小直径多孔道髓芯减压联合髋关节镜清理术治疗早期股骨头缺血坏死疗效分析*

王志强，叶永杰，孙官军，彭　旭，李清山，杨顺杰，银　毅（遂宁市中心医院关节外科，四川629000）

小直径多孔道髓芯减压联合髋关节镜清理术治疗早期股骨头缺血坏死疗效分析*

王志强，叶永杰，孙官军，彭旭，李清山，杨顺杰，银毅△（遂宁市中心医院关节外科，四川629000）

目的评估小直径多孔道髓芯减压联合髋关节镜清理术治疗早期股骨头缺血坏死的临床疗效。方法选取2012年6月至2014年1月该院关节外科收治的股骨头缺血坏死患者31例作为研究对象。31例患者均应用小直径多孔道髓芯减压联合髋关节镜清理术治疗。术后评估手术成功或失败，并记录改良Harris髋关节评分及手术成功率。结果31例患者中失访6例，完整随访25例，平均随访（24.5±6.2）个月。术后25例患者Harris髋关节评分从术前的（58.0± 7.2）分提高到（84.0±7.6）分，手术成功21例，失败4例，手术成功率为84.0%。FicatⅠ期、Ⅱa期、Ⅱb期手术成功率分别为100.0%、85.7%、50.0%，大、中、小坏死面积手术成功率分别为33.3%、80.0%、100.0%，不同分期及坏死面积手术成功率比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；不同年龄、性别、危险因素患者手术成功率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论小直径多孔道髓芯减压联合髋关节镜清理术是治疗FicatⅠ～Ⅱa期、坏死面积为小至中型的股骨头缺血坏死的理想方法。

关节镜；髋关节；股骨头；骨坏死；减压

股骨头缺血坏死是由多种病因共同作用引起的股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，如早期不采取任何治疗措施将会出现股骨头结构改变及塌陷，导致髋关节退行性破坏性改变的关节功能障碍性疾病，最终需行人工关节置换术。但由于患者发病年龄低，人工关节长期疗效难以保证，不得不多次进行人工关节置换或翻修。所以，保髋治疗是中青年早中期股骨头坏死的首选。

股骨头髓芯减压术在临床应用最广泛。然而，由于减压位置单一，难以达到骨坏死部位的充分减压。同时，传统手术中应用的环钻或钻头直径较大（8.0～10.0mm），股骨近端及股骨头内力学强度下降，易出现股骨近端钻孔处骨折；另外，股骨头缺血坏死的各期均有不同程度滑膜炎改变，关节腔内有大量漂浮颗粒、组织碎片。因此，单纯行股骨头髓芯减压而忽略对关节腔内继发病变进行处理，可能影响术后效果。为克服以上缺点，有学者提出，采用小直径多孔道髓芯减压联合髋关节镜清理术治疗早期股骨头缺血坏死的方法，但目前尚缺乏大样本研究。本科采用小直径多孔道髓芯减压联合髋关节镜清理术治疗早期股骨头缺血坏死取得较好疗效，现报道如下。

1　资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料选取2012年6月至2014年1月本院关节外科收治的股骨头缺血坏死患者31例作为研究对象。31例患者均在术前拍摄骨盆正位片、股骨颈侧位片及髋关节磁共振成像 （magnetic resonance imaging，MRI）检查。由2名专科医生通过对患者症状及X线片和MRI检查对股骨头缺血坏死进行Ficat分期和坏死面积判断。

1.1.2纳入及排除标准（1）明确诊断为股骨头缺血坏死；（2）Ficat分期为Ⅰ～Ⅱ期（包括Ⅱa、Ⅱb期）；（3）排除Ficat分期在Ⅲ期及以上者。

1.2方法

1.2.1手术方法31例患者均采用小直径多孔道髓芯减压联合髋关节镜清理术进行手术治疗。采用全身麻醉，患者平卧于可透视牵引床上，双下肢外展25°牵引（牵引质量为10～20 kg），术前标记髋关节骨性标志、血

