锥形束CT在拔除下颌阻生第三磨牙中的应用价值*

李开勇，李　勇，赵　威，李明霞，肖金刚△（.德阳市第五人民医院口腔科，四川68000；.西南医科大学附属口腔医院颌面外科，四川泸州646000；.西南医科大学附属口腔医院放射科，四川泸州646000）

·论著·

锥形束CT在拔除下颌阻生第三磨牙中的应用价值*

李开勇1，李勇2，赵威2，李明霞3，肖金刚2△（1.德阳市第五人民医院口腔科，四川618000；2.西南医科大学附属口腔医院颌面外科，四川泸州646000；3.西南医科大学附属口腔医院放射科，四川泸州646000）

目的探讨口腔颌面锥形束CT（CBCT）在定位和拔除下颌阻生第三磨牙（IMTM）中的应用价值。方法选取2014年5月至2015年4月西南医科大学附属口腔医院收治的拟拔除IMTM患者36例，术前均拍摄曲面断层全景片，根据曲面断层全景片显示的IMTM与下牙槽神经管影像关系分为2类，第1类为IMTM与下牙槽神经管不接触或呈点状接触，第2类为IMTM与下牙槽神经管部分和大范围重叠。第2类患者不能准确判断IMTM与下牙槽神经管的位置关系，则进一步拍摄CBCT后利用CS 3D imaging software软件进行三维重建和轴位、冠状位和矢状位层面分析确定骨埋伏、根分叉情况、与邻牙和下牙槽神经管的关系，据此制订拔牙方案，拔除IMTM。结果36例患者中曲面断层全景片显示为第1类14例，直接行IMTM拔除术，均顺利拔除，术后无下唇麻木症状；曲面断层全景片显示第2类22例，进一步拍摄CBCT后应用CS 3D imaging software进行三维重建及轴位、冠状位和矢状位分析，精准定位IMTM，制订拔牙方案，均顺利拔除，手术时间40～60 min；术后伤口均初期愈合，无感染、邻牙损伤及下唇麻木等并发症的发生。CBCT检查显示的IMTM根分叉情况、与邻牙和下牙槽神经管位置关系等与术中所见一致性高于曲面断层全景片，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论与曲面断层全景片比较，CBCT能精准定位IMTM（尤其是曲面断层全景片显示与下牙槽神经管重叠的患者），应在临床中广泛应用。

锥束计算机体层摄影术；图像处理，计算机辅助；磨牙，第三/放射摄影术；拔牙

下颌阻生第三磨牙（impacted mandibular third molar，IMTM）常引起智齿冠周炎、邻牙龋坏及其他疾病，多需拔除。准确分析和定位IMTM是手术成功的关键，若分析和定位有误则易造成下牙槽神经损伤，占0.4%～9.8%［1-3］。传统曲面断层全景片存在二维重叠、变形和放大等局限性，在设计手术入路和制定拔牙方案时常显不足。口腔颌面锥形束CT（cone-beam computed tomography，CBCT）从三维角度（轴位、冠状位和矢状位）立体显示IMTM位置和毗邻关系，弥补了二维影像的缺陷，精准定位IMTM，在拔除IMTM术前分析中具有重要作用［4］。本研究旨在探讨CBCT在IMTM定位和拔除中的应用价值，并与曲面断层全景片进行比较，以期CBCT在临床中被更广泛地应用。

1　资料与方法

1.1资料

1.1.1研究对象选取2014年5月至2015年4月西南医科大学附属口腔医院颌面外科收治的拟拔除IMTM患者36例，其中男16例，女20例；年龄18～38岁，平均（25.48±5.36）岁。36例患者术前均拍摄曲面断层全景片（Sirona Orthophos XG 5，德国）。

1.1.2纳入标准（1）患者知情同意并自愿参加本研究；（2）通过口腔检查和拍摄曲面断层全景片确诊有拟拔除的IMTM；（3）无拔牙禁忌证者。

1.2方法

1.2.1CBCT扫描及三维影像分析与术前拍摄曲面断层全景片确诊有拟拔除IMTM但不能具体定位的患者沟通后进一步进行CBCT检查。应用CS 3D imaging software软件进行颅颌面三维重建及轴位、冠状位和矢状位分析，获得IMTM骨埋伏、根分叉情况、与邻牙和下牙槽神经管的位置关系等，精准定位IMTM，据此制订拔牙方案。由西南医科大学附属口腔医院颌面外科熟练掌握微创拔牙技术的医生行IMTM拔除术。

