金属钛夹联合肾上腺素和立止血内镜下局部注药对消化性溃疡出血的疗效观察

郭佳

金属钛夹联合肾上腺素和立止血内镜下局部注药对消化性溃疡出血的疗效观察

郭佳

目的探讨内镜下金属钛夹联合肾上腺素和立止血治疗消化性溃疡合并上消化道出血的治疗效果。方法选取108例确诊消化性溃疡合并上消化道出血患者为受试对象，采用随机数字表法将患者均分为A、B、C三组，各36例。A组予以内镜下金属钛夹止血方案；B组在A组治疗基础上联合局部喷洒、注射肾上腺素方案；C组在B组治疗基础上联合局部喷洒、注射立止血方案。对比三组患者止血效果，记录治疗后1周内呕血次数及黑便次数，分析治疗前后血压、脉搏等体征变化情况，记录不良反应及并发症发生情况。结果①C组立即止血率、48 h内止血率分别为83.3%和94.4%，均显著高于A、B组；手术率、治疗1周内再出血率则为0.0%和5.6%，均显著低于A、B组（P＜0.05）；治疗1周后，C组呕血次数、黑便次数分别为（0.5±0.2）次和（0.6±0.3）次，均显著低于A、B组（P＜0.05）；A、B组上述指标对比无统计学意义（P＞0.05）。②治疗3 d后，三组患者脉搏次数均较治疗前显著降低，且血压较治疗前显著提升（P＜0.05）；其中A组血压显著低于B、C组，脉搏次数则显著高于B、C组（P＜0.05），B、C组在上述指标对比上无统计学意义（P＞0.05）。③三组患者治疗后均无不良反应及并发症发生。结论将内镜下金属钛夹联合局部喷洒、注射肾上腺素+立止血的方案应用于消化性溃疡合并上消化道出血患者的临床治疗中，止血效果确切，安全性理想。

内镜；立止血；局部注药；消化性溃疡

【Abstract】Objective To investigate the effect of metal titanic clips combined with local injection of epinephrine and reptilase in the treatment of peptic ulcer complicated with bleeding.Methods A total of 108 patients with peptic ulcer bleeding were selected.According to the random number table，they were divided into A，B and C，groups on average.Group A was treated with endoscopic metal titanic clip，group B was treated with additional local spraying and injection of epinephrine，while group C was treated with local spraying and injection of reptilase based on the treatment in group B.The hemostasis effects in the three groups were compared.The times of haematemesis and melena one week after treatment were recorded.The signs such as blood pressure and pulse rate before and after treatment were analyzed，and the occurrence of adverse reactions and complications was recorded.Results①The immediate hemostasis rate and 48-hour hemostasis rate in group C（83.3%，94.4%）were significantly higher than those in group A and B；the rate of operation and rebleeding one week after treatment were 0.0%，5.6%which were significantly lower than those in group A and B（P＜0.05）；after one week of treatment，times of haematemesis and melena in group C were 0.5±0.2 days and 0.6±0.3 days which were significantly lower than those in group A and B（P＜0.05）.There was no significant difference between group A and B in above indicators（P＞0.05）.②After 3 days of treatment，the pulse rate in three groups was significantly lower than those before treatment，while blood pressure levels were significantly higher than those before treatment（P＜0.05）.The blood pressure level in group A was significantly lower than that in group B and C，while pulse level was significantly higher than that in group B and C（P＜0.05）.There was no significant difference in the above indicators between group B and C（P＞0.05）.③There were no adverse reactions and complications in three groups after treatment.Conclusions Endoscopic metal titanic clip combined with local spraying and injection of epinephrine and reptilase in the treatment of peptic ulcer bleeding effective and safe.

