PICCO对亚低温治疗重度颅脑损伤患者血流动力学稳定效果的研究

孙志辉　刘秦勤　王敏　齐英杰　李晖

PICCO对亚低温治疗重度颅脑损伤患者血流动力学稳定效果的研究

孙志辉刘秦勤王敏齐英杰李晖

目的：探讨脉搏指数连续心输出量监测（Pulse index continuous cardiac output，PICCO）在维持亚低温治疗重度颅脑损伤患者血流动力学稳定性临床效果。方法：回顾分析2012年1月至2015年9月入住ICU的重型颅脑损伤行亚低温治疗患者（≥18岁）选取90例，分为对照组和PICCO组，PICCO组通过PICCO监测仪实时监测患者血流动力学，依靠数据参数来维持稳定血流动力学，对照组仅用常规循环监测指标使血流动力学稳定。结果：在亚低温治疗时血流动力学改变主要在降温期和低温期发生，PICCO组低血压发生率低于对照组（P＜0.05）。PICCO组神经源性肺水肿发生率低于对照组（P＜0.05），PICCO组患者液体入量比对照组少（P＜0.05），PICCO组ICU住院时间短于对照组（P＜0.01），PICCO组GCS评分高于对照组（P＜0.01）。结论：在严重颅脑损伤亚低温治疗中，PICCO可实时监测血流动力学参数，合理的管理液体出入量及指导镇定药物的剂量，可以使血流动力学更加稳定，有效控制亚低温治疗中低血压、心律失常及神经源性肺水肿的发生，降低并发症发生率，提高患者生存率，改善预后。

PICCO；亚低温治疗；重度颅脑损伤；血流动力学；稳定性

据资料报道重度颅脑损伤患者的死亡率约为20%～45%，因其高死亡率及致残率在各种创伤中备受重视，对人类健康是一种严重威胁［1］。亚低温治疗通过降低脑水肿、促进神经功能恢复，可有效地提高生存率，降低致残率，对于颅脑损伤的疗效肯定，已被国内外大量研究所证实［2-4］。但对颅脑损伤患者亚低温治疗应用中，会出现低血压、心律失常等血流动力学不稳定现象［5］；如何减少亚低温治疗中循环系统并发症，是一个临床急需解决的课题。近年来，PICCO作为一种先进血流动力学监测技术，应用起来不仅简便，而且具有高效比、微创性等特点，广泛用于急危重症患者的血流动力学监测［6］。我科在运用PICCO技术稳定重度颅脑损伤亚低温治疗血流动力学方面，取得了很好的临床效果，现汇报如下。

1　资料与方法

1.1一般资料对于2012年1月至2015年9月酒泉市人民医院ICU收治重度颅脑损伤行亚低温治疗的患者中选取90例，排除既往有心肺疾病患者，GCS3～7分，符合重型颅脑损伤诊断标准。使用PICCO监测的有45例，常规方法监测45例。PICCO组45例中，男26例，女19例；平均年龄43.7（18～63）岁；格拉斯哥昏迷评分（GCS）3～5分12例，6～7分33例；诊断:颅内血肿清除术后22例，脑挫裂伤13例，弥漫性轴索损伤10例。对照组45例中，男28例，女17例；平均年龄44.5（19～64）岁；GCS3～5分11例，6～7分34例；诊断:颅内血肿清除术后20例，脑挫伤14例，弥漫性轴索损伤11例。

1.2方法

1.2.1PICCO组。入我科后常规监护心率、血压及心电图，记录直肠温度变化及每小时液体出入量。然后中心静脉置管+股动脉置管+PICCO模块连接，测定中心静脉压（CVP）、有创平均动脉压（MAP）、心率、心脏指数（CI）、血管外肺水指数（EVLWI）、胸腔内血容量指数（ITBVI）、舒张末期总容量指数（GEDVI）、全身血管阻力（SVRI）等记录数据［7，8］。

