济南市单中心迁延性咳嗽患儿中百日咳的横断面调查

韩玉玲　杨　春　丁明杰　程　璐　孙　静　林美函　马　香



·论著·

济南市单中心迁延性咳嗽患儿中百日咳的横断面调查

韩玉玲1,4杨春2,4丁明杰1程璐1孙静1林美函3马香1

目的调查济南地区2015年百日咳在迁延性咳嗽患儿中的流行情况，提高临床医生对百日咳的认识。方法纳入2015年1月1日至12月31日在山东大学齐鲁儿童医院呼吸科门诊就诊的迁延性咳嗽患儿，行百日咳血清抗体及PCR检测，分析百日咳患儿的年龄、疫苗接种情况、季节分布、临床特点和预后等。结果3 068例迁延性咳嗽患儿中，符合百日咳临床诊断657例(21.4%)，其中百日咳血清抗体和(或)PCR诊断545例(83.0%)。0～3月龄247/1 093例(22.6%)，～1岁199/1 055例(18.9%)，～7岁168/846例(19.8%)，～14岁43/74例(58.1%)，～14岁患儿的诊断率显著高于其他年龄段患儿。百日咳和非百日咳病例完全疫苗接种率～1岁分别为45.7%(91/199)和72.7%(622/856)，～7岁分别为73.2%(123/168)和97.0%(658/678)，百日咳和非百日咳病例间差异均有统计学意义；～14岁百日咳和非百日咳病例完全疫苗接种率相近(41/43vs29/31)。百日咳PCR检测阳性545例，同时血清抗体阳性372例。百日咳病例数从5月份开始升高，7～9月份维持高水平，10～12月份逐渐下降。29例0～3月龄百日咳患儿家庭成员有临床症状，其中9例及其家长同时血清抗体或PCR检测阳性，6例血清抗体或PCR检测阳性家长其孩子符合百日咳临床诊断。657例临床诊断百日咳患儿中，215例(32.7%)伴喘息，298例(45.4%)伴发热。114/657例住院治疗，6例(0.9%)死亡，死亡原因为百日咳脑病3例、窒息1例、心力衰竭1例、不能脱离呼吸机1例。结论2015年济南地区迁延性咳嗽患儿中百日咳诊断率高，尤其是7～14岁儿童，且有一定的季节流行趋势，将疫苗接种提前及加强学龄前复种有助于百日咳防控。

百日咳；流行特征；儿童

AbstractObjectiveTo investigate the epidemiology of pertussis in the children with protracted cough in Jinan.MethodsOutpatients and inpatients with protracted cough visiting the Department of Respiratory of Jinan Children′s Hospital from January 1 to December 31 2015 were recruited to receive pertussis serum antibody and PCR detection. Information about the age of pertussis diagnosis, vaccination, season, clinical characteristics and prognosis was analyzed.ResultsOf 3 068 suspected cases with pertussis, 657 (21.4%) cases were clinically diagnosed as pertussis, of them, 545 (83.0%) cases were diagnosed by pertussis serum antibody and/or PCR. 247 (22.6%) cases aged from 0 to 3 months, 199 (18.9%) aged from 3 months to 1 year, 168 (19.8%) aged from 1 to 7 years, 43 (58.1%) aged from 7 to 14 years. The diagnostic rate in children aged from 7 to 14 years was significantly higher than other children. The vaccination rate in children aged from 3 months to 1 year with pertussis or non-pertussis was 45.7% (91/199) and 73.7% (622/856), and the vaccination rate was 73.2% (123/168) and 97.0% (658/678) in children aged from 1 to 7 years. The vaccination rates between children aged from 7 to 14 years with pertussis and non-pertussis were similar (41/43vs29/31). PCR testing was positive in 545 cases (17.8%), of them, 372 cases (12.1%) with positive serum antibody. The number of pertussis cases increased from May, with high level from July to September and decreased from October to December. Twenty-nine persons in the pertussis children family had clinical symptoms, of them 9 cases and their parents both with positive serum antibody or PCR results, 6 children were clinically diagnosed with negative but whose parents with positive serum antibody or PCR results. Of 657 children with clinical diagnosis, 215 (32.7%) had breathing, 298 (45.4%) with fever. Six cases died from pertussis encepholopathy (3 cases), asphyxia (1 case), heart failure (1 case), persisting mechanical ventilation (1 case, gave up treatment).ConclusionPertussis accounted for a large proportion of the children under 14 years with protracted cough in Jinan, especially in the children aged from 7 to 14 years. Pertussis showed a certain seasonal trend in Jinan. To protect the prevalence of pertussis, some measures should be taken including early vaccination 2 months after birth and revaccination for the preschool children.

