小脑大面积梗死17例手术治疗体会

杨玉元　张勇　蒋小文　万兴忠　高雪军　姚启龙

小脑大面积梗死17例手术治疗体会

杨玉元张勇蒋小文万兴忠高雪军姚启龙

目的：探讨大面积小脑梗死的治疗体会。方法：回顾性分析小脑梗死早期行脑室外引流，同时枕下开颅减压、梗死脑组织清除、颅后窝硬膜减张缝合术，治疗小脑大面积梗死患者17例。结果：随访2～6个月，良好13例，中残2例，重残1例，死亡1例。结论：脑室外引流加枕下开颅减压治疗大面积小脑梗死能够显著降低患者的死亡率，并能明显提高患者术后生活质量，临床效果较好。

小脑；大面积梗死；脑室引流；枕下减压

1　资料与方法

1.1一般资料本组17例，其中3例由五官科转入，男11例，女6例，年龄46～81岁，70岁以上5例，平均59.2岁；既往有高血压病史3例，高血压合并有糖尿病4例，高血压合并糖尿病、高脂血症4例，高脂血症2例，同型半胱氨酸血症2例，房颤1例，2例无基础疾病。

1.2临床表现患者发病初期症状有眩晕，伴恶心、呕吐，后枕部头痛，站立不稳，眼球震颤等表现，部分伴构音障碍、肢体麻木、步态不稳、吞咽困难、饮水呛咳、肢体轻瘫，所有患者病情均进一步恶化，出现意识障碍，GCS 4～5分3例，6～7分9例，8～10分5例。

1.3影像学检查本组患者均经头颅CT或MRI证实为小脑梗死，其中右侧7例，左侧9例，双侧1例，所有患者均在3天内多次复查CT，CT表现小脑低密度区梗死灶最大直径3～5cm 8例，＞5cm 9例；均有第四脑室移位变形或闭塞、或显示不清，双侧脑室、第三脑室扩大，脑积水表现。

1.4治疗方法所有患者经内科保守治疗效果不佳，均在0～3天行开颅手术，全部采取全麻下先行脑室外引流，再行枕下减压+小脑坏死组织切除+颅后窝硬脑膜减张修补术，术中充分扩大病变侧骨窗，骨窗上方达横窦，外侧达乙状窦，下方达枕骨大孔，咬开枕骨大孔后缘，打开硬膜后开放枕大池释放脑脊液，存在小脑扁桃体下疝者切除小脑扁桃体，清除失活小脑组织，以背外侧2/3小脑组织为主，术后硬膜减张修补，颅后窝严密缝合预防脑脊液漏，切口加压包扎。脑室引流管术后放置3～7天，脑脊液引流不易过快，以防止小脑幕裂口上疝。

作者单位：735100甘肃 嘉峪关，嘉峪关市第一人民医院脑系科

图1　术前CT　

图2　术后复查CT

2　结果

17例患者均获得随访，随访时间2个月～6个月，平均随访时间3.6个月，按改良Rankin 6级评分，0～2级（良好）13例，3级（中度残疾）2例，4～5级（重度残疾）1例，1例于发病后32天死亡。见表1。

表1　改良RANKIN量表（mRS）

3　讨论

小脑梗死是缺血性脑血管病中常见的一种疾病，病死率明显高于其他部位的梗塞，占神经科死亡病例的4.2%［1］，Amarenco等提出小脑梗死43%为心源性梗死，35%为动脉硬化所致［2］。小脑梗死占全部脑梗死15%，其中11%～25%为大面积小脑梗死；依临床表现及影像学将小脑梗死分为三型，①良性型（I型），一般无颅高压及脑干受压及脑室系统阻塞症状，病情轻，梗死直径＜3.0cm；②假动脉瘤型（II型），有脑干受压及脑室系统梗阻、颅内压增高，出现意识障碍，梗死直径3～5cm；③昏迷型（III型），发病后短时间内出现昏迷，脑干受压明显，梗死直径大于5cm［3］。小脑位于颅后窝，上方有小脑幕，下方枕骨大孔区，前侧有四脑室、中脑导水管、脑干；小脑梗死后一般表现为眩晕、呕吐、眼球震颤、呃逆、躯体及头面部感觉异常、吞咽困难、声音嘶哑、共济失调以及Horner氏症，一般不出现意识障碍［4］。出现脑干症状及意识障碍，主要因小脑梗死继发脑干损伤，累及脑干网状上行激活系统，发病后平均3天病情迅速进展，出现意识障碍及意识障碍加重［5］。本组病例均为II型-III型，本组患者入院时病情均较轻，但病情迅速加重，复查头颅CT或MRI见脑积水，主要与后颅窝解剖结构有关，颅后窝容积小，代偿空间小，且是脑脊液流入蛛网膜下腔的通道，当小脑大面积梗死时，发生两种重要变化，一是继发严重小脑水肿使第四脑受压形成阻塞性脑积水，二是小脑水肿压迫脑干，出现意识进行性障碍。本研究认为大面积小脑梗死后出现脑组织移位、颅内压增高、梗阻性脑积水，由于颅后窝空间有限，往往保守治疗无法解决；小脑大面积脑梗塞后由于侧支循环代偿较差，发生脑细胞缺氧变性、坏死，保守治疗过程中，脱水剂虽缓解颅内压增高，但无法解除小脑梗死对脑干的压迫及脑脊液梗阻，如过度脱水将引起血液浓缩，粘滞度增高，有可能加重梗塞，如不及时处理，致残率、病死率高。