资料与方法

一、一般资料

选取2013年4月至2014年10月入院就诊的108例消化性溃疡合并上消化道出血患者为受试对象，均经内镜检查联合实验室检查确诊，符合《消化内科学（第2版）》［5］及《消化道出血的诊断和处理》［6］中消化性溃疡、消化道出血相关诊断标准及治疗适应症。纳入标准：年龄18～79岁的成年患者；临床资料完整；Forrest分型为Ⅰa-Ⅱb型患者；对本研究知情同意且经我院伦理委员会批准。排除标准：有相关治疗禁忌症；合并消化道肿瘤、多发性溃疡、复合性溃疡、严重器质性病变、自身免疫性疾病、肝肾功能障碍、心肺功能不全、凝血功能障碍、恶性肿瘤、精神疾病或意识障碍者；孕期或哺乳期妇女；不明原因的上消化道出血者；治疗依从性不足者；中途退出治疗或随访期失联者。将108例入组患者随机为A、 B、C三组，各36例。三组一般资料见表1，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

二、方法

A组予以内镜下金属钛夹止血方案：患者在常规镇静，胃镜直视下寻找出血点，在活动性出血点处旋转钛夹至最佳位置，张大钛夹两侧置于出血点，闭锁钛夹。B组在A组治疗基础上联合局部喷洒、注射肾上腺素方案：出血点显示不清者使用1：10 000肾上腺素盐水50～100 mL喷洒局部，显露出血灶后行金属钛夹止血治疗，步骤同A组；完成后于出血灶周围黏膜下多点（3～4点）注射肾上腺素盐水，每处注射量为1～2 mL，总剂量需＜20 mL。C组在B组治疗基础上联合局部喷洒、注射立止血方案：于出血灶多点注射肾上腺素盐水后，将稀释（1 000 U加蒸馏水稀释为5～10 mL）后的立止血（巴曲酶注射液，北京托毕西药业有限公司生产，规格：1 mL：10 BU，批准文号：国药准字H20031074）溶液喷洒于出血灶周围，后于出血灶周围黏膜下多点（4～8点）注射，每处注射量为0.5～1 mL。三组患者治疗结束后均使用生理盐水反复冲洗溃疡及出血病灶，等待5 ～10 min，确认无活动性出血后退出内镜。

三、止血评估标准［6］

反复呕血、黑便等活动性出血征象停止；脉搏、血压等生命体征平稳，实验室指标恢复正常。

四、观察指标

观察对比三组患者立即止血率、48 h内止血率、二次止血率、手术率、治疗1周内再出血率等，记录治疗后1周内呕血及黑便次数，比较治疗前后血压、脉搏等体征变化情况，记录不良反应及并发症发生情况。

五、统计学方法

表1　三组患者一般资料比较

结果

一、三组患者止血治疗情况比较

三组患者除二次止血率对比无统计学意义（P＞0.05）外，C组立即止血率、48 h内止血率均显著高于A、B组，且手术率、治疗1周内再出血率均显著低于A、B组（P＜0.05），A、B组上述指标对比无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2　三组患者止血治疗情况比较［n（%）］

二、三组患者治疗后1周内呕血、黑便次数比较再

治疗1周后，C组呕血次数、黑便次数均显著低于A、B组（P＜0.05），A、B组上述指标对比无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3　三组患者治疗后1周内呕血、黑便次数比较±s，次）

表3　三组患者治疗后1周内呕血、黑便次数比较±s，次）

注：*与C组比较，P＜0.05。

组别n呕血黑便A组363.3±1.5*3.9±1.7* B组363.0±1.3*3.8±1.6* C组360.5±0.20.6±0.3 F值-12.35612.265 P值-0.0000.000

三、三组治疗前后血压、脉搏等体征变化比较

治疗前，三组患者血压、脉搏等体征指标对比均无统计学意义（P＞0.05）；治疗3 d后，三组脉搏检测结果均较治疗前显著降低，且血压水平较治疗前显著提升（P＜0.05）；其中A组各血压水平显著低于B、C组，脉搏水平则显著高于B、C组（P＜0.05），B、C组在上述指标对比上无统计学意义（P＞0.05），见表4。

