，2篇以社会的，考虑直接和间接成本(SOC)为研究角度，6篇没有说明研究角度。1篇文献具有两个研究角度，分别是SOC和PPHC，两个研究角度使用的贴现率同为5%。8篇文献的贴现率为5%，8篇文献的贴现率为3%，7篇文献的贴现率没有说明，3篇文献的贴现率在文献中不适用。25篇文献中，12篇文献的干预成本是标准成本，2篇文献的成本除了有标准成本外还具有计划生育成本，2篇文献的成本是标准成本加上培训成本，8篇文献的成本是标准成本加上配方奶粉喂养的成本，1篇文献的成本是药品成本。产生的费用或偏移，其中14篇文献说明了产生的费用主要是治疗儿童HIV阳性的终身医疗费用，1篇文献说明了在产生治疗儿童HIV阳性终身医疗费用外还有由于使用药物奈韦拉平产生的偏移，10篇文献没有具体说明费用的产生和偏移。25篇文献中只有1篇说明了由于儿童过早死亡造成的间接费用。

图1研究选择流程图

2.2成本-效果13篇文献研究的是成本-效果。其中，3篇研究是撒哈拉沙漠以南非洲地区(SSA)，6篇研究关注的南非，1篇研究是北美洲的墨西哥地区，1篇研究关注的亚洲泰国地区。撒哈拉沙漠以南非洲地区，干预措施不同，成本-效果不同。不施加干预措施时，1994年避免婴儿HIV感染成本是3 784美元，1999年避免婴儿HIV感染成本是1 044美元。都施行HIVNET012的干预措施时，产前定向使用时，可以避免婴儿HIV感染成本是1 021美元，产前非定向使用时，变婴儿HIV感染成本是1 196美元，相差175美元。干预措施是VCT+HIVNET012时，如果是5%的覆盖，可以避免婴儿HIV感染成本857美元，如果是15%的覆盖，可以避免婴儿HIV感染成本663美元。同是HIVNET012，如果是配合产前使用则可避免婴儿HIV感染成本1 021美元。如果是配合VCT时，可避免婴儿HIV感染成本857美元，其所达到的成本-效果较配合产前使用较低。在SSA地区，如果条件允许，可以使用产前HIVNET012，其所达到的成本-效果较高。南非地区，预防艾滋病母婴传播的措施主要是母乳喂养。ACTG076母乳喂养避免婴儿HIV感染成本7 368美元，ACTG076非母乳喂养避免婴儿HIV感染成本7 095美元。如果是出生后使用配方奶粉喂养，其成本-效果是5 873美元，出生后4个月后使用配方奶粉喂养，成本-效果是25 083美元，7个月使用配奶粉喂养，成本效果是7 464美元。综上所述，如果想依靠喂养提高成本-效果，可以选择在出生后4个月使用配方奶粉喂养的干预措施。南非地区使用的另一个主要干预措施是抗逆转录病毒治疗，25%阳性HIV孕妇接受抗逆转录病毒治疗，成本-效果是23美元。100%孕妇接受抗逆转录病毒治疗，成本-效果是163美元，较只有25%人群接受时成本-效果较好，在资源充足的条件下，可以尽量满足更多的孕妇使用抗逆转录病毒治疗。墨西哥采用的干预措施主要是VCT，4%孕妇接受VCT的同时使用HIVNET012或ACTG076，可避免婴儿HIV感染成本99 430美元，相较于其他的干预措施其成本-效果最高。尼日利亚和赞比亚的干预措施都是抗逆转录病毒治疗，由于研究对象的不同，其成本-效果不同，尼日利亚研究是在妊娠14 w/孕后34 w使用抗逆转录病毒治疗，成本-效果是7 680美元，赞比亚研究的是HIV阳性妇女，成本-效果是4 830美元，相较尼日利亚，其成本-效果较低。

2.3成本-效用3篇文献是成本-效用分析。其中赞比亚的干预措施主要是常规护理加母乳喂养或者奶粉配方喂养，由于干预措施不同，所达到的成本-效用不同。当常规护理加上母乳喂养6个月时，避免每个质量调整生命年(QALY)/伤残调整生命年(DALY)的成本为1.96，当加上母乳喂养12月时，避免每个QALY/DALY的成本为1.98，比母乳喂养6个月时增加了0.02.如果是常规护理加配方喂养时，可以避免每个QALY/DALY的成本为3.25，较母乳喂养较高，通过减少母乳喂养的行为，阻断母亲把艾滋病病毒传染给孩子，增加成本-效用。South Afric(南非地区)，ACTG076(28 w+HIVNET012)的成本-效用为65，相较于其他干预措施其所达到的成本-效用较高。肯尼亚使用的干预措施主要是自愿咨询检测(VCT)，通过孕妇自愿参加孕妇艾滋病病毒检测，避免每个QALY/DALY的成本，使用个别VCT和成对VCT时避免每个QALY/DALY的成本相差不大，分别是15.34和15.39。

