微创经皮穿刺椎弓根螺钉治疗胸腰椎骨折的疗效观察

熊福生

微创经皮穿刺椎弓根螺钉治疗胸腰椎骨折的疗效观察

熊福生

目的：探讨微创经皮椎弓根螺钉内固定系统治疗无脊髓神经损伤胸腰椎骨折的效果。方法：对我科2013年3月至2014年12月收治的无神经症状的胸腰椎骨折28例，采用经皮后路椎弓根螺钉内固定治疗；观察手术切口长度、手术时间、术中出血量、患者住院天数，对伤椎术前与术后影像学指标进行比较。结果：手术切口长度（8±1.2）cm，手术平均时长（65.5±5）min，术中出血量平均（80.5±5）ml，术后住院时间平均10.5天，所有术前与术后影像学指标比较均具有统计学意义（P＜0.05）。结论：微创经皮椎弓根钉棒系统治疗胸腰椎骨折具有切口长度短、手术时间短、出血量较少、术后恢复快、对伤椎畸形矫正效果满意等优点，是治疗胸腰椎骨折有效的方法。

胸腰椎骨折；经伤椎固定；经皮；椎弓根螺钉；内固定

微创经皮椎弓根螺钉内固定技术治疗胸腰椎骨折具有手术操作简单、创伤小、恢复快、住院日短、疼痛轻并发症少等优势，其疗效中期随访与传统开放手术相当［1］。我科2013年3月至2014年12月采用经皮后路椎弓根螺钉内固定治疗无神经症状的胸腰椎骨折28例取得良好效果，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料2013年3月至2014年12月我科收治新鲜胸腰椎骨折住院患者共28例，所有患者均无神经损伤症状。其中男16例、女12例，年龄21～63岁，平均42.8岁；受伤至手术时间3～14天，平均6.3天。受伤原因：车祸事故伤11例，高处坠落伤5例，重物砸伤10例，其他损伤2例。损伤椎体：胸11椎体8例，胸12椎体10例，腰1椎体3例，腰2椎体4例，腰3椎体3例。根据Denis分型：压缩性骨折16例，爆裂性骨折12例。根据美国脊柱损伤协会脊髓损伤神经功能分级：所有患者均为E级。

1.2病例纳入标准①单节段闭合性胸腰椎骨折；②AO Magerl分型A型［2］；③胸腰椎损伤分型及严重评分（Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score TLISF）总分3～5分；④伤后2周内。所有病例均行X线、CT、MRI检查明确骨折类型、椎管及后方复合体损伤情况。

1.3手术方法所有患者麻醉方式选择全麻插管，麻醉满意后行俯卧位，垫高胸部及髋部，腹部悬空，C臂定位伤椎，用20毫升空针针头在体表大致定位伤椎上下椎体椎弓根体表投影（猫眼）并标记。常规消毒铺巾穿刺针穿刺，在正位X线透视下，穿刺针尖位于左侧腰椎弓根外缘的10点处，右侧位于椎弓根外缘的2点处，在侧位X线透视下确定和调整正确的进针方向和角度，穿刺针进入椎体后壁时确保不能突破猫眼内侧，继续进针至椎体中后1/3后拔出内芯，置入导丝，取出穿刺针，采用3级软组织扩张器逐级扩开通道。移除前2级扩张器，留下第3级扩张器作为攻丝过程中的保护套，攻丝，将中空万向螺钉置入，C型臂X射线机透视确认椎弓根螺钉位置良好，同样方式置入其余椎弓根钉。安装连接棒，置入上下椎弓根螺钉尾槽中，依次拧入固定螺帽，撑开器透视下撑开复位，C臂X射线机透视椎体高度恢复满意后，紧固所有固定螺帽，全层缝合切口。见图1、图2、图3、图4、图5。

图1　术前腰椎侧位胸12压缩性骨折

图2　术前体表标记椎弓根定位

图3　术中穿刺针眼均未穿破椎弓根内侧壁

图4　术后切口长度

图5　术后一周复查固定满意

1.4围手术期处理所有病例手术前半小时及手术后常规应用头孢一代抗生素48小时预防切口感染。术后第3天佩带支具下床活动，并行腰背肌功能锻炼，术后14天拆线。术后三天、一月、三月、半年、一年复查骨折X线情况。

1.5观察指标观察手术切口长度、手术时间、术中出血量、患者住院天数，伤椎术前与术后影像学比较，伤椎Cobb角、伤椎自身成角、矢状面指数、伤椎前缘高度=伤椎前缘实际高度/伤椎前缘参考高度×100%。

2　结果

2.1一般情况所有患者随访时间最短6周，所有病例术中无血管及脊髓、神经根损伤，术后行X线片和CT片检查示椎弓根钉位置正常，椎体高度恢复满意，随访一年所有患者未出现断钉及内固定松动现象。

2.2手术及术前术后影像学比较手术切口长度（8±1.2）厘米，手术均时长（65.5±5）分钟，术中出血量平均（80.5±5）ml。所有术前与术后影像学指标比较均具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1　术前术后患者影像学比较（±s）

