脑腱黄瘤病1例病例报告并文献复习

张雪媛　陆　怡



·论著·

脑腱黄瘤病1例病例报告并文献复习

张雪媛陆怡

目的报道1例婴儿期确诊的脑腱黄瘤病(CTX)并文献复习，以期早期识别该病，提高胆汁淤积性疾病的认识。方法报道1例2月龄以胆汁淤积性黄疸起病的CTX患儿的临床特征、实验室检查、尿胆汁酸质谱分析和CYP27A1基因检测结果。系统检索文献并复习已报道的类似病例，总结CTX的临床特征。结果2月龄女婴，因“生后1周皮肤黄染”入院。血生化提示胆汁淤积性黄疸、血清TBA正常至轻度升高、GGT和TCH轻度升高，胆道探查除外胆道闭锁。尿胆汁酸质谱分析提示固醇-27-羟化酶活性缺乏，CYP27A1基因检测到致病的复合杂合突变：p.R127W(c.379C>C/T )和p.Q116X(c.346C>C/T)，确诊为CTX。予胆酸治疗，随访至13月龄，黄疸消退，生长发育正常，血生化指标基本正常。从PubMed数据库中检索到3例婴儿期胆汁淤积性黄疸的CTX病例报道，结合本文1例，其共同表现为2～3月龄出现的胆汁淤积性黄疸，血生化特点为TBA正常或轻度升高、GGT和TCH轻度升高。结论婴儿期以胆汁淤积症起病的CTX报道较少。TBA正常或轻度升高、GGT和TCH轻度升高时需考虑CTX的可能，确诊通过尿胆汁酸质谱分析和CYP27A1基因检测。

脑腱黄瘤病；胆汁淤积性黄疸；婴儿；CYP27A1基因

AbstractObjectiveTo summarize and review the clinical data of an infant diagnosed as cerebrotendinous xanthomatosis (CTX) so as to identify the disease early and improve our understanding of cholestasis.MethodsClinical features of a 2-months old girl in cholestatic jaundice was reported at onset. Bile duct exploration and laboratory examinations were taken and she was finally diagnosed as CTX by urinary acid mass spectrometry analysis andCYP27A1 gene detection. Clinical features of similar cases from published literatures were retrieved and systematically summarized.ResultsA 2-months old girl was admitted to our hospital due to jaundice from one week after birth. Laboratory findings showed cholestasis jaundice, normal or mildly elevated TBA, mildly elevated GGT and TCH. Biliary atresia was excluded by bile duct exploration. Absence of cholesterol-27-hydroxylase activity measured by Urinary bile acid mass spectrometry analysis and pathogenic compound heterozygous mutations ofCYP27A1 gene: p.R127W(c.379C>C/T )and p.Q116X(c.346C>C/T)were found and CTX was confirmed. She received cholic acid tablets therapy. Follow up was carried out for 9 months after discharging from the hospital, her jaundice faded and she had no discomfort. Three related literatures concerning CTX with cholestatic jaundice onset were searched with Pubmed database. Combined with this case, common manifestations were cholestasis jaundice of the second-third months after birth, normal or mildly elevated GGT, mildly elevated TBA and TCH.ConclusionCTX reports on the onset of cholestasis in infancy are extremely rare. It should be considered the possibility of this disease when normal or mildly elevated TBA, slightly elevated GGT and TCH. Diagnosis may be confirmed by urinary bile acid mass spectrometry andCYP27A1 gene detection.

1　病例资料

女，2月龄，因“生后1周皮肤黄染至今”于2004年11月23日入复旦大学附属儿科医院(我院)。患儿系G6P2，足月顺产，出生体重3 700 g，出生时无特殊描述。生后1周因新生儿高胆红素血症、脐炎在当地医院对症治疗9 d后好转出院，血生化指标见表1(外院)。1月龄时皮肤巩膜黄染加重，大便变浅为白陶土样，小便色深，收入我院外科。

查体：神志清楚，反应可，未见特殊面容，皮肤黏膜中至重度黄染。心、肺、神经系统查体未有阳性发现。腹软，肝肋下扪及2.5 cm，剑突下扪及3 cm，脾肋下扪及1.5 cm。

患儿无静脉营养及特殊药物使用史，父母及姐姐体健，否认家族性遗传病史，母亲自然流产4次。

血常规、凝血功能指标正常。生化指标见表1(入院时)。TORCH抗体阴性。血及尿CMV DNA均阴性。肝炎筛查、梅毒、HIV均阴性。血串联质谱：血游离肉碱(C0)、苏氨酸(Thr)升高，余氨基酸和肉碱无明显异常。尿串联质谱有机酸未见异常。腹部B超示空腹胆囊充盈欠佳，总胆管细，肝损害，肝脾轻度肿大。外科行腹腔镜下胆道探查及肝活检术，肝活检病理示：肝细胞气球样变并相互融合成多核巨细胞，胆汁淤积，汇管区炎症细胞浸润。术中除外胆道闭锁，考虑胆汁淤积性疾病可能，转至我院肝病中心。

