聚桂醇联合组织胶治疗胃底静脉曲张的疗效观察

蒲华云　祝杰　段惠春　尹刚

聚桂醇联合组织胶治疗胃底静脉曲张的疗效观察

蒲华云祝杰段惠春尹刚

目的：探讨聚桂醇治疗对胃底静脉曲张的疗效及安全性。方法：将2011年1月至2014年12月我院138例胃底静脉曲张患者分两组进行内镜下治疗，分别为聚桂醇和组织胶治疗（联合组）67例，单用组织胶治疗（组织胶组）71例，比较两组治疗成功率、失败率、术中出血率、术后出血率、死亡率、形成的溃疡面积等。结果：两种方法治疗胃底静脉曲张的成功率、失败率、再出血率、死亡率、发热等差异无显著性，两组均无术中出血、其他脏器穿孔、溃疡穿孔等并发症发生。但是，两组各选择了30例注射相同剂量组织粘合剂的病例，比较两组注射一月后排胶形成的溃疡，联合组溃疡平均面积（4.2±2.1）cm2，组织胶组溃疡平均面积（1.7±1.4）cm2，溃疡面明显较大，两组有显著性差异（P＜0.01）。结论：组织胶联合聚桂醇在治疗胃底静脉曲张的疗效可靠，但易形成较大溃疡，需加强术后抑酸等治疗。

胃底静脉曲张；聚桂醇；内镜治疗

胃底静脉曲张（gastric varices，GV）是肝硬化患者常见并发症，一旦破裂出血，病死率极高，是危及肝硬化患者生命的最主要因素。随着外科断流手术、放射介入、内镜等治疗的开展，食管胃底静脉曲张破裂出血病死率明显降低，尤其近20年内镜治疗技术大幅度提高，更多的患者接受了食管静脉套扎、硬化和胃底静脉曲张组织胶栓塞治疗。目前，内镜下使用组织胶治疗GV疗效及安全性已得到肯定，已经被公认为食管胃底静脉曲张的一线治疗方案。本研究将进一步探讨组织胶联合聚桂醇治疗GV的近期及远期疗效及安全性问题，并与单纯组织胶疗法进行比较。

作者单位：730060甘肃 兰州，兰州石化总医院消化内科

1　资料与方法

1.1入选对象所有病例均来至2011年1月至2014年12月我院138例胃底静脉曲张患者，均内镜检查证实有胃底静脉曲张者。治疗时活动性出血患者25例，未出血患者113例；其中男77例，女61例，平均年龄53.4岁。原发病为肝炎后肝硬化68例，原发性肝癌15例，酒精性肝硬化13例，自身免疫性肝病21例，不明原因肝硬化14例，不明原因胃底静脉曲张7例；肝功能Child A级21例，B级63例，C级54例；单纯胃底静脉曲张22例，合并食管静脉曲张116例，该116例患者均为胃底孤立曲张静脉，排除与食道静脉交通病例。根据胃底静脉注射药物不同随机分为两组，一组为联合组（聚桂醇和组织胶）67例，另一组为组织胶组（只用组织胶）71例。

1.2材料治疗器械和设备包括：Olympus 240或260胃镜、康派特（栓塞型）人体组织粘合剂、聚桂醇注射液，Lipoodol碘化油注射液及Olympus NM-200L-0423注射针。

1.3方法根据胃底的静脉曲张程度、范围及有无活动性出血等决定用药量以及注射方法。注射组织粘合剂治疗胃底静脉曲张采用“三明治”夹心法。首先选择注射点，确定注射药物的剂量，胃镜钳道用碘化油灌注，注射针内预充满碘化油，进针入血管后按顺序推注碘化油、组织粘合剂及碘化油；退出针芯用管鞘压迫针眼数秒后，用生理盐水或葡萄糖水冲洗注射针，观察创面，用针鞘轻触静脉团以确认是否实变，若需多点注射，重复以上步骤进行其他点的注射。组织粘合剂的注射量根据静脉团块直径决定，一般静脉直径1cm注射1ml，单点最多注射组织粘合剂2ml。联合组注射方法和“三明治”夹心法类似，注射针内预充满聚桂醇，进针入血管后按顺序推注聚桂醇、组织粘合剂及碘化油或生理盐水；最后用针鞘轻触静脉团以确认是否实变，若需多点注射，仍重复以上步骤；聚桂醇单点注射量为5-20ml，通常按照静脉直径0.5cm注射聚桂醇5ml。合并有食管静脉曲张的患者，在胃底静脉注射完成后退镜进行食道治疗。术后1-2周进行内镜复查，判断疗效。

1.4疗效判定止血成功：胃底静脉曲张明显缩小，红色征消失，由团状或簇状胃底曲张静脉变为直线状或消失，治疗后72h内无活动性出血；止血失败：内镜治疗后2小时到72小时，又发生新鲜呕血，或者没有输血情况下血红蛋白继续下降30 g/L以上；再出血:治疗72h后至静脉曲张消失前再次活动性出血。

1.5统计方法采用统计软件SPSS 17.0进行数据统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，数据均以均数+标准差（+s）表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组临床资料比较两治疗组间一般资料、病因、疾病严重程度等差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1　两组临床资料比较

2.2两组疗效及并发症比较两种方法治疗胃底静脉曲张的成功率、失败率、再出血率、死亡率、发热等差异无显著性，两组均无术中出血、其他脏器穿孔、溃疡穿孔等并发症发生。见表2。

表2　两组疗效及并发症比较（%）

2.3两组注射一月后溃疡面积比较两组病例用时间排序后，按随机抽样各选择了30例病例，比较两组注射一月后排胶形成的溃疡，联合组溃疡平均面积（4.2±2.1）cm2，组织胶组溃疡平均面积（1.7±1.4）cm2，溃疡面明显较大，两组有显著性差异（P＜0.01）。