1.2.2IMTM与邻牙之间的CBCT图像判读标准参照Pell和Gregory根据牙在颌骨内深度分为高、中、低位阻生，本研究仅探讨低位阻生者，即IMTM最高部位低于邻牙的牙颈部。参照Winter根据IMTM长轴与邻牙长轴之间的位置关系分为垂直、水平、近中、颊向和舌向阻生。

1.2.3IMTM与下牙槽神经管之间的CBCT图像判读标准根据术前拍摄曲面断层全景片显示IMTM与下牙槽神经管影像关系分为2类：第1类为IMTM与下牙槽神经管不接触或呈点状接触，见图1；第2类为IMTM与下牙槽神经管部分和大范围，见图2。第2类患者不能准确判断IMTM与下牙槽神经管的位置关系，依据拍摄CBCT后由CS 3D imaging software软件进行各曲面观察和分析并进行分类。

1.2.3.1根据IMTM与下牙槽神经管的关系分为2类（垂直向）（1）下牙槽神经管壁完整：轴位、冠状位和矢状位均显示IMTM与下牙槽神经管壁不接触或二者接触但下牙槽神经管壁完整；（2）下牙槽神经管壁不完整：轴位、冠状位和矢状位至少有一个部位显示IMTM与下牙槽神经管壁接触，局部接触部位的下牙槽神经管壁中断而不完整。

图1　第1类曲面断层全景片

图2　第2类曲面断层全景片

1.2.3.2根据IMTM与下牙槽神经管壁的位置关系分为4类（水平向）下牙槽神经管位于IMTM下方、颊侧、舌侧、2根之间。

1.3统计学处理应用SPSS20.0统计软件进行数据分析，曲面断层全景片、CBCT检查与手术所见一致性比较应用χ2检验；检验标准：α=0.05。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1曲面断层全景片、CBCT检查与手术所见一致性比较36例患者中术前拍摄曲面断层全景片显示为第1 类14例（38.9%），第2类22例（61.1%），与22例患者沟通后均同意进一步进行CBCT检查。22例患者中下牙槽神经管壁完整8例（36.4%），下牙槽神经管壁不完整14例（63.6%）；下牙槽神经管位于 IMTM下方 10例（45.5%），颊侧6例（27.3%），舌侧6例（27.3%）。CBCT检查显示的IMTM根分叉情况、与邻牙和下牙槽神经管位置关系等与术中所见一致性高于曲面断层全景片，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1　曲面断层全景片、CBCT检查与手术所见一致性比较［n（%），n=22］

2.2手术情况共拔除IMTM 36颗。常规拍摄曲面断层全景片后14例第1类患者直接行IMTM拔除术，均顺利拔除，术后无下唇麻木症状。22例第2类患者进一步拍摄CBCT后应用CS 3D imaging software进行三维重建及轴位、冠状位和矢状位分析，精准定位IMTM，制订拔牙方案。22例患者均顺利拔除，手术时间40～60min；术后伤口均初期愈合，无感染、邻牙损伤及下唇麻木等并发症的发生。

2.3典型病例患者，男，22岁。因正畸转诊，要求拔除48到西南医科大学附属口腔医院颌面外科就诊。门诊检查发现48未萌出，口内未见牙体组织，周围牙龈无红肿、压痛。曲面断层全景片显示48为水平倾斜低位阻生，近中牙冠部分与47远中重叠，见图3。48根尖部分与下牙槽神经管大范围重叠，见图2C。仅根据曲面断层全景片无法准确分析和定位48骨埋伏、根分叉情况、与47和下牙槽神经管的位置关系。与患者沟通后建议其进行CBCT检查。拍摄CBCT后通过CS3D imaging software三维重建和三维层面分析，见图4、5，CBCT检查显示 48为水平倾斜低位阻生（完全性骨埋伏），双根（融合）；48牙冠毗邻47远中根，47远中根存在吸收，具有邻牙阻力；下牙槽神经管壁完整，下牙槽神经管位于48下方，二者最小间距处约0.5 mm。据此制订拔牙方案：口内消毒后右侧下牙槽神经阻滞麻醉、局部浸润麻醉（加肾上腺素），47远中做角形切口，翻瓣，去骨，高速手机磨削分牙（解除邻牙阻力），增隙，使用微创铤，拔出48。整个手术过程中勿向根方用力推压，拔出48后勿过度搔刮牙槽窝底部，填塞吸收性明胶海绵。切口常规缝合，手术时间约60 min，术后局部纱球压迫，7 d后拆线见创口初期愈合，无邻牙损伤及右下唇麻木等并发症的发生。