1.2.2对照组。入我科后立即予以多功能监护仪监测心率、心电图、持续有创血压、中心静脉压，记录直肠温度变化及每小时液体出入量，了解血流动力学情况。

1.2.3亚低温策略。两组患者均在亚低温治疗前行头颅CT扫描。根据CT结果评估病情后开始亚低温治疗，同时静脉输入及持续泵入镇静药物，肌颤明显时给予肌松药静脉推注。采用医用冰毯降温，使直肠温度在6小时内逐渐降至33～35℃，并维持72小时。

1.3评价指标两组患者在亚低温降温期和低温期低血压发生率及平均液体出入量；神经源性肺水肿的发生率，ICU住院时间，GCS评分变化。

1.4统计学处理应用SPSS19.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料以例数或百分比表示，率的比较采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1基本情况两组患者的病例数、男女比例、平均年龄、格拉斯哥昏迷指数（GCS）评分及病种分布等基本资料大致相同，经过统计学分析比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2两组在降温期和低温期低血压及神经源性肺水肿发生率PICCO组降温期低血压发生率11.1%，对照组降温期低血压发生率24.4%，两组低血压发生率比较差异有统计学意义（P＜0.05）；PICCO组低温期低血压发生率6.7%，对照组低温期低血压发生率17.8%，两组低血压发生率比较差异有统计学意义（P＜0.05）；PICCO组低温期神经源性肺水肿发生率明显低于对照组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2　两组患者不同温度区间低血压发生率比较［例（%）］

2.3两组患者在亚低温降温期和低温期液体出入量

研究结果显示在血流动力学主要变化降温期和低温期，PICCO组患者液体入量明显比对照组少（P＜0.05），差异有统计学意义，进一步为PICCO组神经源性肺水肿发生率少于对照组原因提供依据。见表3。

表3　两组间不同温度段液体出入量比较（ml，±s）

表3　两组间不同温度段液体出入量比较（ml，±s）

组别PICCO组对照组n 45 45 tp降温期液体入量1015±72 1275±65 6.35 ＜0.01低温期液体入量6150±277 7155±255 4.48 ＜0.05

2.4两组患者ICU住院时间、GCS比较两组间治疗效果比较，PICCO组ICU住院时间短于对照组；治疗前和治疗后72h后两组GCS评分差异无统计学意义；治疗21天后两组GCS评分均高于治疗前和治疗72h后（P＜0.01），且PICCO组GCS评分高于对照组。见表4。

表4　两组间治疗效果比较（±s）

表4　两组间治疗效果比较（±s）

组别PICCO组对照组n 45 45 tp ICU住院时间（天）9.75±1.40 14.55±1.85 13.51 ＜0.01治疗前GCS（分）4.58±0.96 4.76±0.85 0.25 ＞0.05治疗72h后GCS（分）5.15±0.75 5.04±0.67 1.45 ＞0.05治疗21天后GCS（分）12.55±0.92 8.42±0.47 12.67 ＜0.01

3　讨论

随着我国经济的快速发展，每年发生车祸及高空坠落伤人数不断增加，同样我科也收治了大量严重颅脑损伤患者，如何让此类患者死亡率及致残率明显下降是临床工作中面临的重要挑战。作为重型颅脑损伤患者一项必不可少治疗手段，亚低温治疗已广泛用于该类疾病。目前，我科在对该类重型颅脑损伤患者实施亚低温治疗中同样出现了低血压、心律失常等并发症，给治疗带来困难，影响患者预后［9］。为控制血流动力学不稳定，减少亚低温并发症，我科对该类病人使用PICCO监测，持续监测此类患者的血流动力学指标，包括心排量，血管紧张度，前负荷，血管外肺水指数等参数。因为影响循环稳定的主要原因为血容量、心排量、血管外周阻力。

