大容量扩张器全扩张法耳廓再造术

张　群，杨建荣，郭孟杰，陶成满，张　涛，沈 干

（1.宿迁市工人医院 整形及手外科　江苏 宿迁　223800；2.南京医科大学二附院整形外科　江苏 南京　210003）

大容量扩张器全扩张法耳廓再造术

张群1，杨建荣2，郭孟杰2，陶成满2，张涛2，沈 干2

（1.宿迁市工人医院 整形及手外科江苏 宿迁223800；2.南京医科大学二附院整形外科江苏 南京210003）

目的：探讨大容量皮肤扩张器加自体肋软骨移植耳廓再造的手术方式及临床效果。方法：53例先天小耳畸形患者I期使用应用皮肤软组织扩张3个月，二期自体肋软骨雕刻为耳支架，无需植皮，行耳廓再造术治疗。结果：53例随访6个月至2年，47例再造耳廓位置基本正常。皮肤质地较好，三维结构清晰；1例耳廓塌陷，2例无良好耳颅角，3例皮肤破溃。结论：皮肤扩张器全扩张法加自体肋软骨移植耳廓再造术是较为简单有效且并发症少的耳再造方式。

小耳症；耳廓再造术；皮肤扩张器；自体肋软骨

我院自2014年1 月至2016年1月，用皮肤软组织扩张器全扩张法加自体肋软骨移植术行全耳廓再造术53例，47例取得良好效果，现报道如下。

1　临床资料

本组共53例，男32例，女21例，年龄6～42岁，平均13.8岁。其中单侧先天性小耳畸形49，双侧4例。手术治疗，其中I度小耳畸形18例，Ⅱ度25例，Ⅲ度10例，耳后乳突区皮肤颜色、弹性正常。Ⅱ及Ⅲ度小耳畸形患者均伴有不同程度的颜面部骨及软组织发育不良。

2　手术方法

2.1扩张器选择一期手术行耳后皮肤扩张器置入术：根据对侧耳廓位置及大小（如双侧畸形就在正常耳廓位置），在患侧残耳后乳突区及颞部区域标记皮下剥离区域。选择80m1扩张器1个。

手术采用局麻下进行（ 小儿全麻），在患耳耳后发际缘后做约3～4cm的切口，首先将皮下组织和深筋膜浅层之间向乳突区潜行剥离，形成一比扩张器略大的空隙，再向乳突下方剥离出的皮下隧道以置入注射壶，术区有出血立即止血，然后冲洗皮下腔隙，放置一根有侧孔的引流管于腔内。扩张器内注水10ml，将扩张器和注射壶置入上述剥离好的腔隙内，术后加压包扎。手术后1周拆线；拆线后即开始向扩张器内注射无菌生理盐水溶液，当患者有胀感，触之由软变硬后停止注射，每周约一次，后期间隔时间可为2～3周。注水量达100ml后再维持1个月后，便可进行Ⅱ期手术。

2.2Ⅱ期手术：包括肋软骨切取、雕刻耳廓支架；扩张器取出、扩张皮肤皮瓣覆盖支架，及负压吸引。术前设计按病人取解剖学体位，分别用软尺量出眉间点到健耳耳轮上极的距离、鼻小柱基底到耳垂下极的距离、用废X线片参照健耳剪出耳的平面模型（如为双侧小耳，可参照其父母耳廓为模板），作为术中雕刻支架的参考。Ⅱ期手术分甲、乙两组同时进行，甲组切取小耳对侧肋软骨：首先在肋弓上缘3cm左右平行于肋弓缘的的位置取长约8cm切口，逐层切开后暴露第7、8、9肋软骨软骨膜，然后划开软骨膜，然后用骨膜剥离器剥开骨膜，切取包括第7～8肋软骨融合部的肋软骨块，冲洗手术区，将切开的软骨膜间断缝合，并缝合肌肉及皮下，逐层缝合封闭皮肤。