*基金项目：四川省遂宁市科技计划项目（2013s14）。

△通讯作者，E-mail：snyinyi@163.com。

管神经走行、关节镜器械入口等。用双管球X射线透视结合术前X线片、MRI等影像学检查与关节镜检查结果，定位坏死区，确定钻孔方向、位置、钻孔深度等。自股骨大粗隆下2 cm以3.2 mm克氏针多方向（一般3～5个方向）扇形钻入骨坏死区，在钻孔接近坏死区域时停止应用电钻，改用锤击方式使克氏针继续到达软骨下3.0～5.0 mm，避免钻头高速旋转摩擦产生的高热致股骨头隧道周壁的骨细胞坏死，在坏死部位可感觉到骨质较硬，注意避免克氏针穿透股骨头软骨面。钻孔结束后再使用18号25 cm长穿刺针从外侧入路行髋关节穿刺，注入生理盐水扩张关节腔（液体反流说明穿刺针已在关节腔内）。将穿刺锥和关节镜套管插入关节腔内，再从前外侧入路建立工作通道，置入关节镜工作套管。观察髋关节内病变情况，关节镜下刨削或射频汽化清理增生肥厚、充血、水肿的滑膜组织及软骨碎屑，修整股骨头和髋臼的软骨面，用大量生理盐水冲洗。同时，检查钻孔时克氏针是否有发生穿透软骨的情况。术后不放置引流管，冲洗缝合切口。

1.2.2评价标准按改良Ficat分期、坏死面积大小及危险因素（酒精性、激素性、特发性）分别记录患者手术前后改良Harris髋关节评分，并评估手术成功（Harris髋关节评分大于或等于75分或未再次手术）或失败（Harris髋关节评分小于75分或需再次手术），手术成功率=手术成功例数/可评价病例数×100%。

1.2.3术后处理及随访术后6周患肢不负重，以后开始部分负重（扶拐），3个月后开始完全负重，跑跳等剧烈运动应在术后1年进行。术后6周，3、6、12个月，2年通过临床或电话随访，评估股骨头是否塌陷，并记录改良Harris髋关节评分。

1.3统计学处理应用SPSS22.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1一般情况31例患者中失访6例。25例得到完整随访患者中男13例，女12例；平均年龄（41.2±9.8）岁；随访6～39个月，平均（24.5±6.2）个月。

2.2疗效术后25例患者Harris髋关节评分从术前的（58.0±7.2）分提高到（84.0±7.6）分，手术成功21例，失败4例（再次手术3例，保守治疗1例），手术成功率为84.0%。FicatⅠ期、Ⅱa期、Ⅱb期手术成功率分别为100.0%、85.7%、50.0%，大、中、小坏死面积手术成功率分别为33.3%、80.0%、100.0%，不同分期及坏死面积手术成功率比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；不同年龄、性别、危险因素患者手术成功率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。术后出现异位骨化2例，未出现转子下骨折、切口感染、神经血管损伤等并发症。

表1　患者一般情况及疗效［n（%）］

3　讨　论

股骨头缺血坏死的保髋治疗一直是骨科研究的热点，早期治疗目的为外科干预、延缓乃至逆转骨坏死的病理过程，阻止关节面塌陷所致的严重后果［1］。1962年有学者为活检诊断股骨头坏死提出的髓芯减压技术因降低股骨头内压力、使缺血区域血液出现再灌注现象，治疗简单、有效，已成为股骨头坏死的经典治疗方法。然而，由于坏死股骨头区域缺乏结构支撑，远期发生关节面塌陷风险较高，甚至出现转子下骨折［2］。虽然近年来出现在髓芯减压基础上联合打压植骨、带血管腓骨或髂骨瓣移植、异体骨移植等方法，但因供区破坏大、操作复杂、手术技术要求高、价格昂贵而无法在临床广泛普及应用。因此，寻求一种既微创又简单、有效的治疗方法一直是骨科医生追求的目标。