3　讨论

胃底静脉曲张出血是门静脉高压症常见、严重的并发症之一，对其预防及活动性出血的治疗的方式较多，临床常用治疗方法为胃底静脉内注射药物，不仅胃底曲张静脉消失快、再出血率低、并发症相对较少，而且技术较易掌握，目前较为公认的治疗是静脉内注射人体组织粘合剂［1］，近年来很多医院尝试注射聚桂醇、凝血酶等药物后也取得较好的疗效，但注射方式及药物选择仍有较多争议。

组织粘合剂由氰基丙烯酸丁酯、稳定剂及阻聚剂等组成，在血液和组织液中微量阴离子作用下，能瞬间聚合反应而固化堵塞血管，达到即刻栓塞止血的目的。且在生物组织上固化的速度最快。有文献报道［2］，胃底静脉曲张出血的患者经1～2次组织粘合剂治疗后87%～100%的患者静脉曲张完全闭塞。治疗2周后组织胶固化物开始排出，1～3个月先后排完。内镜下组织胶注射治疗胃底静脉曲张破裂出血被认为止血效果好，并发症少，目前组织胶注射方法为“三明治”夹心法（碘油-组织胶-碘油），组织胶的使用量主要取决于胃底静脉的容积，通常根据胃底静脉直径1ml/cm2［3］。主要的并发症为腹部不适、注射部位溃疡、坏死、穿孔、再出血、远处栓塞等［4］。赵冬梅［5］等认为组织黏合剂不引起局部炎症，因此不能阻止新的曲张静脉的产生。因此，在应用组织黏合剂治疗曲张静脉及破裂出血的同时，加用硬化剂注射治疗，可有效增加组织黏合剂疗效，减少术后再出血发生率。

目前聚桂醇主要用于食道静脉曲张破裂出血，聚桂醇注射液（商品名为1%乙氧硬化醇）是目前国内临床公认的应用最为广泛的硬化剂，其药理作用是在静脉血管内注射聚桂醇可以使静脉血管及周围粘膜组织产生无菌性炎症，损伤邻近血管内皮、快速形成血栓、阻塞血管，l周内组织坏死形成溃疡，周围肉芽组织形成，2～4周形成纤维组织，闭塞血管腔［5］。按照聚桂醇（陕西天宇生产）使用说明，单纯静脉内注射硬化时，每次注射2～4个点，每点注射剂量3～15ml，若注射时正在出血，追加聚桂醇剂量，单点最多为20ml，以防组织坏死发生穿孔；在静脉旁注射后，可以压迫静脉血管，以降低破裂血管内血流速率及压力，达到止血。在聚桂醇和组织粘合剂治疗胃底静脉曲张时，因先注射聚桂醇，使部分血管内皮先被破坏，部分管腔出现闭塞，减少组织粘合剂的使用量，使用组织粘合剂主要目的不仅是堵塞针眼，防止针眼出血，更主要的是栓塞尚未被聚桂醇完全闭塞的血管腔。若单用聚桂醇注射，在胃底出血时难以快速止血，并且易出现术后再出血，因此聚桂醇更多适用于食道静脉曲张。在本组对照研究中，发现胃底使用聚桂醇后可出现胃底巨大溃疡，与单纯使用组织粘合剂所形成的溃疡面积有显著差异。此外，还发现溃疡形成时间提前，溃疡面积和聚桂醇使用量呈正相关。因此，减少聚桂醇的用量是有必要的，在本对照研究中聚桂醇使用量为5～20ml，术后再出血、术后死亡等并发症两组无差异。使用聚桂醇治疗的患者术后加强抑酸药物使用量，并缩短内镜复诊时间。

总之，胃底静脉曲张静脉内注射组织粘合剂以及静脉内注射聚桂醇，均为临床广泛应用的有效方法。国内有报道［6］胃底静脉注射大量聚桂醇，仅用少量组织粘合剂封堵针眼可减少复发出血方面优于单纯应用组织胶。但是，在本组研究中，未发现聚桂醇治疗胃底静脉曲张的优势；相反，因使用聚桂醇后胃底易形成更大的溃疡，对不能按时复查内镜以及不能坚持长期使用抑酸剂的患者，更需谨慎胃底静脉使用聚桂醇。

［1］陈思如，何夕昆，李永仙.内镜下组织胶治疗胃静脉曲张进展的评述［J］.现代消化及介入诊疗，2014，19（1）:33-34.

［2］张春清.胃底静脉曲张诊治治疗进展［J］.中华消化内镜杂志，2008，25 （2）:57-59.

［3］中华医学会消化内镜学分会食管胃静脉曲张学组.消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案（2009年）［J］.中华消化内镜杂志，2010，27（1）:1-4.

［4］Cheng LF，Wang ZQ，li CZ，et al.Low Incidence of Complications From Endoscopic Gastric Variceal Obturation With Butyl Cyanoacrylate［J］. Clin Gastroenterol Hepatol，2010，8（9）:760-766.

［5］赵冬梅，安红军，贾珊珊.套扎环、组织胶及硬化剂治疗食管胃底静脉曲张的方案选择及其效果［J］.中国组织工程研究与临床康复，2011，15（21）:3961-3964.

［6］侯运萌，向慧玲，王凤梅，等.组织胶联合聚桂醇治疗胃底静脉曲张的疗效［J］.世界华人消化杂志，2014，22（17）:2449-2455.

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1004-2725（2016）03-0202-03

蒲华云，E-mail:puhuayun@163.com