百日咳是一种由百日咳博德特菌引起的急性呼吸道传染性疾病。近年在全球范围内发现百日咳的重现，已经引起临床医生及研究人员的广泛关注。由于部分百日咳病例临床症状不典型，可仅表现为迁延性甚至慢性咳嗽，导致误诊甚至误治。国内近年百日咳的儿童病例亦有增多趋势。为了解济南地区迁延性咳嗽患儿中百日咳的流行情况，本文前瞻性的在2015年山东大学齐鲁儿童医院(我院)迁延性咳嗽患儿中，行血清抗体和PCR检测，了解百日咳病例流行情况，旨在提高临床医生对百日咳的认识，加强百日咳的防控。

1　方法

1.1百日咳的诊断标准

1.1.1临床诊断标准①咳嗽时间≥2周；②临床以咳嗽为主要表现，且有以下表现之一者：阵发性痉挛性咳嗽，咳后伴有呕吐，咳嗽以夜间为著，咳后有青紫、心率下降等。

1.1.2实验室确诊标准符合以下条件之一[1,2]：①实验室检测百日咳博德特菌PCR阳性；②单份血清百日咳抗体(PT～IgG)滴度>80 U·mL-1。

1.2病例纳入标准同时满足以下标准，①2015年1月1日至12月31日我院呼吸科门诊就诊的迁延性咳嗽(持续咳嗽≥2周)连续病例；②年龄<14岁；③符合百日咳的诊断；④符合百日咳实验室确诊标准。

1.3病例排除标准排除先天性气道发育异常或畸形引起的咳嗽，支气管哮喘、支气管异物、肺结核、先天性免疫缺陷病、先天性发育异常、重症肺炎、肺不张及胸腔积液等其他引起咳嗽的疾病。

1.4百日咳博德特菌多重PCR检测方法采集鼻咽拭子(Fisher HealthCare, USA)标本时向后倾斜患儿头部呈70°角固定，将鼻咽拭子沿一侧鼻腔插入，直至遇到阻力。将拭子停留5～10 s，并旋转2～3次以抹取分泌物。取出鼻咽拭子，将标本放入无菌干燥试管中，-20℃保存。细菌DNA提取采用商品化试剂盒(北京博迈德科技发展有限公司)。PCR检测的引物序列由上海生物工程有限公司合成[3]，按照说明书要求进行操作。

1.5血清百日咳PT-IgG检测抽取患儿外周血3～4 mL，分离血清于-20℃保存，于冷冻环境下进行PT-IgG检测。采用商品化ELISA试剂盒(Virion serion，德国)，酶标仪(Thermo Multiskan MK3)。

1.6临床资料截取编制病历登记表，采集以下资料用于本文分析：性别，年龄，百日咳诊断的月份，疫苗接种史[采集于预防接种卡，分为完全接种，不全接种(疫苗未按照计划完成者)]，家族中近期相关病史，既往史，胸部影像学(仅采集诊断结果)，住院病例转归等。并根据疫苗接种的阶段分为4个年龄段：0～3月龄(未接种疫苗)，～1岁(接种疫苗后)，～7岁(接种疫苗时间相对较长)， ～14岁(加强接种后)。

1.7统计学分析采用SPSS 13.1软件进行统计分析，计数资料以百分比或率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher′s精确概率法，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1百日咳的诊断情况2005年1～12月我院呼吸科门诊共接诊3 068例迁延性咳嗽患儿，均行百日咳PCR和血清抗体检测。符合临床诊断百日咳657例(21.4%)，其中547例百日咳PCR阳性，372例百日咳血清抗体阳性，百日咳血清抗体阳性PCR亦阳性；不符合临床诊断病例中百日咳PCR和血清抗体均阴性。男372例，女285例，男女比例为1.3∶1。表1显示临床诊断病例中～14岁患儿的诊断率显著高于其他年龄段患儿(P<0.01)。