对大面积小脑梗死的手术治疗，国内外已有大量报道，最早1956年Fairbern和Lindgren等首先报道枕下开颅减压治疗小脑梗塞，疗效满意。Chen等报告了1986—1989年间对11例病情危重的小脑梗塞患者实施枕下减压术无1例死亡。现采取的方法多为侧脑室引流术，枕下开窗减压术，本研究认为单纯枕下开颅减压短时间内缓解了颅后窝压力，但继发小脑水肿，向前压迫四脑室及中脑导水管，导致梗阻性脑积水，脑干受压的问题仍存在，最后导致症状反复加重，患者预后不佳；临床中参考手术指征有以下几点：①患者意识进行性恶化；②影像学上四脑室受压变形；③并发阻塞性脑积水；④小脑梗死面积达5cm2左右。目前对小脑大面积脑梗塞手术减压的范围仍无统一的标准，我们所采取的手术方法为脑室引流+枕下减压+硬膜扩大减张缝合术，此手术方法有如下优点：①先行脑室外引流，使其幕上压力减轻，解决梗阻性脑积水的问题，初期脑室引流不易过快，以免发生小脑幕裂孔上疝，②充分减压：使其解除对脑干的压迫，尽可能扩大骨窗，打开硬膜后先释放枕大池脑脊液，再清除失活小脑组织，以背外侧2/3小脑组织为主。③后颅硬膜扩大减张缝合，能有效缓解小脑继发水肿并预防脑脊液漏，为后期治疗提供了时间。④术后硬膜外引流管外引流48小时拔除，脑室外引流放置时间一般3～7天，经CT复查证实四脑室受压解除后即可拔出引流管。小脑大面积梗死非手术治疗的病死率高达80%，而手术治疗的总体恢复率为63%［6］。本组手术病例病死率5%，总体恢复率为88%，疗效满意。

目前对于手术时机有一定争论，多数作者认为，一旦出现神志改变即为手术适应症［7］。小脑梗死患者，保守治疗过程中建议早期及时复查CT或MRI了解颅内变化，一旦确诊大面积小脑梗塞，无论患者有无意识障碍，积极手术是治疗的有效手段，可显著改善患者预后，切勿迟疑、观望；如未及时正确判断，延误手术时机，将造成严重后果。临床中对手术指征可适当放宽，术中尽可能充分减压，临床疗效满意。

［1］余卫星，雷万生，朱炯明，等.小脑梗塞的手术治疗23例［J］.中华临床神经外科杂志，2006，11（4）:238-239.

［2］Amarenco P.The spectrum of cerebellar nfarctions［J］.Neurology，1991，41 （7）:973-979.

［3］李晓卫，孙昭胜.大面积小脑梗死71例手术治疗临床分析［J］.北京医学，2007，29（9）:540-542.

［4］Kang DW，Lee SH.Acute bilateral cerebellar infarcts in the territory of posterior inferior cerebellar artery［J］.Neurology，2000，55（4）:582-584.

［5］Cioffi FA，Bernini FP，Punzo A，et al.Surgical management of acute cerebellar infarction［J］.Acta Neurochir（Wien），1985，74（3-4）:105-112.

［6］刘正言，周良辅.去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死的现状及进展［J］.中国神经精神疾病杂志，2000，26（3）:190-191.

［7］Tohgi H，Takahashi S，Chiba K，et al.Cerebellar infarction.Clinical and neuroimaging analysis in 293 patients.TheTohoku Cerebellar Infarction Study Group［J］.Stroke，1993，24（11）:1697-1701.

A

1004-2725（2016）03-0222-02小脑梗死临床并不少见，其发生率占同期脑卒中的1.5%～3.4%，占脑梗死的5%～15%，其中11%～25%为大面积小脑梗死。小脑发生大面积梗死后，可迅速发生脑干受压和梗阻性脑积水，致残率、死亡率极高。外科手术治疗大面积脑梗死的疗效已得到认可，但采取何种手术方式仍无统一的标准。本研究于2010年至2014年对收治的17例小脑大面积梗死的外科治疗进行总结，临床效果较好，现报道如下。

作者：杨玉元，E-mail:601026769@qq.com