实验室指标联合Blatchford评分对急性上消化道出血内镜介入治疗后再出血的预测价值

张建新　牛丽丹　杨亚勤　马彦娟

实验室指标联合Blatchford评分对急性上消化道出血内镜介入治疗后再出血的预测价值

张建新牛丽丹杨亚勤马彦娟

目的评价实验室指标联合Blatchford评分对急性非静脉曲张性上消化道出血（ANVUGIB）内镜介入治疗止血后再出血的预测价值。方法回顾性分析2010年3月至2015年5月于我院首次内镜治疗止血成功的194例ANVUGIB患者的临床资料，按照7 d内是否再出血分为再出血组（48例）与非出血组（146例），比较两组血红蛋白（HGB）、尿素氮（BUN）、血小板计数（PLT）、白蛋白（ALB）、休克指数、发病至输血时间、心率、血压、Blatchford评分结果及既往史等资料，筛选影响急性上消化道出血内镜介入后再出血的相关因素，分析实验室指标联合Blatchford评分对ANVUGIB内镜介入止血后再出血的预测价值。结果①两组患者年龄、吸烟史、饮酒史、ALB、PLT、发病至输血时间、呕血、晕厥、多脏器功能衰竭对比差异无统计学意义（P＞0.05），再出血组心率、BUN、输血率、休克指数、Blatchford评分中高危比例、黑便症状所占比例、并发失血性休克比例均高于非出血组（P＜0.05），其HGB、收缩压均低于非出血组（P ＜0.05）；②单项指标中，以Blatchford评分预测准确率最高（79.17%），联合预测以血BUN+HGB+ Blatchford评分预测准确率最高（95.83%）；③多因素分析发现，BUN＞6.5mmoL、HGB＜90g/L、收缩压＜109mmHg、Blatchford评分≥6分、休克指数＞0.7均为首次内镜止血成功后再出血的独立危险因素（P＜0.05）。结论BUN、HGB联合Blatchford评分对ANVUGIB患者首次内镜介入治疗止血后再出血发生率有较高的预测价值，BUN、HGB、收缩压、休克指数、Blatchford评分均与ANVUGIB患者首次内镜止血后再出血发生密切相关。

急性上消化道出血；内镜介入治疗；再出血；Blatchford评分；危险因素

【Abstract】Objective To evaluate the value of laboratory indexes combined with Blatchford score in predicting rebleeding in patients with acute nonvariceal uppergastrointestinal bleeding（ANVUGIB）after receiving endoscopic interventional therapy.Methods The clinical data of 194 ANVUGIB patients who were successfully treated by endoscopic therapy in our hospital between March 2010 and May 2015 were analyzed. According to whether there was rebleeding within 7d，they were divided into rebleeding group（n=48）and non bleeding group（n=146）.Hemoglobin（HGB），blood urea nitrogen（BUN），platelet count（PLT），albumin （ALB），shock index，time from onset to transfusion，heart rate，blood pressure，Blatchford scoring results and past medical history，etc.were compared between the two groups.The related factors for rebleeding after endoscopic intervention of ANVUGIB were screened.The value of laboratory indexes combined with Blatchford score in predicting rebleeding after endoscopic interventional therapy for ANVUGIB was analyzed.Results①There were no significant differences in age，smoking history，drinking history，ALB，PLT，time from onset to transfusion，hematemesis，syncope and multiple organ failure between the two groups（P＞0.05）.The rebleeding rate，blood BUN，blood transfusion rate，shock index，proportion of high risk in Blatchford score，proportion of melena，and proportion of being complicated with hemorrhagic shock in rebleeding group were higher than those in non bleeding group（P＜0.05）.HGB and systolic blood pressure were lower than those of nonbleeding group（P＜0.05）；②In single indexes，the predictive accuracy rate of Blatchford score was the highest （79.17%），and the predictive accuracy rate of blood BUN+HGB+Blatchford score was the highest（95.83%）in combined prediction；③Multivariate analysis revealed that blood BUN＞6.5mmoL，blood HGB＜90g/L，systolic pressure＜109 mmHg，Blatchford score≥6 points and shock index＞0.7 were the independent risk factors of rebleeding after successful endoscopic hemostasis（P＜0.05）.Conclusion BUN and HGB combined with Blatchford score are of higher value in predicting rebleeding in ANVUGIB patients after endoscopic interventional therapy.BUN，HGB，systolic blood pressure，shock index and Blatchford score are closely related to rebleeding in patients after endoscopic hemostasis.