四、不良反应及并发症发生情况

表4　三组治疗前后血压、脉搏变化比较（±s）

表4　三组治疗前后血压、脉搏变化比较（±s）

注：与A组比较，*P＜0.05；与同组治疗前比较，#P＜0.05。

组别nSBP（mmHg）DBP（mmHg）脉搏（次/min）治疗前治疗3 d后治疗前治疗3 d后治疗前治疗3 d后A组3692.3±10.2112.2±6.8#61.2±5.368.2±4.8#85.2±2.580.2±2.2#B组3692.2±10.3125.3±7.2*#61.5±5.275.9±4.7*#85.3±2.373.6±2.1*#C组3692.2±10.2125.5±7.3*#61.4±5.276.0±4.8*#85.5±2.173.3±2.2*#F值-1.53212.9361.62212.8771.35213.252 P值-0.5080.0000.4390.0000.7350.000

三组患者治疗后均无不良反应及并发症发生。

讨论

消化性溃疡、机械性损伤、血管病变、肿瘤等均为上消化道出血的常见病因［7］，需引起临床重视。当前治疗消化性溃疡合并出血仍以药物为主，遵循先保守治疗后手术治疗原则，将对机体的创伤及应激反应降至最低。传统的静脉给药方式虽操作性强且患者依从性好，但药物止血速度慢、止血效果差、费用高。随着内镜技术的普及和推广，越来越多学者发现在内镜下止血，可发挥其可视化优势，在无创治疗基础上帮助医师准确识别出血灶及溃疡灶的位置，通过电凝、夹闭、微波、激光等止血方式快速止血，不仅止血速度快、止血效果理想，还具有费用低、出血风险低、转手术治疗几率低等优势［8］。

当前临床有较多关于内镜下药物止血的报道，但仍有少数患者止血效果不理想。本研究将内镜下金属钛夹夹闭+立止血+肾上腺素联合止血治疗方案用于临床，以评价该疗法止血效果及对预后的影响。笔者发现，予以该联合治疗方案的C组患者立即止血率、48 h内止血率均显著高于A、B组患者，证实在内镜下金属钛夹夹闭止血后予以局部注射肾上腺素联合立止血方案，能有效改善止血效果，止血成功率高。梁万金等［9］也在报告中得到类似结论，认为在金属钛夹夹闭止血基础上联合局部注射立止血，能发挥该凝血酶快速凝血、止血的功效，可缩短止血时间、提高治疗效率。立止血是从巴西矛头蝮蛇的蛇毒中分离提取的血凝酶，常被用于内外科多种疾病的止血及预防出血。该药物在内镜下被注射入溃疡及出血灶周围后，不仅可加快血小板不可逆的聚集速度，使血液快速形成血块，还能利用注射给药后患处局部组织肿胀的效果达到压迫血管达到止血的目的。

盐酸肾上腺素作为一种抗休克的血管活性药，具有松弛支气管、兴奋心肌、改善血压、促进β-受体和α-受体激动的功效。钛夹闭合前后采用局部喷洒和注射给药的方式不仅可冲刷出血点，使出血灶更清晰，有利于医师判断活动出血位置，还可加强局部胃壁痉挛［10］，促使周围血管收缩，以加速血液凝固，达到止血目的。本研究发现予以内镜下金属钛夹联合肾上腺素方案的B组患者虽止血效果不及C组突出，但其治疗后脉搏、血压等体征的恢复较单纯使用金属钛夹夹闭止血的A组患者突出，证实其对改善患者预后有利。

此外，本研究还发现三组患者治疗后均无不良反应及并发症发生，证实该联合疗法安全可靠。陈明星等［11］也在其研究中得到类似结论，指出175例受试患者经内镜下给药治疗后，仅15例出现腹痛加剧症状，但解痉治疗后均恢复正常，另5例受试者出现轻微发热症状，无需治疗干预自行缓解。所有受试者治疗后均无穿孔、医源性出血等并发症出现。