图3　术前曲面断层全景片

图4　CBCT扫描重建图像（三维重建及冠状位）

图5　CBCT扫描重建图像（轴位、冠状位及矢状位）

3　讨　论

3.1曲面断层全景片的局限性临床医生常通过口腔检查和曲面断层全景片确诊IMTM［5］。对下颌高位垂直阻生的IMTM拍摄曲面断层全景片可达到确诊及制订拔牙方案的目的，但对下颌低位倾斜阻生的IMTM，特别是与下牙槽神经管部分重叠者曲面断层全景片存在二维重叠、变形和放大等局限性，加之曲面断层全景片是由三维立体结构压缩而成，图像模糊，难以判断IMTM本身形态、与邻牙和下牙槽神经管的关系［4，6-7］。本研究结果显示，曲面断层全景片显示38.9%患者IMTM与下牙槽神经管不接触或呈点状接触（第1类），61.1%患者IMTM与下牙槽神经管部分或大范围重叠（第2类）。对于第1类患者若拔牙术中用力适宜或未向根方用力推压则术中仅有较小可能损伤下牙槽神经，因而，曲面断层全景片可排除部分低风险患者。但对于IMTM与下牙槽神经管重叠者，由于曲面断层全景片的局限性，不能准确定位IMTM，造成拔牙时手术切口及去骨范围过大，甚至由于手术方式不当造成邻牙及下牙槽神经管损伤［8］。延长了患者治疗时间，增加了临床医生的工作强度。患者术后出现下唇麻木症状，使患者心理留下口腔治疗的阴影。故曲面断层全景片在分析、拔牙方案的制订及指导拔除复杂IMTM方面尚显不足。

3.2CBCT的优势CBCT为医生提供了患者复杂的三维颅颌面系统的解剖资料，并通过CS 3D imagingsoftware精准地1∶1成像，避免了由于曲面断层全景片分辨率低导致的诊断错误和影像重叠带来的手术方式不当的风险［2，5，9］。CBCT是对整个颅颌面系统进行360°旋转扫描，每旋转1°即可获取一幅图像，有效提高了射线利用率，从而获取了整个颅颌面解剖结构的三维信息，保证了解剖结构的客观性、真实性。与传统螺旋CT比较，CBCT一次投照放射量只相当于传统CT的1/30～1/40［5］。应用CS3D imaging software软件分析能从轴位、冠状位和矢状位任意曲面观察，同时，也能根据医生需求随意进行长轴和角度调整。故CBCT能提供个体化、客观、真实的三维立体图像，并可进行360°分析、观察。临床上CBCT越来越广泛地被用于精准定位和分析IMTM，尤其是对曲面断层全景片显示与下牙槽神经管重叠者。CBCT能指导医生制订拔牙方案，明确手术入路，避免手术操作的盲目性，缩短手术时间，减少邻牙损伤及下唇麻木等并发症的发生。符合21世纪微创外科、功能外科和数字外科的发展趋势［9］。

3.3CBCT对IMTM诊断和拔除的意义与曲面断层全景片比较，CBCT具有空间分辨率高、个性化三维重建和复杂解剖结构任意层面分析等优点［2，9］。在CBCT图像分析中允许进行容积范围内任意两点的距离测量，准确性较高。已有研究证实，CBCT产生的3D图像有解剖真实性（1∶1），可模拟手术入路确定手术范围，减少手术难度和术中不必要的损伤，弥补了曲面断层全景片的不足，尤其是在拔除曲面断层全景片显示与下牙槽神经管重叠的骨埋伏阻生第三磨牙方面具有明显优势［5，10］。主要表现在可准确、直观地分析IMTM在颌骨内的深度、根分叉情况、与邻牙和下牙槽神经管的位置关系等，并通过动态图像观察，可帮助临床医生确定手术路径［11］。本研究结果显示，CBCT检查显示的IMTM根分叉情况、与邻牙和与下牙槽神经管位置关系等与术中所见一致性高于曲面断层全景片，差异均有统计学意义（P＜0.05），与其他研究结果相似［12-15］。