资料与方法

一、一般资料

收集2010年3月至2015年5月我院消化内科首次内镜介入治疗成功止血的194例ANVUGIB患者的临床资料。入选者均符合《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2015）》中相关标准［3］；已完成内镜介入治疗，首次止血成功；均接受Blatchford风险评估；临床资料完整。其中男112例，女82例；年龄18～89岁，平均（63.9±2.4）岁；上消化道恶性肿瘤38例，胃溃疡40例，十二脂肠球部溃疡80例，急性胃黏膜病变18例，食管中下段溃疡7例，胃肠吻合术后吻合口溃疡11例。按7 d内有无再出血分为再出血组（48例）与非出血组（146例）。再出血定义：①黑便次数增加或新发呕血，大便稀薄；②胃管内吸出新鲜血液；③HGB或红细胞计数呈进行性降低；④有周围循环衰竭表现，经补液、输血干预后未见好转，或好转后再次加重；⑤尿量足够，但血BUN持续上升；⑥经内镜检查证实存在再出血。内镜介入止血成功后7 d内出现上述任一表现则视为再出血。

二、方法

1.研究方法

收集所有研究对象临床资料，其中动态变化指标以内镜介入止血成功后稳定期的检测数据为准，包括年龄、性别、吸烟、饮酒史、心率、收缩压、HGB水平（病程中最低值），BUN水平（病程中最高值）、PLT水平（病程中最低值）、ALB水平（病程中最高值）、输血治疗与否、发病至输血时间、合并疾病、并发症、出血风险评分（Blatchford）结果。

2.Blatchford风险评分标准［4］

Blatchford表包含HGB、血BUN、收缩压及症状等方面，收缩压为100～109 mmHg、HGB为110～129g/L、脉搏频率≥100次/min、伴黑便各计1分；晕厥、心力衰竭、伴肝脏疾病、收缩压为90～99 mmHg、血BUN为6.5～7.9 mmol/L各计2分；收缩压为＜90 mmHg，血BUN为8.0～9.9 mmol/L、HGB为100～109 g/L各计3分；血BUN为10.0～24.9 mmol/L计4分；血BUN≥25.0 mmol/L、HGB ＜100 g/L计6分。评分＜6分为低危；评分≥6分为中高危。

三、统计学方法

所获取数据均录入SPSS 19.0软件进行处理，采用单因素χ2/t分析筛选与ANVUGIB内镜介入治疗成功后再出血相关因素，后进行多因素非条件Logistic回归分析，作显著性检验与95%CI计算，总结ANVUGIB内镜介入后再出血独立危险因素，P＜0.05为有统计学意义。

结果

一、两组患者一般资料比较

两组患者年龄、吸烟史、饮酒史、ALB、PLT、发病至输血时间、呕血、晕厥、并发多脏器功能衰竭对比差异无统计学意义（P＞0.05）；再出血组心率、血BUN、输血率、休克指数、Blatchford评分中高危比例、黑便症状所占比例、并发失血性休克比例均高于非出血组（P＜0.05），其HGB、收缩压均低于非出血组（P＜0.05），见表1。

表1　两组患者一般资料比较

二、实验室指标与Blatchford评分预测ANVUGIB患者内镜介入后再出血率比较

单项指标中，以Blatchford评分预测准确率最高，联合预测以血BUN+HGB+Blatchford评分最高，见表2。

表2　实验室指标与Blatchford评分预测ANVUGIB患者内镜介入后再出血例数比较［n（%）］

三、首次内镜止血成功后再出血危险因素分析

多因素分析结果显示，BUN＞6.5 mmoL、HGB ＜90 g/L、收缩压＜109 mmHg、Blatchford评分≥6分、休克指数＞0.7均为首次内镜止血成功后再出血的危险因素（P＜0.05），见表3。

表3　首次内镜止血成功后再出血危险因素分析

讨论

ANVUGIB为消化内科常见急重症，起病急，出血量大，内镜介入干预是止血的有效手段。但近年来报道显示，首次内镜止血后患者再出血率有所上升［5］。一般认为，对ANVUGIB患者进行危险评估可预测是否有再出血发生，有助于改善患者预后。