小直径多孔道髓心减压术是在既往大孔道髓芯减压基础上的改进，术中应用直径3.2 mm克氏针代替直径8.0～10.0 mm传统钻头进行多孔道减压，使总的减压面积改变，达到同样的效果。同时，股骨头髓内减压后的结构呈“蜂窝状”，隧道与隧道之间保留了墙壁样支撑结构，可起到缓冲压力的作用，可有效防止股骨头减压后塌陷，有利于血运的重建。有研究表明，Ⅰ、Ⅱa期股骨头缺血坏死患者经髓芯减压治疗后疼痛症状及关节活动得到明显改善，表明该术式操作简便、创伤及不良反应小，即使手术失败也不影响后期治疗［3］。Song等［4］采用小直径多孔道髓芯减压术治疗早中期股骨头缺血坏死，FicatⅠ期患者5年手术成功率为79.5%（31/39），Ⅱ期患者为77%（62/81），且未进行二次手术。Mont等［5］应用该技术随访2年，手术成功率为71.1%（32/45），其中FicatⅠ期患者手术成功率为80.0%，Ⅱ期患者为57.0%，且在随访期间未出现重大并发症，与传统髓芯减压术比较，术后发生股骨头塌陷率更低。本研究采用小直径多孔道髓芯减压联合髋关节镜清理术治疗早期股骨头缺血坏死，术后平均随访（24.5±6.2）个月，手术成功率为84.0%（21/25），手术简单、有效，未出现骨折、感染、神经血管损伤等并发症，结果与前述文献相似。

有研究对不同时期股骨头坏死进行钻孔减压同时进行关节镜检查发现，各期患者均有不同程度滑膜炎改变，即滑膜组织增生肥厚、充血、水肿，关节腔内有大量漂浮颗粒、碎屑和组织碎片，随病变程度不同，股骨头形态和软骨损坏也发生相应变化［6-8］。Toth等［9］发现，股骨头缺血坏死患者关节液中存在一种明显高于健康者水平的重要致痛物质——β-内啡肽。早期患者关节疼痛及功能受限与关节内病变密切相关，而关节镜则能在明确病变的同时还能达到治疗的目的，对减少关节软骨的刺激、提高临床疗效大有裨益。应用髋关节镜不仅可观察股骨头关节表面的损伤情况，还能对滑膜病变及剥脱的软骨进行清理，更快地缓解炎性疼痛及解除关节活动时阻挡和绞锁症状。在钻孔结束后可再通过关节镜检查髋关节腔，了解是否存在克氏针穿透股骨头软骨的情况。必要时还可在关节镜的监视下钻孔，减少转孔穿透股骨头软骨的风险。一旦穿透软骨，关节滑液将渗入骨性空隙，稀释其内的生长因子和细胞，影响局部血运重建和修复过程［10］。本研究将小直径多孔道髓芯减压与髋关节镜清理术相结合，一方面充分将股骨头减压，促使局部血运重建；另一方面从髋关节内进行清理滑膜及软骨，明显缓解患者疼痛症状，术后使Harris髋关节评分从术前的（58.0±7.2）分提高到（84.0±7.6）分。

据文献报道，坏死面积是预测髓芯减压术后效果的重要因素。股骨头坏死范围大小与预后明显相关［10］。本研究结果显示，小坏死面积患者手术成功率为100.0%，中坏死面积患者手术成功率为80.0%，而大坏死面积患者手术成功率仅为33.3%。与上述研究结论一致。从Ficat分期来看，FiactⅠ期患者手术成功率为100.0%，Ⅱa期患者手术成功率为85.7%，而Ⅱb期患者手术成功率仅为50.0%，不同坏死面积及分期手术成功率比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。Song等［4］报道，特发性、酒精性和激素性股骨头缺血坏死的手术成功率分别为60.6%、61.7%、87.5%。Kang等［11］发现，酒精或激素等危险因素对预后影响不大。本研究结果显示，特发性、酒精性和激素相关性股骨头缺血坏死手术成功率分别为80.0%、83.3%、87.5%，激素相关性股骨头缺血坏死手术成功率稍高，但三者比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。因此，作者认为，该技术的主要治疗适应证为FicatⅠ～Ⅱa期且坏死面积为小至中型的股骨头缺血坏死患者。