除成年患者外，宋晓美等［12］还对立止血在婴幼儿上消化道出血中的应用价值进行研究，发现立止血在静脉注射治疗后仍可发挥积极的止血效果，患儿无需通过内镜下喷洒注射也可获得理想疗效，所有患儿均未出现不良反应。本研究从患者的耐受性及治疗安全性角度考虑，并未将免疫力、抵抗力及耐受力均较差的婴幼儿或80岁以上的高龄患者作为受试对象，故难以对上述结论的可行性及准确性予以评估，可扩大样本量后将其作为后续研究课题。

综上所述，对消化性溃疡合并出血的患者予以内镜下金属钛夹联合局部喷洒、注射肾上腺素+立止血疗法，止血效果确切而且安全，可有效降低再出血风险。

［1］杨薇.消化性溃疡发病相关因素探讨［J］.现代消化及介入诊疗，2014，19（6）：399-400.

［2］索宝军，周丽雅，丁士刚，等.急性消化道出血的病因及其相关因素分析［J］.中华医学杂志，2011，91（25）：1757-1761.

［3］刘淳.急性上消化道大出血并失血性休克患者的治疗［J］.中国危重病急救医学，2012，24（6）：376.

［4］罗时琴.去甲肾上腺素加立止血胃内灌注治疗上消化道出血34例［J］.实用医学杂志，2006，22（20）：2427.

［5］钱家鸣，历有名，林菊生.消化内科学［M］.2版.北京：人民卫生出版社，2014：251-266.

［6］戈之铮，刘文忠.消化道出血的诊断和处理［M］.北京：人民卫生出版社，2014：187-188.

［7］徐少华，汪祖春，李燕，等.消化道出血病因及误诊原因分析［J］.湖南中医药大学学报，2012，32（4）：47-48.

［8］侯玲，邓丽娟，时吉庆，等.内镜在消化道出血探查术中的应用［J］.现代消化及介入诊疗，2012，17（1）：48-49.

［9］梁万金，黎昌群.内镜下金属钛夹联合立止血治疗上消化道出血的临床分析［J］.局解手术学杂志，2011，20（2）：183-184.

［10］樊红，冯彦虎，张德奎，等.内镜下金属钛夹与注射肾上腺素治疗非静脉曲张性上消化道出血的疗效及安全性［J］.临床荟萃，2013，28（2）：208-209.

［11］陈明星，龚惠芸，雷晴峰，等.内镜下注射和喷洒立止血治疗上消化道出血的临床观察［J］.中国内镜杂志，2003，9（10）：76-77，79.

［12］宋晓美.法莫替丁或奥美拉唑联合立止血治疗新生儿消化道出血的疗效观察［J］.中国妇幼保健，2011，26（27）：4276-4277.

（本文编辑：龚伟）

Efficacy of local injection of epinephrine and reptilase in the treatment of peptic ulcer bleeding with met- al titanium clips

GUO Jia.Department of Gastroenterology，Fourth Hospital of Xi′an，Xi′an，Shaanxi， 710004

10.3969/j.issn.1672-2159.2016.03.005

710004西安市第四医院

【Key words】Endoscopy；Reptilase；Local injection；Peptic ulcer；Intervention effect

消化性溃疡的发生与胃酸分泌过量、胃黏膜保护作用减弱、遗传、幽门螺杆菌感染、不当用药、饮食、精神等因素有关［1］。主要表现有上腹疼痛、烧心、嗳气、反酸、恶心、呕吐等症状，是上消化道出血的常见病因［2］。相关研究表明，上消化道出血患者存在失血性休克风险［3］，严重时可危及生命安全，积极有效的早期止血治疗是促进病情好转、改善预后的关键。内镜下金属钛夹联合立止血或肾上腺素联合立止血局部喷洒注射等治疗方案在上消化道出血中的应用报道较多［4］，但鲜有将内镜下金属钛夹+肾上腺素+立止血喷洒注射治疗消化性溃疡合并出血的报告。基于此，本研究选取108例消化性溃疡并出血的患者，对其中的36例予以该治疗方案，与对照组比较，获得较理想的治疗效果，现报道如下。

2016-02-05）