D-二聚体及凝血酶时间在评估颅脑创伤患者病情及预后中的应用

2016-09-21胡方进陈爱珍沈东炜周建军祁小龙阙双林福建医科大学附属龙岩第一医院神经外科血液内科福建龙岩364000

现代医药卫生 2016年17期

胡方进，陈爱珍，沈东炜，周建军，卢　靖，邱　平，祁小龙，阙双林（福建医科大学附属龙岩第一医院：.神经外科；.血液内科，福建龙岩364000）

胡方进1，陈爱珍2，沈东炜1，周建军1，卢靖1，邱平1，祁小龙1，阙双林1（福建医科大学附属龙岩第一医院：1.神经外科；2.血液内科，福建龙岩364000）

目的探讨D-二聚体（D-D）、凝血酶时间（TT）在评估颅脑创伤患者病情及预后中的价值。方法回顾性分析该院2012年12月至2015年8月收治的146例颅脑创伤患者入院时D-D及TT检测资料，按入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）及伤后3个月格拉斯哥预后评分（GOS）分组，分别进行组间比较。结果146例患者中入院时D-D、TT异常70例（47.9%），重度损伤组（GCS 3～＜9分）与预后不良组（GOSⅠ～Ⅲ级）患者TT、D-D水平分别高于轻度损伤组（GCS 13～15分）与预后良好组（GOSⅣ～Ⅴ级），差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论多数颅脑创伤患者早期存在D-D、TT异常，病情越严重及预后越差者D-D、TT水平越高，二者对颅脑创伤患者病情及预后的评估具有一定价值。

颅脑损伤；凝血酶时间；纤维蛋白纤维蛋白原降解物；预后

凝血与纤溶功能异常是颅脑创伤常见且严重并发症，发生率为3.0%～64.0%［1］，其导致脑组织相继遭受脑缺血与脑出血损害，严重影响患者预后及生活质量［2］。本研究回顾性分析本院收治的146例颅脑创伤患者入院时D-二聚体（D-dimer，D-D）、凝血酶时间（thromboplastin time，TT）水平，探讨其在评估病情及预后中的价值，现报道如下。

1　资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料选取本院神经外科2012年12月至2015年8月收治的颅脑创伤患者146例，其中男87例，女59例；平均年龄（35.64±13.86）岁；单纯脑挫伤47例，硬膜下血肿37例，硬膜外血肿18例，脑挫伤合并硬膜下血肿20例，脑挫伤合并血肿11例，创伤性蛛网膜下腔出血8例，原发脑干损伤5例。保守治疗61例（给予止血、补液、脱水及营养神经等治疗），开颅手术治疗85例（行开颅血肿清除术、脑疝患者行开颅血肿清除联合去骨瓣减压术）。

1.1.2入选标准（1）有明确创伤史，受伤后6 h内入院，头颅CT检查示颅脑创伤，无严重合并伤者；（2）无脑血管意外及既往无严重疾病患者；（3）无血液疾病及未服用抗凝药物者。

1.2方法

1.2.1分组及评分标准

1.2.1.1格拉斯哥昏迷评分（glasgow coma score，GCS）GCS=睁眼反应（E）+语言反应（V）+肢体运动（M）。E：自然睁眼4分；呼唤会睁眼3分；有刺激或痛楚会睁眼2分；对刺激无反应1分。V：说话有条理5分；可应答，但有答非所问的情形4分；可说出单字3分；可发出声音2分；无任何反应1分。M：可依指令动作6分；施以刺激时可定位出疼痛位置5分；对疼痛刺激有反应，肢体会回缩4分；对疼痛刺激有反应，肢体会弯曲，呈去皮质强直姿势3分；对疼痛刺激有反应，肢体会伸直，呈去脑强直姿势2分；无任何反应1分。146例患者中GCS评分13～15分20例（轻度损伤组），GCS评分9～＜13分51例（中度损伤组），GCS评分3～＜9分75例（重度损伤组）。

1.2.1.2格拉斯哥预后评分（glasgow outcome scale，GOS）GOS分为5级，Ⅴ级：恢复良好；Ⅳ级：中等病残；Ⅲ级：严重病残；Ⅱ级：植物生存；Ⅰ级：死亡。146例患者伤后3个月GOSⅠ～Ⅲ级59例（预后不良组），Ⅳ～Ⅴ级87例（预后良好组）。