考虑患儿以胆汁淤积为主要表现，GGT和TBA水平相对不高，怀疑胆汁酸合成障碍类疾病，尿液标本送美国辛辛那提儿童医学中心行尿快速原子轰击质谱测定(FAB-MS)。患儿予保肝、间断熊去氧胆酸利胆(UDCA)、丁二酸腺苷蛋氨酸退黄、补充脂溶性维生素治疗9 d，皮肤巩膜仍中至重度黄染，期间血生化检查结果见表1(入院第1～2次)。于2014年12月5日出院，予胆酸片口服。

出院后FAB-MS结果回报提示，正常初级胆汁酸缺乏，聚羟基胆汁醇葡糖醛酸苷类显著增加(m/z 595,611,627)，提示固醇-27-羟化酶活性缺乏，符合脑腱黄瘤病(CTX)。

患儿出院后5个月(7月龄)门诊随访，皮肤黏膜黄染稍减轻，血生化指标略改善(表1随访第1次)，继续予胆酸片口服；出院后9个月(13月龄)随访，黄疸消退，生长发育良好，血生化指标基本正常(表1随访第2次)。现患儿继续予胆酸片治疗，仍在随访中。

表1　本文病例不同时间血生化指标

经患儿父母知情同意抽取患儿及其父母、姐姐静脉血。标准方法提取 DNA, PCR扩增CYP27A1 基因的9个外显子区及邻近序列，产物纯化后直接测序。所有测序结果进行机器及人工读图，并与基因库中标准序列进行比较。引物:Exon1:5′-CCGATTTCGAAAGAATCTCG-3′,5′-GCAGC-CTTCACTTTCTGTCC-3′;Exon2:5′-CTCTGGAACAACAGGC-CATC-3′,5′-AGACCATCAGGCTCAGAGGA-3′;Exon3-4:5′-TTTCCCTTGACTCTGGATGG-3′,5′-GATGCACAGACCTGGA-GTCA-3′;Exon5:5′-TGCTACCAGTTGTCGGAGTG-3′,5′-GTCCTTGGAGGGATGAAGGT-3′:Exon6:5′-CCTCCCATTAC-TGGCCTCTT-3′,5′-TCAGATTTCCTCCTCTGATTCC-3′;Exon

7～8:5′-ATGGGAGAGGTAGGGGAGAA-3′,5′-TTGTGTGTT-TGCCATCCACT-3′;Exon9:5′-AGGCACAGGGTAGGAGTG-TG-3′;5′-TGGGAAAGCAAAAGGTGTTC-3′。PCR条件如下：94℃预变性3 min，94℃ 30 s，66℃ 30 s，72℃ 40 s，12个循环，94℃延伸30 s。反应体混合物配置如下：反应体系10 μL，模板DNA 1 μL，10 nmol引物0.2 μL ， Taq PCR Master Mix 0.2 μL，Dntp 0.8 μL，10×buffer 1 μL，双蒸水6.6 μL。

患儿CYP27A1基因检测到2个杂合突变，其中p.R127W(c.379C>C/T )为HGMD数据库中已报道的CTX致病位点；p.Q116X(c.346C>C/T)为新发突变，因其提前产生终止密码子，考虑为致病突变；患儿父亲携带c.346C>C/T (p.Q116X)杂合突变位点；患儿母亲携带c.379C>C/T (p.R127W)杂合突变位点；患儿姐姐CYP27A1携带c.379C>C/T (p.R127W)杂合突变位点，不携带p.Q116X位点，考虑为携带者(图1)。

2　文献复习

以“Cerebrotendinous xanthomatosis”为关键词检索PubMed数据库，以脑腱黄瘤病检索中国生物医学文献数据库，检索起止时间均为2000年1月1日至2016年2月29日。并除外样本量在10以下及未提供表型数据的文献；来源于同一研究中心的文献，选择病例数最多且数据完整的文献。共4篇文献进入汇总分析[1～4]，未检出相关中文文献。提取4篇文献中主要临床特征(表2)，其中临床特征出现频率>50%有腱黄瘤、白内障、锥体束征、智力障碍、多发性神经病、齿状病变和高胆甾烷醇血症。

