老年人无痛消化内镜的麻醉管理与评价

殷爽黄波刘友坦

·综述·

老年人无痛消化内镜的麻醉管理与评价

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【提要】随着生活水平的提高，病人的舒适化诊疗服务也逐渐普及，其中无痛消化内镜对消化道疾病的诊疗作用更是日益突出。老年人群体因其特殊的生理状况往往使消化内镜检查过程的麻醉管理更为棘手。本文通过文献复习，对老年人无痛消化内镜麻醉管理过程多方面事项包括评估、实施、药品对比及并发症的处理方案进行归纳综述，为临床老年人无痛消化内镜麻醉管理的进一步研究提供参考。

老年人；胃肠镜；麻醉管理

消化内镜是诊断和治疗消化道疾病十分重要的手段，其中老年人占有很大比例，而老年患者存在一系列生理变化的特殊性，无痛消化内镜的麻醉管理已成为较为棘手而必须重视的问题［1］。

老年人特殊的生理表现主要体现在代谢减缓，多伴随不同的疾病，如高血压、冠心病、糖尿病、哮喘等，是增加麻醉风险的重要因素，易导致老年患者对麻醉的耐受能力下降，出现呼吸循环方面的严重抑制以及心脑血管意外，严重时危及生命。本文通过阅读大量相关文献，探寻老年人无痛消化内镜的麻醉管理、优化方案和个体化麻醉方案。

一、老年人的病理生理

1.定义

老年人，即年龄≥65岁。不同健康状况的老年人，全麻下施行消化内镜的风险也不同，需要有一定经验的麻醉医生进行系统化的评估，并根据相应情况制定和实施相关的麻醉方案［2］。

2.病理生理

（1）神经系统：自主神经反射的反应速度变慢，强度变弱。高龄引起的中枢神经系统的退行性变主要在于脑萎缩，脑血流也随之下降，围手术期易发生中风等此类脑血管意外事件。

（2）呼吸系统：胸壁僵硬、呼吸肌力减弱、肺弹性回缩力降低和闭合气量增加会使老年人呼吸功能下降，因此容易形成老年性“低氧血症”，在接受全身麻醉时，易导致缺氧；其次，老年人的咳嗽和清除气道分泌物能力降低，易发生误吸和术后肺部感染。

（3）循环系统：血管壁弹性减弱、动脉粥样硬化的形成、心肌收缩力降低以及血压升高等原因，使老年人心排出量下降。

（4）消化系统：功能性肝组织的减少以及随之肝血流灌注量的降低是其血浆清除率降低的重要的因素，可影响麻醉药物的排除和生物转化，使麻醉苏醒时间延长。

（5）其他：由于机体脂肪的增加，脂溶性的异丙酚易致体内脂肪内蓄积的就越多，苏醒就会越慢。

二、老年人麻醉前的健康状况评估

消化内镜检查前需要对患者的全身情况、重要器官功能及其生理和病理状态作全面评估，尤其是老年人，更应详细了解患者的现病史和既往病史，必要时可进行一些特殊检查。

1.问诊

需要详细询问老年人的现病史、既往史、并发疾病史、服药史、过敏史。了解老年人是否患高血压、糖尿病、心脏病、哮喘等；有无食物潴留、胃肠道梗阻病史。

2.体格检查

仔细体检，着重注意血压、心率、血氧，外貌体态特征，有无缺氧症，重视心肺系统体格检查，屏气试验、吹火柴试验或爬楼情况。

3.影像学检查以及实验室检查

常规心电图检查，必要时行超声心动图或者肺功能检查。

三、老年人行无痛消化内镜诊疗的筛查

通过一系列的健康状况评估及筛查，参考《2014专家共识》［3］，参照适应症、禁忌证进行筛选，重点判别患者是否有困难气道、未控制的高血压、心律失常和心力衰竭等可能导致围手术期严重心血管事件的情况；以及是否存在阻塞性睡眠型呼吸暂停（OSA）、急性呼吸道感染、肥胖、哮喘、吸烟和未禁食等可能导致手术期严重呼吸系统改变的情况；抑或是否有胃肠道潴留、活动性出血、返流或者梗阻等可能导致反流误吸的情况［2］。