将取下的肋软骨雕刻成耳廓支架：按照术前剪取的X线片，将手术取下的第8肋软骨作支架主体，取第9肋软骨的修雕成一长条状软骨，弯曲形成耳轮，细钢丝固定在基座，其余的软骨雕刻、拼接成对耳轮及三角窝等部分，各连接部用细钢丝及可吸收线缝合，捆绑、固定好。乙组取出扩张器：根据扩张器扩张程度及位置，多采用扩张器前缘切口，将残耳基底部切开皮肤，使残耳成为蒂在下端的残耳组织瓣，从切口取出扩张器及注射壶，切开松解扩张皮肤囊的上端及后端，将制备好的耳廓软骨支架放置于皮肤囊内，将支架与残耳软骨、乳突区筋膜等缝合固定；在耳支架前后各放置一条剪有多个侧孔的硅胶引流管，6-0可吸收线缝合扩张器切口，术后引流管接负压吸引。负压强度维持皮肤不苍白。负压吸引维持5天左右，耳部切口可不拆线，出院后3个月后可行Ⅲ期手术。

2.3Ⅲ期手术：再造耳廓局部修整术，3个月后进行，对再造耳的不理想局部进行再修整，如耳垂修整、残耳软骨切除或利用、耳屏修整等，使耳廓更逼真。

3　结果

53例随访6个月～2年，47例再造耳廓位置基本正常，皮肤质地较好，三维结构清晰；耳颅角正常，耳后与耳前皮肤质地均一，色泽相同，无瘢痕（见图1～7）。1例耳廓塌陷，2例颅耳沟欠缺，3例皮肤破溃。

图1　术前（患者女性，20岁）

图2　健侧耳廓

图3　皮肤扩张3个月后

图4　软骨雕刻

图5　Ⅲ期手术后半年（侧面观）

图6　Ⅲ期手术后半年（后面观）

图7　Ⅲ期手术后半年（后面观，左右耳对比）

4　讨论

耳廓再造已有数种方法［1］，其中皮肤扩张器+自体耳软骨耳廓再造术［2，3］在我国被广泛采用，该术式常规扩张耳后皮肤，Ⅱ期手术除了利用扩张皮肤覆盖耳廓软骨支架外，还需耳后筋膜覆盖耳廓软骨支架的上部及后部，并且要皮肤移植覆盖耳后筋膜。手术过程复杂，步骤繁杂。并且由于耳后筋膜掀起，耳后乳突区会有组织塌陷，组织菲薄，与周围皮肤有"台阶"，而且植皮常有色素沉着，与扩张皮肤存在色泽差异。最为严重的并发症是筋膜血供障碍可能，植皮存活不全，产生耳后瘢痕增生挛缩，导致耳廓变形［4］。为简化手术方式，尽量降低上述各种并发症的发生几率，我们尝试大容量扩张器全扩张法耳廓再造术，使用80ml扩张器，并且尽量超扩张，使注水量达到100～110ml。并且维持时间长达3个月以上。扩张周期越长，特别是扩张维持静止期，扩张的皮肤稳定，一开始增生的肌成纤维细胞会慢慢凋亡，回缩率就会越低，说明扩张皮瓣的回缩率与扩张周期呈负相关关系［5］

有作者甚至［6］将皮肤扩张技术应用到Medpor材料耳再造。Kludt使用60ml皮肤扩张器，超量30%注水，注水完成后维持时间为三个月到半年。使用皮肤扩张时间越长，扩张器的包膜就越厚，这样就足够安全覆盖Medpor材料，不需要取颞筋膜包裹，也不需要进行植皮。他们报道的15例病例随访6个月到5年，只有1例出现了皮肤破溃。但是本方法保存颞筋膜的完整，如果有破溃，还有修复的余地，给手术医师和患者增加了一份信心和保障。

本组扩张器全扩张法耳廓再造术病例中有3例皮肤破溃，原因是早期皮肤扩张器偏小或注水量偏小，可扩张的无毛发皮肤面积小，或者扩张器的位置下移或靠枕后方，导致耳轮顶部皮肤张力偏大，并且早期病例取出皮肤扩张器后，为了使耳廓细微结构能够显现更清晰，我们甚至修去部分的扩张皮肤内膜，这样就增加了皮肤破溃的几率。3例破溃由于颞筋膜的完整，行筋膜覆盖加植皮，修复良好。

