风湿性心脏病伴心房颤动患者射频消融治疗的效果研究

郁一波，丰明俊，杜先峰，何斌，刘晶，储慧民

风湿性心脏病伴心房颤动患者射频消融治疗的效果研究

郁一波，丰明俊，杜先峰，何斌，刘晶，储慧民

目的探讨风湿性心脏病伴心房颤动（AF）患者行导管射频消融的疗效。方法选择85例风湿性心脏病伴AF患者为研究对象，采用随机数字表法分为观察组（43例）和对照组（42例）。对照组给予常规抗心律失常药物治疗，观察组给予心脏导管射频消融术治疗。观察两组AF负荷、窦性心律维持率、不良风险事件及生活质量等。结果AF负荷：治疗后3、6、15个月，观察组AF负荷均低于对照组（均＜0.05）；观察组窦性心律维持率高于对照组（67.44%35.71%，＜0.05）；不良事件：两组患者血栓栓塞事件、急性心力衰竭发生率、病死率差异均无统计学意义（均＞0.05）；生活质量：治疗后3、12个月，观察组CQQC评分明显高于对照组（均＜0.05）。结论导管射频消融术有助于维持风湿性心脏病AF患者窦性心律，提高生活质量。

风湿性心脏病；心房颤动；射频消融术；窦性心律；生活质量

风湿性心脏病患者均存在瓣膜结构异常及功能不全，其中二尖瓣狭窄患者较易合并心房颤动（AF），临床表现为快速室上性心律失常，频发或持续的AF发作不仅与瓣膜病变共同加重心功能恶化，还容易在左心房形成血栓，增加心源性脑栓塞等血栓栓塞事件发生率[1-2]。抗心律失常药物与抗凝药物治疗能够降低卒中发生风险，减轻临床症状，但长期药物治疗常常不能有效控制AF发作或维持合适的心室率，患者临床症状仍易反复，且胺碘酮及普罗帕酮等药物长期使用副作用不容忽视[3]。导管射频消融术是经美国心脏病协会（ACC）/美国心脏协会（AHA）/欧洲心脏病协会（ESC）治疗指南推荐的非药物治疗方案，对于抗心律失常药物治疗无效的症状性 AF指南已升级为I类推荐。对于风湿性心脏病合并AF的患者，多由于病程长、基础心功能差，多数中心常不首选射频消融，但临床上常见药物难以控制的长期快心室率AF导致心动过速相关的心脏重构及心功能持续下降，射频消融实现节律控制仍有重要意义。本文采取随机对照研究的方法，探讨导管射频消融术治疗风湿性心脏病 AF患者的临床价值，报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2008年1月至2013年8月宁波市第一医院就诊的风湿性心脏病伴AF患者85例，其中男45例，女40例；年龄22～76岁，平均（56.32± 7.48）岁；发作频率12～18次/月，平均（15.38±1.23）次/月；发作时间1～6h/次，平均（3.46±1.22）h/次；AF类型：阵发性52例，持续性33例；入院时纽约心功能分级：Ⅱ级26例，Ⅲ级59例；左心房前后径45～58mm，平均（52.43±5.34）mm；单纯二尖瓣病变AF 57例，二尖瓣病变联合主动脉瓣病变合并AF 28例。采用随机数字表法分为观察组43例和对照组42例，两组基线资料差异无统计学意义（＞0.05）。

1.2纳入及排除标准纳入标准：（1）有风湿性心脏病史；（2）近6个月内经动态心电图或24 h Holter等记录并明确诊断AF发作；（3）报请医院伦理委员会批准，告知患者研究事项，且所有患者均签署知情同意书。排除标准：（1）持续时间少于30s的短暂AF；（2）近3个月内发生急性心肌梗死、左心室射血分数＜30%、合并严重感染者；（3）预期寿命＜1年；（4）患有精神疾患及妊娠期妇女；（5）不能或不愿配合射频消融治疗或药物治疗者。

1.3治疗方法对照组采用常规抗心律失常药物方案方案，根据患者个体情况及抗凝状况给予控制心室率或电复律后口服药物维持，单用或联合应用地高辛、胺碘酮或普罗帕酮等。观察组给予射频消融治疗：（1）术前告知射频消融目的及风险并签署手术知情同意书。（2）患者术前3周口服华法林抗凝，尽量将国际标准化比值（INR）控制在2.0～3.0。术前采用螺旋CT扫描心脏及肺静脉，并通过食道超声检查观察患者左心房内有无血栓。（3）术中根据AF类型（阵发性、持续性）分别给予不同的消融策略。使用CARTO/EnsiteNavx三维标测系统进行心脏电解剖重建后，阵发性AF患者采用环肺静脉电隔离术治疗，同时使用三磷酸腺苷等药物验证肺静脉电隔离；慢性AF者术中分别行环肺静脉隔离术左房线消融或者根据碎裂电位、电压标测情况酌情改良心房基质。（4）术后所有患者服用PPI抑制剂6周；服用华法林抗凝12周；服用胺碘酮90 d。