1.符合以下情况的患者可以在专业麻醉医生的监护下施行静脉麻醉

（1）所有因诊疗需要、并愿意接受消化内镜诊疗麻醉的患者；

（2）对消化内镜诊疗措施心存顾虑或恐惧感、高度敏感而不能自控的患者；

（3）一般情况良好，ASAⅠ或Ⅱ级患者；

（4）处于稳定状态的ASAⅢ级患者，可酌情在密切监测下实施。

2.有如下情况的，须在麻醉医生管理下实施气管插管全身麻醉

（1）操作时间较长、操作复杂的内镜诊疗技术，如逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiography，ERCP）、超声内镜（endoscopic ultrasound，EUS）、内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）、内镜黏膜下层剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）、经口内镜下肌离断术（peroral endoscopic myotomy，POEM）、气囊辅助小肠镜检查；

（2）明确困难气道的患者如张口障碍、颈颏颌部活动受限、类风湿脊柱炎、颞颌关节炎等；

（3）严重的神经系统疾病者如：脑卒中、偏瘫、惊厥、癫痫等；

（4）有药物滥用史、病态肥胖、排尿困难等患者。

3.对于有如下情况的禁止实行麻醉

（1）有常规内镜操作禁忌证或拒绝麻醉的患者；

（2）ASAⅤ级患者；

（3）未得到适当控制的严重高血压、严重心律失常、不稳定性心绞痛以及急性呼吸道感染、哮喘发作期等；

（4）肝功能障碍（Child-pugh C级以上）、急性上消化道出血伴休克、严重贫血、胃肠道梗阻伴有胃内容物潴留；

（5）无陪同或监护人者；

（6）有麻醉药物过敏及其他严重麻醉风险者。

四、麻醉前准备

全身麻醉前，需要做好以下常规准备：

1.设备准备

监护仪、麻醉机（使用前保证其不漏气，可正常使用）、输液装置，吸氧装置、负压吸引装置；以及一些困难气道处理设备（如喉罩、喉镜、可视喉镜等），抢救设备（如心脏除颤仪）。

2.药物准备

包括麻醉所需要使用到的麻醉药品：丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑、阿片类药物，还包括急救时所需要的药品：常备的阿托品、麻黄素、肾上腺素、地塞米松、去氧肾上腺素、利多卡因和拮抗药物如氟马西尼和纳洛酮等相关药物。

3.病人准备

（1）心理准备：注重麻醉前的沟通，做好安抚工作，给予老年患者足够的心理准备，避免紧张引起的循环波动等不利情况；

（2）胃肠道准备：麻醉前需要求患者禁食禁饮，术前禁食至少6 h，禁水至少2 h；

（3）文书准备：应告知患者和患者受托人麻醉的操作方案，并向患者和受委托人解释麻醉的目的和风险，取得患者和受委托人同意，并签署知情同意书；

（4）静脉通道准备。

五、无痛消化内镜的麻醉实施

只有做好充分的麻醉前准备，选择合适的药物和完善的麻醉管理，老年人的无痛消化内镜诊疗才能真正的成为一种安全、舒适检查手段。

1.麻醉监测

麻醉前患者进入胃镜室后需常规在整个检查过程中对心电图、血压、血氧饱和度进行监护；在麻醉过程注意监测患者的血氧、呼吸、血压、心律，最好可以加用BIS监测，更加明确患者的麻醉状态，及时调节麻醉深度；麻醉过后注意监测患者的呼吸、神志、不良反应等。必要时行有创血流动力学监测。

2.预充氧

麻醉药物多数抑制呼吸，丙泊酚使用后约有25%～30%的患者出现呼吸暂停，有报道［3］呼吸暂停可以长达30 s以上，为此，预充氧对于需要麻醉的老年患者是非常有必要的。相关文章指出，在进行预吸氧时氧流量以不低于7 L/min为好，有条件应争取延长患者吸氧的时间。

3.药物的选择和使用

针对老年患者生理及药理学变化的特殊性，选用循环呼吸抑制轻、半衰期短的短效麻醉药，而且药物的剂量要减少，给药的速度应该要缓慢［4］。根据不同的情况，我们的麻醉药物方案也需要进行相应的调节［5］。

（1）利多卡因浆胶

优点：利多卡因浆胶可以松弛平滑肌，降低腺体分泌；由于黏膜附着力强帮助迅速吸收，相对利多卡因喷剂和静脉应用利多卡因，对咽喉的镇痛作用更优。其中，去泡剂能有效祛除胃内泡沫以确保视野清晰。而黏合剂有润滑作用和在消化道保留时间长的特点，可减少胃镜导管对患者咽喉部的刺激，并能有效地稳定老年患者的心肺功能，提高麻醉效果和进镜成功率［6］。

