胃镜下电切分割异物成功取出食管内巨大海螺肉1例

崔梅花　王鲁燕　刘欢第　杨友鹏　马文彬

·病例报告·

胃镜下电切分割异物成功取出食管内巨大海螺肉1例

崔梅花王鲁燕刘欢第杨友鹏马文彬

一、临床资料

患者，男，76岁，山东威海农民。因胸骨后梗噎感伴呕吐8 d于2015年4月24日入院。患者于入院前8 d食用生海螺肉时，因牙齿不全未经咀嚼整体吞入食管，随后出现胸骨后梗噎感，自觉食物堵塞不能下行，少量饮食水后即出现呕吐，呕吐物为吞咽的食水，呕吐后梗噎感无缓解；无呕血黑便，无胸痛、发热、呼吸困难等不适。4 d前于当地医院行胃镜下取异物2次均未取出，为进一步诊治来北京就诊于我科。患者既往体健，平日无烧心反流、吞咽困难、吞咽疼痛等症状。查体：一般状态可，生命体征平稳，无贫血貌及脱水貌，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，心律整齐，腹平软，无压痛，未触及包块。化验血常规：白细胞5.77×109/L，中性粒细胞77.3%，血红蛋白129 g/L。当日予急诊胃镜检查，胃镜前端安装透明帽进镜至食管，距门齿25 cm见一巨大异物（海螺肉）完全堵塞食管腔，从异物边缘拟插入胃镜阻力很大，插入异物钳无法钳取及移动异物，换用圈套器无法套全异物，反复多次套取小部分异物后高频电切，海螺肉异常坚韧电切困难，经努力反复将异物进行多块分割后，紧密嵌顿的异物逐渐与食管壁松动，但仍不能通过食管入口处取出体外；继续将海螺肉进行分块电切，并将分割的小块海螺肉套扎后取出，反复多次直至异物全部分割移动并从口腔取出。最后进镜观察，全段食管明显水肿发白，尤以距门齿25～35 cm黏膜损伤明显，有少许渗血，予凝血酶喷洒，食管未见占位性病变；胃黏膜轻度充血发红，十二指肠黏膜未见异常。体外测量异物（海螺肉）宽约6 cm，长约9 cm，见图1。异物取出较困难，耗时近3 h。操作中食管痉挛明显，予654-2 10 mg肌注。术后予禁食、抗感染、止血、抑酸、营养支持等治疗，无胸痛、呕血、黑便、发热等不适，1 d后出院回当地随诊，1周后电话随访，病人恢复正常进食，无不适症状。

二、讨论

食管异物是消化科常见的急症，是指各种原因造成的进入消化道内不能被消化且停留在食管内的各种物体，会对消化道黏膜造成一定的损伤，严重者可致消化道穿孔、出血、梗阻等危及生命，需紧急处理［1］。由于解剖原因，异物常停留于食管狭窄处，多由鱼刺、小块骨头、枣核等尖锐异物引起，而由巨大海螺肉引起的食管异物罕见，未见报道。

本病例为老年患者，居住在沿海农村，当地有生食海鲜的饮食习惯。该患者虽然无食管狭窄及动力异常病史，胃镜检查也未见上消化道明显病变，但该病人因牙齿缺失，未经咀嚼将巨大海螺肉完整吞服，嵌顿于食管第二狭窄处；加之海螺肉体积巨大，肉质坚韧，不易消化，经消化液浸泡后肿胀变硬明显，进一步加重了异物与食管壁间的紧密接触。由于异物压迫引起食管壁的血运障碍，阻塞部位食管壁水肿扩张，而异物两侧食管壁收缩狭窄，使异物更牢固嵌顿于水肿扩张似纺锤形的食管腔内。继续延长病程，有可能造成食管壁的坏死、穿孔、感染或出血等严重并发症，需尽早进行干预治疗。