1.4观察指标两组患者均于治疗3个月后开始随访，随访时间2年。随访期间观察两组患者AF负荷、血栓栓塞事件及急性心力衰竭发生率和病死率，采用中国心血管病人生活质量评定问卷（CQQC）评估两组患者治疗后生活质量[3]。CQQC包括体力（3条目）、病情（5条目）、医院状况（2条目）、一般生活（5条目）、社会心理状况（7条目）、工作状况（2条目）共6项目24个条目。

1.5统计方法采用SPSS16.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，两组比较采用t检验。计数资料比较采用2检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组AF负荷及AF复发率比较

随访期间，观察组和对照组的AF负荷均有所降低，观察组各时间点AF负荷均低于对照组，窦性心律维持率显著高于对照组（均＜0.05）。见表1。

表1　治疗后两组AF负荷、窦性心律维持率及房颤复发率比较　例（%）

2.2不良事件随访1年，两组患者血栓栓塞事件、急性心力衰竭发生率、病死率差异均无统计学意义（均＞0.05），见表2。

表2　两组患者不良事件比较　例（%）

2.3生活质量评分的比较观察组术后3个月和12个月的CQQC评分均较术前明显提高，且显著高于对照组（＜0.05），见表3。

表3　两组治疗前后CQQC评分比较　分

3　讨论

抗心律失常药物治疗和导管射频消融治疗是目前临床治疗AF面临的两大主要选择。药物是AF治疗的Ⅰ类推荐方案，但药物治疗AF疗效相对有限，对症状性AF的控制率偏低[4]。射频消融术在心内电生理检查的基础上，精细标测心房内的异常电活动，通过导管输入射频电流，使靶点心肌组织凝固坏死，达到改良异常心房组织，消除或降低AF发生的目的[5]。本研究中，观察组各随访时间点的AF负荷降低程度明显甚于药物组，提示射频消融治疗可以有效降低AF负荷，降低风心病AF反复发作带来的的相关不利影响。

缓解心律失常临床症状，改善患者生活质量是现阶段心血管疾病治疗的重点方向[6]。血栓栓塞事件、急性心力衰竭等是导致AF患者死亡的主要原因，与患者基础心功能、是否合并器质性心脏病等因素密切相关。抗心律失常治疗的目的是尽量延长患者生命，降低AF患者的病死率。本研究中，两组患者在血栓栓塞事件、急性心力衰竭发生率及随访1年病死率差异无统计学意义（均＞0.05）。一则提示两种治疗方法均都能延长风心病AF患者生存期，二则说明射频消融术并不能有效降低血栓栓塞、急性心力衰竭风险。进一步分析两组治疗后生活质量可以发现，观察组术后3个月和12个月的CQQC评分均较术前明显提高，提示射频消融术在控制心动过速症状，有效改善风心病AF患者生活质量方面更胜一筹。

综上所述，射频导管消融治疗能降低AF负荷，帮助维持窦性心律，提高风心病AF患者生活质量。但射频消融治疗医疗花费相对较高，针对器质性心脏病合并AF的患者其AF复发率及术中风险均大于特发性AF患者，术前应充分告知并尊重患者的选择和意愿。

[1]宋祝,曾辉.心房颤动患者射频消融术后复发的预测因素[J].中华老年医学杂志, 2015,34(3):334-338.

[2]Srivastava V,Kumar S,Javali S,et al.Efficacyofthreedifferentablativeprocedures totreat atrial fibrillationinpatients withvalvular heart disease:a randomised trial[J]. Heart Lung Circ,2008,17(3):232-240.

[3]刘江生,马琛明,涂良珍,等."中国心血管病人生活质量评定问卷"及其常模的测定[J].心血管康复医学杂志,2012,21(2): 105-112.

[4]田颖,刘兴鹏,尹先东,等.心房颤动静脉电隔离术后三磷酸腺苷激发试验的相关因素分析[J].中华心律失常杂志,2013,17(3):180-183.

[5]徐新娜,张萍,李学斌,等.心房颤动导管消融与药物治疗效果的比较研究[J].中国循环杂志,2014,z1:137.

[6] 储慧民,沈才杰,何斌,等.左心房高主频及连续碎裂电位生物特点与持续性心房颤动射频消融临床疗效的关系[J].中华心律失常杂志,2014,18(4):295-299.

10.3969/j.issn.1671-0800.2015.02.033

R541.7+5

A

1671-0800(2015)02-0203-02

2015-10-08

（本文编辑：孙海儿）

315010宁波，宁波市第一医院

储慧民，Email：markchu@ 126.com