缺点：患者处于清醒状态，服用后会出现恐惧、焦虑心理，单独使用效果不尽如人意。

使用方法：由盐酸利多卡因加去泡剂、黏合剂等联合配置而成的淡黄色粘稠液体，将它含于口中片刻，咽下可达到表面麻醉作用，绝大多数患者咽喉反射可以得到不同程度的抑制，常规应该让患者检查前口含。

（2）丙泊酚

优点：丙泊酚起效快，诱导平稳，有一定的镇痛效果，苏醒快而完全，对缺氧性脑损伤有保护性作用；同时无肌肉自主运动、咳嗽、呃逆的副作用；它95%与血浆白蛋白结合，主要在肝脏代谢成无活性的产物，迅速经肾脏排泄，平均30～60 s起效，维持时间约10 min左右，苏醒后无宿醉感［7］。

缺点：丙泊酚对呼吸循环有一定的抑制作用，单次诱导剂量的丙泊酚可引起动脉血压下降，也可引起呼吸变浅变慢，甚至呼吸停止。老年人由于全身性生理功能降低，对麻醉和手术的耐受差，对药物的耐受性和需要量降低，尤其是中枢性神经抑制药，镇痛催眠药均很敏感。其次老年人一般反应迟钝，自主神经系统自控能力弱，不能有效稳定血压。所以使用丙泊酚时需要小剂量，缓慢推药诱导。

使用方法：相关文献推荐，首次丙泊酚按l mg/kg静脉注射，而后每次注射10 mg，直至意识消失的麻醉诱导方案，采用小剂量丙泊酚分次注射更有利于呼吸循环的稳定。

（3）依托咪酯

优点：是短效非巴比妥类静脉麻醉药［8］，起效快，具有良好的镇静和遗忘作用，临床剂量范围为0.1～0.4 mg/kg，经过生物代谢7～14 min后自然苏醒，对缺氧性脑损伤有保护性作用；相对丙泊酚，依托咪酯对血流动力学影响轻微，且对冠脉血管有轻微扩张作用，不增加心肌耗氧，易保持血流动力学稳定；对呼吸系统无明显抑制作用，但较大剂量或注射速度过快也可引起呼吸抑制；因此适用于年老体弱或合并心血管、呼吸疾病的患者［9］。

缺点：依托咪酯镇痛作用差，可引起肌颤及术后恶心、呕吐，也可以导致注射部位疼痛，但多为小静脉，给予小剂量利多卡因或选择较大静脉注射可减轻疼痛。

使用方法：可复合丙泊酚，既可保证麻醉效果，又可避免大剂量丙泊酚对心血管、呼吸的抑制及依托咪酯引起的肌颤、术后恶心呕吐，麻醉过程患者生命体征更平稳。

（4）芬太尼

优点：芬太尼是强效阿片类受体激动剂，具有较强的镇痛作用，与丙泊酚联用，可以增强麻醉效果，减轻丙泊酚的用量，减轻不良反应，提高麻醉安全性，对于有创操作或者时间比较久的消化内镜检查可以考虑加用芬太尼，减少丙泊酚的使用，减轻对老年人体内的丙泊酚剂量负担。

缺点：芬太尼静注后立即起效，持续时间为30 min，对呼吸有抑制作用，主要表现为频率减慢，静脉用药后5～10 min呼吸频率减慢至最大程度。同时对心血管系统也有影响，但影响轻微。

使用方法：在消化内镜检查中，芬太尼与丙泊酚、依托咪酯配合使用，可以减少丙泊酚、依托咪酯的用量，并产生协同作用，取得满意的镇静、镇痛效果。

（5）舒芬太尼

优点：舒芬太尼是镇痛效果最强的阿片类受体激动剂，对心血管系统和呼吸系统抑制较轻，小剂量使用即可明显减少丙泊酚的用量。对于无法很好耐受丙泊酚剂量的老年患者，可以考虑选择舒芬太尼作为联合用药。

缺点：舒芬太尼非特异性的结合具有呼吸抑制的受体，产生呼吸抑制作用，时间长，且随剂量的增加不良反应也增加，这是其用于老年患者无痛消化内镜的不足。

使用方法：有报道经过实验后得出结果，老年患者进行无痛消化内镜检查时使用舒芬太尼联合丙泊酚既能达到满意的麻醉效果，又能充分保证患者检查过程中各项生命体征的平稳，且术后苏醒较快，恢复快，无蓄积作用及后遗效应。