扩张器全扩张法耳廓再造术适应证广，对于耳后无毛发皮肤的面积较大的效果更好，如无毛发区面积小，可以带毛发一起扩张，在后期进行激光脱发［7］。

2例耳颅角角度欠佳，主要原因是软骨支架雕刻的缺陷以及扩张皮肤不够松弛，在耳后形成紧绷的牵拉，所以皮肤扩张要充分。对于健侧耳廓较大的病例，扩张器注水量应超量达30%～40%，并且扩张维持时间应更长。

病例中1例发生软骨支架塌陷，该病例为6岁儿童，肋软骨发育幼稚，软骨量少且柔软。手术后即刻外形良好，但随着扩张皮肤的收缩，强度欠佳的肋软骨支架即出现了塌陷。国外学者认为小耳畸形应在6～10岁时行耳再造术，认为手术越早进行患儿的心理影响就越小，且6岁时耳廓的大小已达到成人的95%［8］。但也有人［9］认为7岁以上患者剑突水平的胸围发育良好，术后胸廓畸形的发生率最低。从我们这组病例的经验来看，患儿手术时间应该适当推迟，我们低龄患者的手术时间一般在8岁左右。

总之，皮肤扩张器全扩张法加自体肋软骨移植耳廓再造术是较为简单有效且并发症少的耳再造方式，值得推广。

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［4］何乐人，林琳，王永振，等.八大处法耳廓再造二期手术并发症的处理［J］.中华耳科学杂志，2013，11（4），506-510.

［5］张干林，梁伟强，冀晨阳，等.双扩张器重叠埋置与单扩张器埋置术皮肤扩张率与即刻回缩率的比较研究［J］.中华整形外科杂志，2013，29（7）：97-100.

［6］Kludt NA，Vu H. Auricular reconstruction with prolonged tissue expansion and porous polyethylene implants［J］. Ann Plast Surg，2014，72 Suppl 1：S14-17.

［7］刘嘉锋，李小丹，孙家明，等，强脉冲光脱毛在大容量扩张器全扩张法耳廓再造术中的应用［J］.中华整形外科杂志，2015，31（2）：92-96.

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［9］Kawanabe Y， Nagata S.A new method of costal cartilage harvest for total auricular reconstruction： part I. Avoidance and prevention of intraoperative and postoperative complications and problems［J］. Plast Reconstr Surg，2006，117（6）：2011-2018.

编辑/张惠娟

Auricular reconstruction by autologous rib-cartilage with large volume skin expansion technique

ZHANG Qun1，YANG Jian-rong2，GUO Meng-jie2，TAO Cheng-man2，ZHANG Tao2，SHEN Gan2
（1. Suqian Hospital of Workers， Suqian 223800，Jiangsu，China； 2.Department of Plastic Surgery，The Second Affliated Hospital of Nanjing Medical University， Nanjing 210003，Jiangsu，China）

ObjectiveTo investigate a method of atuologous cartilage auricular reconstruction by large volume skin expansion technique.Methods53 cases microtia was operated by this method. Skin soft- tissue expander was implanted during stage I，and skin was expended for 3 months. During stage Ⅱ，the autologous rib cartilage framework was made and implanted into the expanded skin without skin free graft.ResultsA follow-up of 6 to 12 months was carried out for these 53 patients， good cosmetic results were got in 47 cases of the reconstructed ear. Cartilage-framework was collapsed in 1 case， and no good otocranial angle， and necrosis of skin happened in 3 cases.ConclusionAuricular reconstruction by autologous rib-cartilage with big volume skin expansion technique was a simple and effective method and with less complications.

microtia auricular reconstruction skin expansion autologous rib-cartilage

R764.7

A

1008-6455（2016）07-0034-03

沈干，主任医师、硕士研究生导师，从事整形美容及修复外科；E-mail: ganshenmd@126.com

2016-03-25

2016-06-21