我科自2012开始使用PICCO监测技术以维持该类患者有效容量负荷及组织灌注压。对90例病例分析结果显示，PICCO组低血压的发生率明显低于对照组，且给予比对照组更少的液体。因为亚低温冬眠时，循环系统改变较为明显，由于镇静药物加重中枢神经系统的抑制及对α-肾上腺素能的阻滞作用，使血管张力下降，通过反射可发生代偿性导致心动过速或心动过缓，当心脏代偿机能不能完全克服血流动力学方面的改变时，就可发生低血压，若不及时处理，可能导致死亡［10］。PICCO可以全面测定中心静脉压（CVP）、有创平均动脉压（MAP）、心率、心脏指数（CI）、血管外肺水指数（EVLWI）、胸腔内血容量指数（ITBVI）、舒张末期总容量指数（GEDVI）、全身血管阻力（SVRI）等参数，通过对参数的分析指导更好的补液及给予血管活性药物改善血管张力，从而纠正低血压，很好的管控液体入量，缓解脑水肿、减少肺水肿发生。

本研究中，治疗后GCS评分PICCO组明显高于对照组，也进一步证明，通过EVLWI、ITBVI可有效地控制容量，减少肺水肿发生，有利于肺换气，稳定血流动力学，增加脑灌注，降低颅内压，减轻脑水肿，控制亚低温并发症，使得致残率明显下降。

严重颅脑外伤患者在ICU中很常见，亚低温治疗必不可少，如何使亚低温高效且并发症少，需对该类患者实施亚低温过程中选择PICCO监测技术，可以实施精细优化的液体管理及血管活性药物策略，可以显著减少亚低温治疗血流动力学不稳定，且发生后易于纠正，又能迅速达到维持循环稳定及有效脑灌注压的目标，又不增加神经源性肺水肿，改善氧合，减少ICU住院时间，降低病死率。本研究结果与近期的相关研究结论一致［11］。但必须指出本研究样本的数量有限，是否PICCO技术为目前最好的预防亚低温血流动力学不稳定手段，还需进一步对比研究，尤其需要多中心、大样本、随机研究进一步证实。

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Effect research of PICCO on the hemodynamic stability of mild hypothermia therapy in severe craniocerebral injury patients

Sun Zhihui，Liu Qinqin，Wang Min，Qi Yingjie，Li Hui.Department of ICU，the People's Hospital of Jiuquan City，Jiuquan 735000，China

Objective:To study the clinical effect of Pulse index continuous cardiac output monitoring（PICCO）in maintaining hemodynamic stability of mild hypothermia therapy in severe craniocerebral injury patients.Methods:To select 90 patients（aged equal to or more than 18 years old）with severe craniocerebral injury who

mild hypothermia therapy in intensive care unit（ICU）from Jan 2012 to Sep 2015 for retrospective analysis，divided into control group and the PICCO group.PICCO group depended on the data parameter of PICCO monitor real-time monitoring to maintain stable hemodynamics，and control group depended on the regular circulation monitoring indicators.Results:The hemodynamic changes in cooling and low temperature，the incidence of hypotension in PICCO group were lower than that in the control group（P＜0.05）.The incidence of neurogenic pulmonary edema in the PICCO group was lower than that in the control group（P＜0.05），patients'liquid intake in the PICCO group was less than that in the control group（P＜0.05），hospitalization time in ICU of the PICCO group was shorter than that in the control group（P＜0.01），GCS score in the PICCO group was higher than that in the control group（P＜0.01）. Conclusion:As for patients with severe craniocerebral injury

mild hypothermia therapy，PICCO can be real-time monitoring of hemodynamic parameters，reasonable management of liquid intake and guide the calm drug dose，which can make the hemodynamic stability，effective control of the cryogenic treatment of low blood pressure，cardiac arrhythmia，and complications of neurogenic pulmonary edema，reduce the incidence of complications and improve the patients survival rate and prognosis.

PICCO；mild hypothermia therapy；craniocerebral injury；hemodynamic；stability

A

1004-2725（2016）02-0084-03

735000甘肃 酒泉，酒泉市人民医院重症医学科

孙志辉，E-mail：sun8012152005@sohu.com