（6）瑞芬太尼

优点：瑞芬太尼是新一代的短效阿片类受体激动剂［10］，起效快，作用强，药效消失快和可控制性好，镇痛作用比芬太尼强1.5～3倍，对呼吸的抑制作用停药后3～5 min恢复，化学结构中的丙酸甲酯键可被血流和组织中的非特异性酯酶水解代谢，其代谢产物效价仅为瑞芬太尼的0.1%～0.3%，经肾脏排出，不受患者体内胆碱酯酶影响，重复用药无蓄积作用，无论静脉输注时间多长，其血药浓度减半时间始终在4 min左右，适合老年人及心血管疾病患者。

缺点：对循环心率有影响，但较轻微，对呼吸有抑制作用，作用时间为3～5 min，对于有创检查镇痛时间短，易发生术后疼痛不良反应。

使用方法：常采用瑞芬太尼复合丙泊酚麻醉，用于老年人消化道内镜检查既有良好的麻醉效果，又有很好的安全性。

（7）地佐辛

优点：地佐辛的效价与吗啡大致相同，20 μg/kg的地佐辛镇痛效果虽不如0.1 μg/kg的舒芬太尼，但仍能明显降低丙泊酚的用量，对心血管的抑制作用减轻，患者循环功能更稳定，术中MAP下降较少，对呼吸抑制较轻，苏醒时间也短，并且地佐辛对u受体激动剂拮抗双重作用使患者胃肠道平滑肌松弛，蠕动减少，干呕减少，使胃内充气充足，便于医师操作，达到满意麻醉效果。

缺点：地佐辛相对其他阿片类镇痛药物，对心率的影响更明显，有明显心律失常、传导阻滞或者心动过缓的老年患者应该慎重选择。

使用方法：联合丙泊酚使用，对于疼痛刺激较小的消化内镜检查，可以选择此方案，减少丙泊酚的用量，稳定循环和呼吸功能，缩短苏醒时间，具有良好的安全性。

4.麻醉方案

（1）ASAⅠ或Ⅱ级的患者静脉全麻可用丙泊酚（诱导1-1.5 mg/kg，维持4～5 mg·kg-1·h-1）复合舒芬太尼（5～10 μg）；

（2）ASAⅢ级的患者静脉全麻可用咪达唑仑（1～1.5 mg）+依托咪酯（诱导0.1～0.2 mg/kg，维持5～10 μg·kg-1·min-1）+地佐辛（5～10mg）；

（3）气管插管全麻可采用（1）或（2）+罗库溴铵（0.5 mg/ kg）+瑞芬太尼（0.1～0.2 μg·kg-1·min-1）。

5.麻醉镇静状态的评估

对于麻醉过程中，老年患者的镇静程度的分级十分重要，通过正确的判断，可以恰当的使用麻醉药物剂量，减轻对生命体征的影响，以及术后不良反应的发生，参照表1［2］判断麻醉深度，一般胃镜需要达到中度至深度镇静状态才可以开始消化内镜的检查［11］。

6.术毕入恢复室观察

完成无痛胃镜后，患者需进入麻醉恢复室观察至安全状态下方可离开，需在专业麻醉医生以及麻醉护士的监护下，监测生命体征心率、血压、血氧饱和度以及呼吸，同时观察疼痛、运动功能、手术出血、恶心呕吐情况，根据表2［4］进行相应评分，达到9分或以上可以在家属陪同下离开。