百日咳PCR和血清抗体的阳性率4个年龄段间差异有统计学意义；0～3月龄和～14岁百日咳PCR阳性率显著高于血清抗体阳性率(P分别为<0.001和0.002)。

表1　不同年龄段迁延性咳嗽患儿的百日咳诊断情况[n(%)]

注4个年龄段之间比较，临床诊断:χ2=65.42，P<0.001；百日咳血清抗体阳性:χ2=17.48，P=0.213；百日咳PCR阳性:χ2=29.01，P<0.001

2.2疫苗接种情况百日咳和非百日咳病例完全疫苗接种率0～3月龄均为0，～1岁分别为45.7%(91/199)和72.7%(622/856)，～7岁分别为73.2%(123/168)和97.0%(658/678)，～14岁分别为93.5%(29/31)和95.3%(41/43)；完全疫苗接种率～1岁和～7岁百日咳和非百日咳病例间差异均有统计学意义(χ2分别为53.47和107.8，P均<0.001)。

2.3百日咳诊断病例的月份分布图1显示，百日咳临床诊断和实验室确诊病例数从5月份升高，7～9月份维持在较高水平，10～12月份逐渐下降。

图12015年济南地区百日咳患儿月份分布情况

2.4亲属共患百日咳调查29例0～3月龄患儿因家长同时有咳嗽症状，检测了其家庭成员的血清抗体及PCR，其中9例患儿及其家长(8例母亲，1例父亲)PCR检测阳性；6例家长血清抗体或PCR检测阳性，患儿PCR检测阴性，但该6例患儿均符合百日咳临床诊断。其余年龄段患儿家长无咳嗽症状，未行百日咳血清抗体及PCR检测。

2.5百日咳病例的临床特点657例临床诊断百日咳的患儿中，除均有咳嗽症状外，215例(32.7%)伴喘息，298例(45.4%)伴发热，其中201例体温37.3～38℃， 97例>38℃。566例(86.1%)胸部影像学(胸部X线或CT)表现为支气管炎或双肺纹理增多，19例(2.9%)提示少许肺部炎症，72例(10.9%)提示肺炎。

2.6转归543例百日咳患儿门诊治疗；114例住院治疗，其中6例死亡，死亡原因为百日咳脑病3例、窒息1例、心力衰竭1例、不能脱离呼吸机1例(自动放弃)。

3　讨论

百日咳是一种疫苗可以防控的传染性疾病，曾随着百日咳疫苗的广泛使用而呈现下降趋势。但自20世纪90年代以来，百日咳在全球范围内的再现屡见报道，尤其是在发达国家。荷兰、英国、丹麦和挪威总体平均年发病率由2003至2007年的4.1/10万升至2009年4.9/10万[4～6]。中国疾病预防控制中心的资料也显示，百日咳的发病率由2012年的0.06/10万升至2014年0.25/10万[7]。目前关于这一现象的原因假说主要是无细胞疫苗(aP)相较于全细胞疫苗(wP)的低免疫原性。接种无细胞性疫苗后主要诱导产生Th1/Th2记忆细胞，接种全细胞疫苗和自然感染百日咳杆菌后，则诱导产生大量的Th17和Th1记忆细胞。与接种全细胞疫苗及自然感染百日咳杆菌相比，接种无细胞疫苗能诱导产生免疫抗体，可以减轻百日咳感染的严重症状，但不能有效清除百日咳杆菌在呼吸道表面的定植能力，即不能有效切断百日咳杆菌的传播。因此，在疫苗种类过渡时期，导致百日咳疾病的传播，尤其是成人与青少年受到感染而进行传播。还有学者提出这种现象还与疫苗对流行株的选择性压力导致免疫产生的抗体阻断有关[8]。本研究发现，在迁延性咳嗽患儿中百日咳的诊断率为21.4%，实验室确诊率达17.8%，提示2015年度百日咳在济南地区的发病不容乐观，可能与近年来济南地位儿童均接种无细胞疫苗有关。