早期研究表明，高龄、并发症多、休克、院内出血等与首次内镜止血成功患者再出血有关。随着年龄的增大，ANVUGIB患者多脏器官功能处于不断减退的过程，加之受到出血后应激及低灌注的影响，导致再出血风险增加［6］。同时王长远等［7］认为，老年消化性溃疡患者胃黏膜防御能力差，更易受到损害，且老年患者多合并心脑血管病，长期服用非甾体类药物对胃黏膜有其损害，增加出血风险。本研究单因素分析发现，再出血组年龄高于非出血组，与上述报道结果类似。

Blatchford评分系统为ANVUGIB患者出血风险筛查的常用评分量表［8］，主要根据患者收缩压、心率、BUN、HGB等指标作综合评估，用于预测患者是否需要通过治疗来控制出血，对临床干预有较高的指导价值。钱洁等［9］对Blatchford与Rockall评分对ANVUGIB患者再出血情况作预测，结果发现前者与临床结果吻合率较高。也有研究者［10］对Rockall量表、Blatchford量表、The Baylor出血积分表、CSMS预后指数表进行对比发现Rockball量表对死亡预测能力较好，而Blatchford量表对再出血预测能力最高，认为后者适用于急诊及门诊。本研究发现，ANVUGIB首次内镜治疗后再出血患者大部分Blatchford量表评分均较高，显示Blatchford评分系统对再出血预测准确率高达79.17%，与邵颖等［11］报道结果相符。

也有研究［12］显示，某些检验指标如HGB、BUN、白蛋白等对ANVUGIB内镜介入后再出血有积极的价值，该观点认为Blatchford评分将HGB、BUN量化评估有其误差，准确度可能欠佳，而配合实验室指标则可提高Blatchford评分对再出血预测准确度。本研究发现，再出血患者血BUN水平高于非出血者，其HGB水平低于非出血者，且预测结果显示，血BUN对内镜介入后再出血预测准确率高于HGB，但低于Blatchford评分；联合预测结果发现，三者联合预测准确率高于单项预测，证实实验室指标联合Blatchford评分对ANVUGIB内镜介入后再出血预测准确率较高，与上述观点结论相符。同时多因素危险分析结果显示，BUN＞6.5 mmoL、HGB ＜90 g/L、收缩压＜109 mmHg、Blatchford评分≥6分、休克指数＞0.7均为ANVUGIB患者首次内镜止血成功后再出血的独立危险因素，其中以休克指数＞0.7危险度最高，其次为Blatchford评分≥6分、BUN＞6.5 mmoL。BUN为判断人体肝功能状况、组织蛋白分解代谢情况及饮食蛋白质摄取的重要指标［13］，一般消化道出血患者，其肠道对蛋白质吸收率上升，BUN浓度升高，易出现肠源性氮质血症［14］，因此动态监测BUN水平的变化对预测ANVUGIB患者首次内镜止血成功后再出血有重要的价值。

综上所述，实验室学联合Blatchford评分对ANVUGIB患者首次内镜介入治疗止血成功后再出血发生率有较高的预测价值，且血BUN、HGB及收缩压、休克指数、Blatchford评分均与ANVUGIB患者首次内镜止血后再出血密切相关，积极监测患者BUN、HGB、收缩压、休克指数、Blatchford评分的变化对防治再出血有重要价值。

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（本文编辑：崔晓丙）

Value of laboratory indexes combined with Blatchford score in predicting rebleeding in patients with acute nonvariceal uppergastrointestinal bleeding after receiveing endoscopic interventional therapy

ZHANG Jian-xin，NIU Li-dan，YANG Ya-qin，MA Yan-juan.Department of Emergency，the First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical College，Weihui，Henan 453100，China

10.3969/j.issn.1672-2159.2016.03.002

453100新乡医学院第一附属医院急诊科

【Key words】Acute nonvariceal uppergastrointestinal bleeding；Endoscopic interventional therapy；Rebleeding；Blatchford score；Risk factor

急性非静脉曲张性上消化道出血（ANVUGIB）为临床常见危重症，系指曲氏韧带以上消化道发生的急性出血，诱因包括急性胃黏膜病变、消化性溃疡、上消化道肿瘤、急性胃扩张等［1］。近年来，随着内镜介入诊疗技术的不断发展，上消化道出血预后得到改善，但ANVUGIB内镜介入治疗后仍有较高的再出血率［2］，严重影响患者的生活质量。为探讨预测ANVUGIB内镜介入治疗后再出血的有效指标，本文对我院收治的194例患者的临床资料进行了回顾性分析。

2016-05-06）