六、并发症及不良反应相应处理办法

1.麻醉前

心理紧张，给予相应的安抚、沟通，消除紧张情绪。

2.麻醉状态下

（1）呛咳及躁动：出现入镜时呛咳，至心率、血压有波动，此时可追加丙泊酚10～20 mg，使操作顺利进行。

（2）呼吸不畅：患者出现舌后坠，呼吸不畅。使患者头部后仰，双手托起下颌角，使呼吸道顺畅，操作顺利进行。

（3）呼吸暂停：出现呼吸暂停，血氧饱和度＜90%时，迅速面罩给氧及人工辅助呼吸，数秒内血氧饱和度恢复正常。

表1　消化内镜诊疗的镇静深度/麻醉及其评估要点

表2　镇静/麻醉后离院评分量表

（4）心律失常：出现心律失常，包括心动过缓、窦性心动过速、室性早搏等，心率＜60次/分时给予阿托品0.3～0.5 mg。

（5）血压下降：SBP＜90 mmHg，给予麻黄碱6～12 mg。

（6）呕吐反流：术毕时呕吐、呼吸困难，为最严重的不良反应，迅速吸引呕吐物，保持呼吸道通畅。

3.麻醉苏醒

可能会发生苏醒延迟，头晕、头疼，认知障碍等，其中苏醒延迟、头晕、头痛可以延长观察时间，等完全恢复了再行离开。相关研究表明［12］，老年患者苏醒和认知功能恢复慢于青年患者，但无严重的认知功能损害，可待完全苏醒后后继续留院观察一段时间，并要求离室评分达到9分以上并且平稳后方可以在家人陪同下离开。

总之，老年人是一个相对特殊的群体，全身各器官功能均降低，并存其他隐患疾病的机率较高，在麻醉的选择上应结合具体的体格状况和病情［13］，扬长避短，制定最佳的方案和选择合适的药物，并由受过专业训练的麻醉医生实施麻醉在安全为前提的情况下，制定合理的麻醉方案，为病人创造更加舒适、安全的消化内镜诊疗是我们的最终目标。

［1］Uchiyama K，Ishikawa T，Sakamoto N，et al.Analysis of cardiopulmonary stess during endoscopy：Is unsedated transnasal esophagogastroduodenoscopy appropriate for elderly patients［J］？Can J Gastroenterol Hepatol，2014，28（1）：31-34.

［2］中华医学会麻醉学分会，中华医学消化内镜学分会.中国消化内镜诊疗镇静/麻醉的专家共识（2014）［J］.中国麻醉学指南与专家共识，2014：150-160.

［3］张筑华，李红灵，黄涛，等.预吸氧对丙泊酚麻醉在老年患者无痛胃镜检查中的安全性［J］.临床麻醉学杂志，2010，26（9）：815.

［4］De Vito A，Agnoletti V，Berrettini S，et a1.Drug-induced sleep endoscopy：conventional versus target controlled infusion techniques--a randomized controlled study［J］.Eur Arch Otorhinolaryngol，2011，268（3）：457-462.

［5］Steblaj B，Schauvliege S，Pavlidou K，et al.Comparison of respiratory function during TIVA（romifidine，ketamine，midazolam）and isoflurane anaesthesia in spontaneously breathing ponies Part I：blood gas analysis and cardiorespiratory variables［J］.Vet Anaesth Analg，2014，41（6）：583-591.

［6］中国医师协会消化医师分会.无痛消化内镜操作共识［J］.中国实用内科杂志，2010，30（7）：605-607.

［7］Bo LL，Bai Y，Bian JJ，et a1.Propofol VS traditional sedative agents for endoscopic retrograde cholangiopancreatography：a meta. analysis［J］.World J Gastroenterol，2011，17（30）：3538-3543.

［8］Yagmurdur H1，Cakan T，Bayrak A，et al.The effects of etomidate，thiopental，and propofol in induction on hypoperfusion-reperfusion phenomenon during laparoscopic cholecystectomy［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2004，48（6）：772-777.

［9］Shen XC，Ao X，Cao Y，et al.Etomidate-remifentanil is more suitable for monitored anesthesia care during gastroscopy in older patients than propofol-remifentanil［J］.Med Sci Monit，2015，21：1-8.

［10］Uzun S，Gözaçan A，Canbay O，et al.Remifentanil and etomidate for laryngeal mask airway insertion［J］.J Int Med Res，2007，35（6）：878-885.

［11］田可耘，康茵，邓龙姣，等.Narcotrend监测下不同麻醉深度对老年患者无痛胃镜的影响［J］.实用医学杂志，2013，29（3）：390-391.

［12］冉茂荣，侯景利，巩固，等.不同剂量丙泊酚对老年无痛胃镜检查认知功能的影响［J］.四川医学，2012，22（2）：323-324.

［13］Steinmetz J，Rasmussen LS.The elderly and general anesthesia［J］. Minerva Anestesiol，2010，76（9）：745-752.

（本文编辑：肖冰）

10.3969/j.issn.1672-2159.2016.03.055

1 510080广东医科大学研究生学院；2 510080广东省深圳市南方医科大学深圳医院

刘友坦，E-mail：youtanliuhao@163.com

2016-05-10）