研究表明，不同地区和年代百日咳病例的年龄分布有所差异。美国的一项流行病学调查中发现，2010年<6月龄儿童的百日咳发病率为445.9/10万，高于11～18岁儿童的36.4/10万，在随后2014年的流行调查发现14～16岁儿童的百日咳发病率明显升高(137.5/10万)[9, 10]。欧洲调查数据显示婴儿百日咳发病率从2003至2007年的35/10万降至2009年的25/10万，10～14岁儿童从4.9/10万升至20/10万[11, 12]。巴西的一项研究发现，约1/3的百日咳病例集中在0～2月龄(即未接种疫苗人群)，约50%为<6月龄儿童(疫苗接种计划中)；还发现在2012至2014年的百日咳发病率上升时期，不全接种疫苗者的发病率下降，而大年龄儿童及青少年的发病率呈现升高趋势[13]。中国宁夏资料表明[14]，百日咳的诊断率随年龄增长而逐渐升高，平均为2.6%，而本研究百日咳在迁延性咳嗽病例的诊断率(临床诊断21.4%，实验室确诊17.8%)明显高于宁夏数据，而与北京数据[3]相近(29%，51/176)，这可能与研究的时间、地域及入选标准有一定差异相关，也可能与宁夏地处相对偏远，人员相对稀少，其人群的传播率相对较低有一定关系。本研究还发现，～14岁百日咳在迁延性咳嗽的诊断率(58.1%)明显高于其他年龄段儿童，提示学龄期儿童百日咳的发病也不容小觑。

研究报道百日咳具有一定的季节流行趋势。南半球的季节性分布主要集中在夏季和春季[15]，而北半球主要出现于夏秋季节[4]。巴西的一项研究显示百日咳有明显的季节趋势，主要集中在11月至次年2月，在巴西的南部及东南部地区更为明显[13]。秘鲁2003至2008年对<6月龄儿童的流行病学调查发现住院的痉挛性咳嗽患儿主要集中在2月份和9月份；而最近的调查发现其百日咳发病呈现双峰(2～3月及10～11月)趋势[16]。中国北京[3]报道百日咳病例以春夏为多，每年3月份发病例数增多，至每年7～8月份，按月统计显示3、7月份为发病高峰。本研究发现，百日咳病例数从5月份逐渐上升，9月份达到峰值，与北京的研究基本一致。济南与北京同处中国北方，地理位置相近，百日咳发病规律也基本相同。

尽管中国百日咳疫苗的广泛接种，但百日咳仍然呈现部分地区流行的趋势，尤其是在小婴儿及学龄期儿童中。欧美国家百日咳的疫苗接种于生后2月龄即开始，为了保护这些人群，是否可以通过提前接种至2月龄婴儿，并于学龄期加强复种以防控该疾病的传播，需要政府、临床及防疫人员的共同努力。

[1]中华人民共和国国家标准：百日咳诊断标准及处理原则(WS274-2007)172-178

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[6]EUVAC.NET. Pertussis surveillance report 2009. Available in: http://www.euvac.net/graphics/euvac/pdf/pertussis_2009.pdf

[7]中国疾病预防控制中心,来源于http://www.nhfpc.gov.cn/zhuzhan/yqxx/lists.shtml

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(本文编辑：丁俊杰)

The cross-sectional study on the prevalence of pertussis in children with protracted cough in a single center in Jinan

HANYu-ling1,4,YANGChun2,4,DINGMing-jie1,CHENGLu1,SUNJing1,LINMei-han3,MAXiang1

(1DepartmentofRespiratory,JinanChildren′sHospital,Jinan250022; 2DepartmentofLaboratory,JinanChildren′sHospital,Jinan250022; 3TaishanMedicalUniversity,Taian271016,China;4Co-firstauthor)

MA Xiang，E-mail:maxiang0176@126.com

Pertussis; Epidemiology; Children

1 山东大学齐鲁儿童医院呼吸科济南，250022；2 山东大学齐鲁儿童医院医学检验中心济南，250022；3 山东省泰山医学院泰安，271016；4 共同第一作者

马香，E-mail:maxiang0176@126.com

10.3969/j.issn.1673-5501.2016.03.008

2016-03-30

2016-05-23)