目前治疗食管异物的首选方法是电子胃镜下异物取出术，与外科手术对比，具有操作简便、快捷、微创、价廉、安全、并发症少等优点，临床效果显著［2］。为提高胃镜下食管异物取出的成功率，应注意如下几方面：①严格掌握适应症，充分了解异物的形状、大小、性质，结合X线检查初步确定异物在食管中的位置及与邻近器官的关系，了解有无食管穿孔或邻近组织损伤。该病例有明确海螺肉吞服史，胸骨后梗咽明显，虽然食管异物存留时间长，也有2次胃镜取出失败经历，可能有技术、设备等方面的原因，仍有再次首选内镜下治疗的指征。②内镜医师要具备熟练的操作技术和丰富的操作经验，动作轻柔、准确，视野清楚，充分暴露异物，能随机应变，及时采取适合的处理方法。③合理的器械选择可以更好地抓取及拖出异物，缩短操作时间，减少并发症的发生率［3］。实际操作中根据异物的性状，灵活选取合适的器械，如圈套器、三爪钳、鼠齿钳、鳄口钳等。另外因食管的生理位置较为特殊，在行胃镜经口插入治疗时患者恶心呕吐反应明显，食管收缩视野暴露不清，异物抓取困难。为解决上述问题，常采用胃镜前端安装透明帽的方法［4］。④注意操作技巧，食管内异物相对固定，在进镜时可少注气，避免食管扩张引起异物下滑；长型锐利的异物取出时应使其长轴与食管腔长轴平行，锐利端朝下或置入透明帽内，边注气边退镜；两端均刺入食管壁内的异物，可使一端暴露后夹牢该端，然后使其长轴与管腔平行后缓慢取出，切忌动作粗暴强行硬拉造成食管穿孔［5-6］。⑤充分了解患者对胃镜检查的心理状态及耐受程度，做好解释工作消除其顾虑，让患者更好地配合，确保操作能顺利进行。

通常经上述方法可将食管异物顺利取出。但本病例中食管异物巨大，与食管壁嵌顿紧密牢固，无疑加重了内镜下处理的难度。异物与食管壁的紧密接触，食管无法继续扩张，内镜及辅助器械操作空间及视野狭小，即使胃镜前端安装透明帽其作用仍有限；异物巨大无法移动，既不能将其拖出体外，也不能将其推入胃腔自行消化，而必须将其切割成小块方可取出。因异物为动物肉质，可行高频电切分割；而行电切治疗的前提条件是被电切病变或异物与电切设备形成一电子回路，势必要使异物与食管壁有接触面才能发挥电切作用，进而可能引起食管壁的灼伤；本病例操作最大的困难也在于此，海螺肉经消化液作用后异常坚韧，切割困难，加上与食管壁的紧密接触，极大增加了电切操作的困难及食管损伤穿孔的风险。为防止电切过程中损伤食管壁，反复寻找合适的角度，将圈套器试探性地套取异物的一小部分，避免圈套器直接接触食管壁，小心电切，整个过程非常费时费力。但最终成功进行分块切割并取出异物，又避免了食管的副损伤，取得良好疗效。

（本文编辑：郭彦东）

10.3969/j.issn.1672-2159.2016.03.057

100049航天中心医院北京大学航天临床医学院消化科

总之，胃镜下异物取出术是临床上解决食管异物的首选方法，也是一项成熟的内镜技术。对于特殊异物，常规内镜方法取出有难度时也不宜轻易放弃。遇到此类特殊异物，要沉着冷静，仔细分析异物性质及嵌顿形式等，合理及灵活使用器械、操作方法及技巧，同时与患方充分沟通，并取得相关科室的配合及保驾，以保证内镜操作顺利安全进行，达到微创解决病人疾痛的目的。

A.距门齿25 cm巨大海螺肉异物堵塞嵌顿食管腔；

B.用圈套器套取小部分海螺肉电切治疗，食管壁水肿明显；

C.海螺肉部分切除，露出白色坚韧的切面，食管壁水肿发白；

D.异物取出后观察食管壁水肿发白，部分黏膜损伤剥脱，少许渗血；

E.取出的部分海螺肉，总宽约6 cm；

F.取出的部分海螺肉，总长约9 cm。

图1食管异物及胃镜下异物取出术

［1］Eisen GM，Baron TH，Dominitz JA，et al.Guideline for the management of ingested foreign bodies［J］.Gastrointest Endosc，2002，55（7）：802-806.

［2］Yao CC，Wu IT，Lu LS，et al.Endoscopic Management of foreign bodies in the upper gastrointestinal tract of adults［J］.Biomed Res Int，2015，2015：658602.DOI：10.1155/2015/658602.

［3］黄德旺，李岳桓.胃镜下治疗上消化道异物132例体会［J］.现代消化及介入诊疗，2015，20（1）：28-30.

［4］刘贤菲.胃镜下食管异物取出术中透明帽的应用价值探析［J］.当代医学，2015，21（19）：46-47.

［5］麻树人，张宁，潘汝明，等.经内镜取上消化道异物技巧［J］.中华消化内镜杂志，2004，21（3）：191-192.

［6］徐建光，王明振.经内镜取出穿透性食管异物11例［J］.中华消化内镜杂志，2010，27（1）：44-45.

2015-12-31）