2.4成本-效果和成本-效用9篇文献既研究了成本-效果又研究了成本-效用，在SSA地区，第一种干预措施是PETRA-A时，可以避免婴儿HIV感染成本6 515美元，避免每个QALY/DALY的成本是348美元。第二种干预措施时使用齐夫多定和拉米夫定，当在妊娠36 w后到产后1 w时使用，可避免婴儿HIV感染成本373美元，避免每个QALY/DALY的成本是14美元。当产后1 w使用时，可避免婴儿HIV感染成本1 582美元，避免每个QALY/DALY的成本是60美元。当在分娩时使用，可避免婴儿HIV感染成本1 387美元，避免每个QALY/DALY的成本52美元。当干预措施时药物时，可选择在产后1 w使用，可达到最好的成本-效果和成本-效用。在印度，可通过全国筛查+HIVNET012有效的避免婴儿HIV感染成本1 824.61美元，避免每个QALY/DALY的成本136.91美元。

本次系统评价包括了与世界卫生组织预防艾滋病毒母婴传播阻断策略相关的文献。干预策略的选择在文献中分布不均。3篇研究报告审议的是针对育龄期妇女HIV感染的初级预防价值[3]。2篇研究报告审议的是预防感染艾滋病病毒的妇女意外怀孕[4]。3篇研究报告调查了自愿咨询和检测(voluntary counseling and testing, VCT)不同的方法[5-6]；17篇研究报告探讨基于产前、 产时或产后使用药物治疗方案的替代策略，并有9篇研究报告评估以抗逆转录病毒疗法(Anti-Retroviral Therapy，ART)为基础的预防母婴传播，不同的婴儿喂养方法预防产后传播[7-11]。

3　讨论

在低中等收入国家，本研究进行预防HIV母婴传播干预措施成本效果的系统评价。总的来说，在低中等收入国家预防儿童感染HIV干预措施的成本-效果应该设置为公认的国际标准[12]。集中流行HIV地区的一般人群感染率较低，基于普遍的或有针对性的孕妇检测的母婴传播策略可能不适用于比较成本效果指标。

在低中等收入国家，预防艾滋病病毒母婴传播成本-效果最好的干预措施是墨西哥使用的孕妇自愿咨询检测(VCT)和HIVNET012/ACTG076的同时使用。成本-效用最好的干预措施是南非使用的 ACTG076(28 w+HIVNET012+HIV阳性儿童的抗逆转录病毒治疗)。成本-效果和成本-效用能够同时实现的干预措施时药物的使用，且最好在产后1 w使用。

本文的局限性主要是依赖发表的文献(英语或汉语来源)，一般在各种资源有限的环境中短期预防母婴传播的干预措施反映最近药品价格的成本效果。事实上，干预是非常有效和有益于新生儿成长的措施，有助于各国结果的稳定性和使他们的测量结果相对不敏感。2003联合国卫生系统评价还发现预防艾滋病母婴传播干预措施使用短程疗法如是撒哈拉以南非洲地区潜在的成本效果[13]。

尽管问题的意义和总体信息一致，大多数干预措施研究模型对临床医师和决策者的有限性归因于预防儿童感染护理标准的快速进化。正在进行的研究和项目经验有助于定义新的预防艾滋病母婴传播途径和策略回顾，其在很大程度上被更加有效和更多的资源密集型的临床选择所取代。目前WHO提出两个选择用来预防母婴传播，同时保留母亲的未来治疗方案。迄今的两项研究调查了目前推荐的方法,证实在普遍流行情况下他们的成本-效果[14-15]。模型强调HIV流行的成本-效果结果的敏感性[15]，表明在非常低的HIV流行的设置中，调整干预措施的有效交付问题。

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(本文编辑杨晨晨)

The prevention strategy study of mother-to-child HIV transmission in different epidemic areas: the evidence based on economic evaluation

JIA Lin1, YUE Yiji2, ZHAO Xuhui1, JIA Wenxiao2

(1TheSecondAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830000,China;2XinjiangMedicalUniversity,Urumqi830011,China)

ObjectiveThrough analyzing the published article to investigate cost-effectiveness, cost-benefit and cost-utility evidence of mother-to-child transmission of HIV/AIDS in low and middle income countries. MethodsReviewed published during the year of 1994-1995 on low and middle income countries to prevent mother-to-child transmission of HIV economics evaluation through analyzing cost-effectiveness cost-benefit and cost-utility of the different countries, extracted and integratied the data. Results13 article focuses on the cost-effectiveness, 3 articles reserched the cost-utillity, 9 articles reserched the cost-effectiveness and cost-utillity. ConclusionIn low and middle-income countries, the best prevention measure of mother-to-child transmission with HIV cost-effectbest interventions is voluntary counseling and testing (VCT) HIV-NET012/ACTG076 used in Mexico pregnant women. The best intervention of cost-uility ACTG076 28 weeks+HIVNET012+hiv-positive children of antiretroviral therapy (art) used in South Africa′s use pregnant women. The use of drugs is the best intervention measures for the cost-effectiveness and cost-utility, and preferably used in the 1 w postpartum.

AIDS; PMTCT; economic evaluation; systematic review; strategies

新疆卫生事业发展改革研究所项目(HADR201508)

贾琳(1981-),女，硕士，卫事管主管医师，研究方向：卫生经济，医院管理。

贾文霄，男，教授，主任医师，博士生导师，研究方向：医院管理,E-mail: jwxxj@sina.com。

R824.2

A

1009-5551(2016)09-1192-05

10.3969/j.issn.1009-5551.2016.09.029

2016-08-01]