表1　术前术后患者影像学比较（±s）

指标伤椎Cobb角（°）伤椎自身成角（°）矢状面指数（°）伤椎前缘高度（%）术前13±4.05 17.9±4.3 19.2±3.3 55.2±10.9术后3.5±0.6 8.2±2.1 14.3±2.5 89.2±11.3

3　讨论

开放后路椎弓根螺钉术治疗胸腰椎骨折，远期随访患者可残留腰背部肌肉僵硬无力、腰背部疼痛症状、弯腰活动受限等症状，上诉并发症可能与手术中大量剥离多裂肌止点、术后肌纤维瘢痕形成，肌肉失神经改变有关［3］。聂锋锋等［4］认为微创经皮椎弓根螺钉内固定与后路开放手术恢复椎体高度疗效相当，但微创手术对患者损伤较开放手术明显降低，更具有微创性。张文捷等［5］认为微创经皮椎弓根螺钉内固定技术对伤椎畸形矫正程度与传统开放手术相当，是治疗无神经损伤的胸腰椎骨折的较好选择。本文的临床观察病例中发现微创手术治疗胸腰椎骨折伤椎术前与术后影像学比较均具有统计学意义，可以达到与开放手术相同的效果。微创手术患者手术切口长度、手术平均时长、术中平均出血量、术后平均住院时间等均低于文献中开放组的病例。微创手术避免了传统脊柱后路正中10厘米以上大切口以及椎旁肌肉组织广泛剥离、后柱稳定结构破坏、出血多、住院时间长等缺点，同时也避免了下腰椎手术失败综合征的出现［6］。

微创经皮椎弓根螺钉内固定手术适应证有：①单纯前柱压缩性骨折；②爆裂性不稳定型骨折，椎管内无占位、占位小于1/3无神经损伤症状的患者；③具有保守治疗指针但不愿接受保守治疗卧床三月以上的患者。王锋等［7］认为根据胸腰椎损伤分型及严重评分总分为4分或5分的无明显脊髓神经损伤症状的患者适合于微创手术；而对于总分不大于3分的患者，同时出现静脉血栓等因素不能长期卧床等非手术治疗方式，也可选择微创手术治疗。我科选择病例胸腰椎损伤分型及严重评分总分3～5分，均无脊髓、神经根损伤症状，所选取病例与王锋报道病例相似。李长青等［8］认为后正中小切口减压结合经皮椎弓根螺钉内固定术是治疗伴神经功能损害胸腰椎骨折的安全、有效、微创的手术方法，微创经皮椎弓根螺钉内固定手术病例选择有进一步扩大的趋势。根据脊髓损伤美国脊柱损伤协会神经功能分级，我们选择患者病例均为E级，无脊髓、神经损伤症状，均微创行椎弓根螺钉固定，后期待该技术进一步成熟后，可选择伴有脊髓、神经损伤症状病例，在行微创椎弓根螺钉固定的同时联合小切口减压手术。

总之，微创经皮椎弓根钉棒系统治疗胸腰椎骨折具有切口长度短、手术时间短、出血量较少、术后恢复快、对伤椎畸形矫正效果满意等优点，是治疗胸腰椎骨折有效的方法，值得临床推广使用。

［1］张文志，尚希福，段丽群，等.微创经皮与传统开放椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折的临床对比研究［J］.中国骨与关节外科，2012，5（2）: 107-109.

［2］Defino HL，Herrero CF，Romeiro CF.Monosegmental fixation for the treatment of fractures of the thoracolumbar spine［J］.Indian J Orthop，2007，41（4）:337-345.

［3］段丽群，张文志，尚希福，等.微创经皮椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰椎骨折的临床疗效分析［J］.颈腰痛杂志，2012，33（5）:336-337.

［4］聂锋锋，张英华，黄寿国，等.经皮微创椎弓根螺钉内固定与开放手术治疗胸腰椎骨折:Cobb's角与椎体前缘高度恢复的比较［J］.中国组织工程研究，2014，18（44）:7094-7098.

［5］张文捷，张亮，赵春明，等.经皮附加伤椎椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折［J］.中国骨与关节外科，2012，5（2）:128-133.

［6］王洪伟，.李长青，周跃，等.微创与传统开放附加伤椎经椎弓根螺钉内固定手术治疗胸腰椎骨折的疗效比较［J］.中国脊柱脊髓杂志，2010，20（2）:112-116.

［7］王锋，徐峰，黄勇，等.微创经皮椎弓根螺钉治疗胸腰椎骨折疗效观察［J］.中国中医骨伤科杂志，2014，22（11）:13-16.

［8］李长青，张伟，常献，等.小切口减压结合经皮治疗伴神经功能损椎弓根螺钉内固定害的胸腰椎骨折［J］.中国脊柱脊杂志，2014，24（5）:395-399.

629000四川 遂宁，遂宁市中医院骨科

作者：熊福生，E-mail：xiongfusheng000926@163.com

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1004-2725（2016）02-0133-03