根据表2中最早出现的临床表现为新生儿黄疸，再以“Cerebrotendinous xanthomatosis”AND cholestasis为关键词检索PubMed数据库，检索起止时间为2000年1月1日至2016年2月29日，纳入伴胆汁淤积性黄疸的CTX文献，提及11例类似病例，其中3篇[5～7]报告数据详细，结合本文1例，汇总4例的临床特征如表3所示。主要表现为生后2～3月龄出现的胆汁淤积性黄疸，血生化的特点为TBA正常或轻度升高、GGT和TCH轻度升高。病理特征为非特异炎症和肝细胞巨细胞样变。

图1患儿及父母、姐姐CYP27A1基因2号外显子测序图

注患儿CYP27A1基因检测到2个杂合突变，A: c.346C>C/T，即Q116X，突变来源于父亲，母亲该位点无突变；B: c.379C>C/T，即R127W，突变来源于母亲，父亲该位点无突变, 其姐姐携带c.379C>C/T ，即R127W的杂合突变位点，不携带p.Q116X位点

表2　既往报道的脑腱黄瘤病病例的临床特征±s，n(%)]

注多发性神经病经肌电图诊断；齿状病变经MR诊断

表3　既往报道的伴胆汁淤积性黄疸脑腱黄瘤病的临床特征

注文献[7]尿胆汁醇类质谱结果:m/z 591,593,609,611,625,627,643；本文病例尿胆汁醇类质谱结果:m/z 595,611,627，表中升高和降低箭头为原文献表述

3　讨论

CTX(OMIM#213700)是一种常染色体隐性先天性胆汁酸合成异常性疾病，致病基因为CYP27A1 (OMIM *606530) 。CTX世界范围内发病率估计在(3～5)/10万。CTX的诊断较其初发症状有显著的滞后，平均为16年[3]，国内外婴儿期确诊的CTX病例非常少见。

本文病例婴儿早期起病，临床表现及实验室指标均提示存在胆汁淤积性黄疸，结合相关的辅助检查除外了胆管性疾病，以及感染、药物、毒物所致的肝内胆汁淤积。患儿GGT水平相对不高，而低GGT的肝内胆汁淤积症需考虑进行性家族性肝内胆汁淤积症(PFIC)1型、2型，先天性胆汁酸合成障碍(BASD)等。PFIC 1型是由ATP8B1基因突变导致FIC1蛋白合成缺陷引起，导致胆汁淤积的机制尚不完全清楚。PFIC 2型是由ABCB11基因突变导致胆盐外运泵(BSEP)蛋白合成缺陷引起。PFIC 1型和2型除胆汁淤积、相对较低GGT水平外，还有典型的瘙痒特征，血清TBA明显增高[12,13]，本文病例无瘙痒症状，TBA无明显升高，故不考虑PFIC 1型及2型。

BASD为常染色体隐性遗传，占儿童胆汁淤积性疾病的 1%～2%。在胆固醇转变成胆汁酸的过程中涉及 16 个酶催化的17 步反应，目前已发现11 个酶的缺陷可引起相关疾病，3β-羟基-C27-类固醇脱氢酶缺陷是BASD中最常见的酶缺陷，致病基因为HSD3B7；δ-4-3-氧固醇- 5β-还原酶缺陷是引起严重的新生儿进行性胆汁淤积症的重要原因，致病基因为AKR1D1；以上2种酶属于固醇核环结构修饰作用的酶，其缺陷多数表现为进行性胆汁淤积性肝病，临床出现肝酶升高、高结合胆红素血症及脂溶性维生素吸收不良。侧链修饰作用中的酶包括固醇27-羟化酶(致病基因为CYP27A1)，其缺陷则常表现为神经系统功能紊乱症状，而无或仅有轻度肝病临床表现；酰化作用缺陷也可表现为胆汁淤积症状，但主要表现为严重的脂溶性维生素吸收不良。BASD引起的胆汁淤积症血GGT水平正常或降低，血总胆汁酸不升高[14]，部分酶缺陷可伴高胆甾烷醇血症。本文患儿GGT、TBA水平相对不高，TCH轻度升高提示可能为BASD的一种酶缺陷的类型。尿液FAB-MS检测提示正常初级胆汁酸缺乏，而聚羟基胆汁醇葡糖醛酸苷类显著增加，提示固醇-27-羟化酶活性缺乏，符合CTX。