综上所述，CBCT扫描及其相应的三维处理软件（如CS 3D imaging software）能获得直观、动态、完整的颅颌面三维重建图像和任意曲面的图像，可准确定位和分析IMTM骨埋伏、根分叉情况、与邻牙和下牙槽神经管的位置关系。CBCT可为IMTM的拔除与否提供可靠的临床依据；并可在软件上模拟手术入路，避免手术操作的盲目性，缩短手术时间，提高手术成功率，降低邻牙损伤和下唇麻木（除IMTM已累及下牙槽神经管外）等并发症发生率，达到微创拔牙的目的。因此，CBCT在IMTM拔除过程中可作为IMTM定位和分析的精准检查手段，应更多地被推广应用。

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Application value of cone-beam CT in extraction of impacted mandibular third molar*

Li Kaiyongl，Li Yong2，Zhao Wei2，Li Mingxia3，Xiao Jingang2△（l.Department of Stomatology，Deyang Municipal Fifth People′s Hospital，Sichuan 6l8000，China；2.Department of Oral and Maxillofacial Surgery，Affiliated Stomatology Hospital of Southwest Medical University，Luzhou，Sichuan 646000，China；3.Department of Radiology，Affiliated Stomatology Hospital of Southwest Medical University，Luzhou，Sichuan 646000，China）

ObjectiveTo study the application value of cone-beam computed tomography（CBCT）in the location and extraction of impacted mandibular third molar（IMTM）.MethodsThirty-six patients planning to extract IMTM in the Affiliated Stomatology Hospital of Southwest Medical University from May 2014 to April 2015 were selected and took the surface fault panoramic radiograph before operation.The patients were divided into the class 1 and 2 according to the relation between IMTM and position of inferior alveolar neural tube displayed by the surface fault panoramic radiograph.The class 1 was the non-touch or point-like touch of IMTM and inferior alveolar neural tube.The class 2 was partial or large range of overlap of IMTM and inferior alveolar neural tube.The position relation between IMTM and inferior alveolar neural tube could not be accurately judged in the patients with class 2，then CBCT was further taken.After that the CS 3D imaging software was used to conduct the three dimensional reconstruction and axial，coronal and sagittal position layer analysis for determining the condition of bone ambush and root furcation and the relation between the adjacent teeth and the inferior alveolar neural tube.The teeth extraction scheme was accordingly formulated for extracting IMTM.ResultsIn 36 cases of IMTM，14 cases were the class 1 displayed by the surface fault panoramic radiograph and directly performed IMTM extraction，all cases were successfully extracted without the inferior lip numbness symptom after operation；22 cases were the class 2 displayed by the surface fault panoramic radiograph，after taking further CBCT，the CS 3D imaging software was used to conduct the three dimensional reconstruction and axial，coronal and sagittal position layer analysis for precisely locating IMTM.The extraction scheme was formulated and IMTM was successfully extracted with the operation time of 40-60 min；postoperative wound had the early healing without the occurrence of complications such as infection，adjacent teeth damage and inferior lip numbness.The consistency of IMTM root furcation condition，its relation with adjacent teeth and inferior alveolar neural tube displayed by CBTB examination with the intraoperative findings was higher than the surface fault panoramic radiograph，the difference was statistically significant（P<0.05）.ConclusionCompared with the surface fault panoramic radiograph，CBCT can precisely locate IMTM（especially the patients with the inferior alveolar neural tube overlap displayed by the surface fault panoramic radiograph），which should be widely used in clinic.

Cone-beam computed tomography；Image processing，computer-assisted；Molar，third/radiography；Tooth extraction

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.17.004

A

1009-5519（2016）17-2630-04

四川省科技厅项目（2014JY0044）；四川省教育厅项目（10ZB030）；四川省卫生厅项目（80170）。

李开勇（1974-），主治医师，主要从事口腔临床研究。

，E-mail：drxiaojg@sohu.com。

2016-04-28）