1.2.2D-D、TT检测患者入院时立即采取肘前静脉血1.8mL，血样置入3.2%枸橼酸钠负压溶液抗凝试管中，与血样体积比为1∶9，即刻充分混匀防止凝血，采用酶联免疫吸附试验测定D-D、TT水平。

1.3统计学处理应用SPSS16.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1D-D、TT检测结果146例患者中入院时D-D、TT异常70例（47.9%）。

2.2不同损伤程度组患者入院时D-D、TT水平比较重度损伤组患者D-D、TT水平均明显高于轻度损伤组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；重度损伤组患者D-D、TT水平与中度损伤组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1　不同损伤程度组患者入院时D-D、TT水平比较（±s）

注：与轻度损伤组比较，aP＜0.05。

组别重度损伤组中度损伤组轻度损伤组n TT（s）　D-D（mg/L）75 51 20 22.67±2.39a19.84±1.73 16.42±0.95 645.26±51.45a489.78±35.48 228.74±26.13

2.3不同预后组患者入院时D-D、TT水平比较预后不良组患者D-D、TT水平均明显高于预后良好组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2　不同预后组患者入院时D-D、TT水平比较（±s）

注：与预后良好组比较，aP＜0.05。

3　讨　论

对颅脑创伤的治疗，尤其是重型颅脑创伤的治疗关键在于防治继发性脑损伤［3］，其中凝血与纤溶功能异常是常见且严重的并发症之一。脑组织富含组织凝血活酶，随着脑组织的损伤，血脑屏障受到破坏，组织凝血活酶大量入血，激发体内启动外源性凝血途径，同时，伴随颅内各级血管的损伤，血管内皮细胞释放大量组织凝血活酶入血，激发体内启动内源性凝血途径［4］。此时，体内处于短暂高凝状态，局部或全身血管形成血栓，从而激发纤溶系统，随即出现纤溶亢进［5-6］。期间脑组织先后遭受脑缺血与脑出血双重损伤，极易继发脑水肿、脑梗死及脑出血［7-8］，进一步加重脑损伤，严重影响患者预后［9］。据文献报道，多数颅脑创伤患者存在凝血功能异常，凝血及纤溶指标在评估颅脑创伤病情及预后中具有重要意义［7-9］。

TT、D-D是较常见的凝血功能指标，其中TT反映凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ的水平，是内、外源性凝血系统的共同途径，其时间延长表明存在纤溶亢进；D-D是特异性纤溶标志物，其水平升高表明血管内存在活化血栓及纤溶活动。

本研究结果显示，重度损伤组患者入院时TT、D-D水平均明显高于轻度损伤组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；与中度损伤组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；预后不良组患者入院时TT、D-D水平均明显高于预后良好组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。张均迈［10］报道，颅脑创伤后患者立即出现凝血与纤溶功能异常，表现为TT、D-D、凝血酶原时间、纤维蛋白原水平升高，其水平升高与脑组织损伤后出现纤溶亢进有关，凝血功能检测指标与脑损伤程度、预后及并发症有关。徐林根［11］报道，随着颅脑创伤严重程度增加，活化部分凝血活酶时间、D-D水平明显升高，二者水平对患者病情及预后判断具有重要价值。本研究发现，颅脑创伤患者入院时TT、D-D水平越高，病情越重，预后越差，与上述文献报道结果一致。也提示在临床工作中对颅脑创伤的治疗，尤其是重型颅脑创伤的治疗应注重对凝血功能的监测，并及时纠正患者凝血及纤溶功能异常，以力求最大限度地改善患者预后。

对颅脑创伤致凝血及纤溶功能异常的治疗常采取输注新鲜冰冻血浆或冷沉淀等血浆辅助治疗措施，效果良好［12］。吴文友［13］报道，血浆辅助治疗颅脑创伤患者术后凝血功能障碍效果良好，但对改善预后不明显，其原因可能与颅脑创伤患者预后欠佳、血浆紧缺及血浆品质等因素有关。作者的经验是早期及时纠正凝血及纤溶功能异常，尤其是在术前，并动态监测凝血功能，可明显改善患者预后。其原因可能是凝血功能异常的早期纠正减轻了脑组织的继发性损害，提高了患者生活质量，从而可改善预后，具体机制尚有待于进一步研究。

总之，多数颅脑创伤患者入院时TT、D-D存在异常，尤其是重型颅脑创伤患者，病情越严重及预后越差患者TT、D-D水平越高，二者对颅脑创伤患者病情及预后的评估具有一定价值，值得关注。

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