CYP27A1是线粒体细胞色素P450家族成员，其启动子富含胍和胞嘧啶残基，包含转录因子SP1 的3个潜在结合位点及1个用于肝脏转录因子LF-B1[15]。CYP27A1含有9个外显子和8个内含子，跨越18.6 kb的DNA。转录物为1 966 bp编码531个氨基酸的蛋白质，包括498个氨基酸的成熟的酶和33个氨基酸的线粒体信号序列[16]。成熟的酶含肾上腺皮质铁氧还原蛋白位点(351～365残基，外显子6)和血红素结合部位(435～464残基，外显子8,9)，这些区域是基因的保守序列，与肾上腺皮质铁氧还原蛋白和肾上腺氧化还原酶的辅助因子相互作用[17]。固醇-27-羟化酶是催化胆固醇侧链氧化的最初步骤，同样也是羟基化一系列固醇的底物(包括维生素D)3[18]。约50%的CYP27A1突变在第6～8外显子[1]，当突变破坏血红素结合位点和肾上腺皮质铁氧还原蛋白位点，或与1个潜在的底物结合，或其他蛋白连接位点的突变被认为是致病[2]。本文患儿CYP27A1基因检测到2个杂合突变。其中p.R127W(c.379C>C/T )为HGMD数据库中已报道的CTX致病位点[19,20]，其纯合突变患者有典型的CTX症状，如白内障、腱黄瘤及神经系统症状；另1个突变p.Q116X(c.346C>C/T)未在HGMD数据库及PubMed上报道，为新发突变，该突变位于2号外显子，cDNA上C>T的突变使之提前出现终止密码子，从而导致蛋白的截短，其后的肾上腺皮质铁氧还原蛋白位点和血红素结合部位缺失，影响酶结构及功能。因而认为新发突变p.Q116X(c.346C>C/T)有很大可能为致病突变。患儿父母CYP27A1基因第2外显子检测发现其父亲携带c.346C>C/T (p.Q116X)杂合突变位点；其母亲携带c.379C>C/T (p.R127W)杂合突变位点，进一步明确患儿为复合杂合突变。

CTX的诊断主要依据临床症状、血生化指标、神经影像和分子遗传学分析[21]。其中血胆甾烷醇的升高、尿胆汁醇的升高以及CDCA的降低，对CTX的诊断非常有帮助[22,23]。确诊依据CYP27A1基因检测。本文患儿在除外其他疾病，通过尿FAB-MS胆汁酸谱分析及CYP27A1基因检测最终确诊为CTX。

CTX的治疗主要是口服初级胆汁酸替代，如CDCA、胆酸。CDCA、胆酸提供必需的初级胆酸，并负反馈下调胆汁酸合成，减少异常毒性中间产物[24]。CDCA可用于CTX的神经或非神经系统症状，成人剂量为750 mg·d-1，通过提高残存的未受影响的神经纤维轴突的鞘磷脂合成，改善神经传导，因而治疗的效果很大程度上取决于轴突不可逆结构性损伤的程度[25]。CDCA强调早期治疗，儿童期开始应用CDCA可防止疾病的进展、阻止神经系统的恶化[26]，而开始治疗年龄>25岁则预后较差，多有活动和认知受损[27]。胆酸在小婴儿的剂量为15 mg·kg-1，较CDCA更安全[7]，原因是CDCA有引起婴儿腹泻和加重肝功能不全的可能[28]，且胆酸对其他基因缺陷所致的BASD同样有效[29]。Pierre等报道了2例分别在5月龄及14月龄开始应用胆酸治疗并随访7年的CTX患儿，发现早期言语技能的落后得到改善，智力水平处于正常范围[7]。因此，即使黄疸消退、血生化指标正常，对CTX长期予胆酸替代治疗并随访智力是必要的。其他药物如抑制胆固醇合成的HMG-CoA还原酶抑制剂，可减少CDCA的应用剂量，常用来联合CDCA治疗，但其效果是有争议的[30,31]。

婴儿期起病的胆汁淤积症在常见疾病无法解释的情况下，应考虑胆汁酸合成障碍性疾病如CTX的可能，尿胆汁酸质谱分析及CYP27A1基因检测可帮助确诊，而与胆汁淤积症不相符的相对较低GGT、TBA水平，轻度升高的TCH对CTX有一定提示作用。

致谢感谢美国辛辛那提儿童医学中心和复旦大学附属儿科医院分子诊断中心吴冰冰、张萍、李刚提供的支持和帮助。

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(本文编辑：丁俊杰)

Cerebrotendinous xanthomatosis: a case report and literature review

ZHANGXue-yuan,LUYi

(CenterforPediatricLiverDiseases,Children′sHospitalofFudanUniversity,Shanghai201102,China)

LU Yi，E-mail:luyi7971@163.com

Cerebrotendinous xanthomatosis; Cholestatic jaundice; Infant;CYP27A1 gene

复旦大学附属儿科医院肝病中心上海，201102

陆怡，E-mail:luyi7971@163.com

10.3969/j.issn.1673-5501.2016.03.010

2016-02-13

2016-05-01)