本研究也存在以下局限性：（1）虽为前瞻性研究，未设立传统髓芯减压术作为对照组；（2）未将治疗结果与另外一些治疗方案，如带或不带血管蒂的骨移植等进行比较；（3）本研究总样本量小，按病因及坏死面积所分的亚组样本更少，随访时间较短［平均（24.5±6.2）个月］。因此，结论的可靠性尚有待于更大样本及更长随访时间的进一步证实。但作者认为，小直径多孔道髓芯减压联合髋关节镜清理术治疗早期股骨头缺血坏死是一种简单、微创的手术，对早期及小、中面积股骨头缺血坏死的疗效较好，且可避免发生转子下骨折等风险，完全符合现代快速康复外科［12］的要求。当然，对坏死面积大的股骨头缺血坏死及该方案治疗失败的病例并不排除应用其他治疗方法的可能性。

总之，小直径多孔道髓芯减压联合髋关节镜清理术治疗早期股骨头缺血坏死操作简单、微创，并发症少，是治疗FicatⅠ～Ⅱa期、坏死面积为小至中型的股骨头缺血坏死的理想方法。

［1］Kaushik AP，Das A，Cui Q.Osteonecrosis of the femoral head：an update in year 2012［J］.World J Orthop，2012，3（5）：49-57.

［2］Floerkemeier T，Lutz A，Nackenhorst U，et al.Core decompression and osteonecrosis intervention rod in osteonecrosis of the femoral head：clinical outcome and finite element analysis［J］.Int Orthop，2011，35（10）：1461-1466.

［3］Etemadifar M，Kooskzari M，Khalilollah N，et al.The results of core decompression treatment in patients with avascular necrosis of femoral head in patients at Isfahan City educational hospitals in 2010-2011［J］.Adv Biomed Res，2014，3：93.

［4］Song WS，Yoo JJ，Kim YM，et al.Results of multiple drilling compared with those of conventional methods of core decompression［J］.Clin Orthop Relat Res，2007，454：139-146.

［5］Mont MA，Jones LC，Hungerford DS.Nontraumatic osteonecrosis of the femoral head：ten years later［J］.J Bone Joint Surg Am，2006，88（5）：1117-1132.

［6］Beck DM，Park BK，Youm T，et al.Arthroscopic treatment of labraltears and concurrent avascular necrosis of the femoralhead in young adults［J］.Arthrosc Tech，2013，2（4）：367-371.

［7］Ellenrieder M，Tischer T，Kreuz PC，et al.Arthroscopically assisted therapy of avascular necrosis of the femoral head［J］.Oper Orthop Traumatol，2013，25（1）：85-94.

［8］刘玉杰，王岩，李众利，等.髋关节镜清理小直径多孔道多方向髓内减压治疗股骨头坏死的价值［J］.中国矫形外科杂志，2005，13（15）：1141-1143.

［9］ Toth K，Barna I，Nagy G，et al.Synovial fluid β-endorphin level in avascular necrosis，rheumatoid arthritis，and osteoarthritis of the femoral head and knee.A controlled pilot study［J］.Clin Rheumatol，2011，30（4）：537-540.

［10］Pierannunzii L.Endoscopic and arthroscopic assistance in femoral head core decompression［J］.Arthrosc Tech，2012，1（2）：e225-230.

［11］Kang P，Pei F，Shen B，et al.Are the results of multiple drilling and alendronate for osteonecrosis of the femoral head better than those of multiple drilling？A pilot study［J］.Joint Bone Spine，2012，79（1）：67-72.

［12］Kehlet H.Fast-track surgery-an update on physiological care principles to enhance recovery［J］.Langenbecks Arch Surg，2011，396（5）：585-590.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.17.029

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1009-5519（2016）17-2700-03

2016-04-12）