达菲林联合腹腔镜术治疗子宫内膜异位症对VEGF，Ang-2和Tie-2水平的影响

王　丹 ，李怀芳

(1.上海市第八人民医院妇产科，上海200235，2.同济大学附属同济医院妇产科，上海200065)



达菲林联合腹腔镜术治疗子宫内膜异位症对VEGF，Ang-2和Tie-2水平的影响

王丹1，李怀芳2

(1.上海市第八人民医院妇产科，上海200235，2.同济大学附属同济医院妇产科，上海200065)

目的比较达菲林和米非司酮治疗腹腔镜术后子宫内膜异位症(EMs)的疗效，及其对性激素，血管内皮生长因子(VEGF)，血管生成素(Ang)-2和血管生成素受体(Tie)-2水平的影响。方法选择2011年1月至2015年6月在上海市第八人民医院妇产科行腹腔镜下治疗并经病理证实EMs的患者90例，按照术后予以不同药物治疗分为观察组(予以达菲林治疗)和对照组(予以米非司酮治疗)，每组各45例。观察两组的疗效，治疗前后盆腔包块大小、EHP-5评分、痛经评分、雌二醇(E2)、促黄体生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)、VEGF、Ang-2和Tie-2水平的变化，及其治疗后的不良反应。结果观察组的总有效率为91.11%，明显高于对照组的71.11%，差异有统计学意义(χ2=4.641，P<0.05)。治疗前两组的盆腔包块大小、EHP-5评分、痛经评分、E2、LH、FSH、VEGF、Ang-2和Tie-2水平差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组均较治疗前明显降低，而观察组较对照组降低更为明显(t包块大小=12.925，tEHP-5评分=12.842，t痛经评分=23.722，tE2=9.986，tLH=6.660，tFSH=3.321，tVEGF=8.819，tAng-2=4.921和tTie-2=5.807，均P<0.01)。观察组患者的痤疮，胃肠道反应，体重增加，围绝经期症状和潮热发生率明显高于对照组(χ2值分别为4.381、4.270、4.602、32.805、4.641，均P<0.05)，两组肝功能异常发生率差异无统计学意义(χ2=0.113，P>0.05)。结论达菲林治疗EMs腹腔镜术后的疗效显著优于米非司酮，其机理可能与降低机体的性激素水平和血管生成调节因子相关，但在不良反应方面较米非司酮明显。

子宫内膜异位症；手术治疗；达菲林；血管内皮生长因子

[Key words]endometriosis (EMs); surgical treatment; diphereline; vascular endothelial growth factor (VEGF)

子宫内膜异位症(endometriosis，EMs)是妇科的常见病，并且近年来发病率具有升高的趋势，患者常常具有腹痛和不孕等症状，严重影响妇女的健康和生活质量。目前腹腔镜下EMs手术治疗已经成为首选的治疗方式和金标准[1]，然而该术式是减灭性，并非根治性的，加上大多数患者均要求保留卵巢甾体激素的分泌功能，因而残存的EMs极易复发，1年内复发率高达19%，故药物治疗已成为术后治疗的重要方式[2]。达菲林是人工合成的十肽促性腺激素释放激素(GnRH)类似物，与GnRH结构十分类似，具有结构稳定，药效高，毒副作用小等优点，可以抑制促性腺激素的分泌，从而达到治疗EMs的目的[3]。内膜血管生长紊乱和血管过度生长是EMs发生发展的关键，血管发生发展过程中受到促血管生长因子的调控，常见的有血管生长因子(VEGF)和血管生成素(Ang)及其受体如血管生成素受体(Tie)的调节。本组研究采用达菲林与米非司酮治疗子宫内膜异位症(EMs)腹腔镜术后的疗效比较，观察对VEGF，Ang-2和Tie-2水平的影响，现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料

选择2011年1月至2015年6月在上海市第八人民医院妇产科行腹腔镜下治疗并经病理证实EMs的患者90例。按照术后予以不同药物治疗分为观察组和对照组，每组各45例。纳入标准：美国生育协会(AFS)分期标准为Ⅲ～Ⅳ期；均无高血压，糖尿病和心脏病；术前3月内未服激素类药物；无心肝肾等重要脏器功能不全。排除：患者有急性慢性感染性疾病；恶性肿瘤；子宫肌瘤和子宫腺肌病；不愿意参与本研究的患者。其中观察组，平均年龄35.15±4.65(18～50)岁，病程2.87±0.46(1～5)年，体质量指数(BMI)25.64±5.18kg/m2，r-AFS分期Ⅲ期31例，Ⅳ期14例；对照组平均年龄35.34±5.17(18～50)岁，病程2.79±0.61(1～5)年，BMI为25.17±4.67kg/m2，r-AFS分期Ⅲ期33例，Ⅳ期12例。两组在年龄、病程、BMI和r-AFS分期差异无统计学意义，具有可比性。

1.2方法

1.2.1治疗方法

腹腔镜下EMs术：两组均行腹腔镜下EMs治疗，均行4孔法，行盆腔EMs病灶除去术，并对于不孕症患者行输卵管造影。观察组予以在月经来潮第一天注射达菲林，1支/次，每4周注射1次，持续6个月。对照组予以米非司酮12.5mg/d，每天1次，持续6个月。

1.2.2疗效判定

显效：症状体征完全消失，B超检查盆腔肿块完全消失，血液学指标恢复正常；有效：症状和体征明显缓解，B超未发现盆腔明显包块，血液指标明显改善；无效：症状和体征无改善甚至加重，B超发现盆腔可见包块，血液指标无明显改善。

1.2.3 EHP-5评分和痛经评分

EHP-5评分是对EMs患者生存质量量表进行简化形成的，其中主要包块5个主要条目的问卷，主要包块躯体疼痛，情感，角色，社会功能和自我印象5个领域进行评分，每个领域0～100分，得出平均分，得分越高状态也就越差。

痛经评分：采用视觉模拟评分法对患者进行评分，0分：疼痛彻底消失；1分：痛经对患者的工作有一定的影响；痛经导致患者卧床为2分；痛经导致丧失工作能力为3分。评分越高，疼痛程度越高。

1.2.4血液标本的抽取和指标的检测

入院第1天各组和治疗后6月后抽取空腹血液2～3mL，以转速为3 000转/min，离心半径为10cm，离心20min，分离血清，并保存于-70℃的冰箱中待测。采用酶联免疫法测定雌二醇(E2)，促黄体生成素(LH)，卵泡刺激素(FSH)，VEGF，Ang-2和Tie-2体采用Freedom Evolyzer 2150型全自动酶标仪，操作按照试剂盒进行操作。试剂盒均购自美国R&D公司。

1.2.5观察指标

观察两组的疗效，治疗前后盆腔包块大小，EHP-5评分，痛经评分，E2，LH，FSH，VEGF，Ang-2和Tie-2水平的变化，及其治疗后的不良反应。

1.3统计学方法

2结果

2.1两组疗效的比较

从表1可知观察组的总有效率为91.11%，明显高于对照组的71.11%，差异有统计学意义(χ2=4.641，P<0.05)。

表1两组疗效比较(n)Table 1 Comparison of therapeutic efficacy between two groups(n)

组别例数有效显效无效总有效率(%)观察组452021491.11对照组4517151371.11

2.2两组治疗前后盆腔包块大小，EHP-5评分和痛经评分的比较

从表2可知，治疗前两组的盆腔包块大小，EHP-5评分和痛经评分差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组均较治疗前明显降低(P<0.01)，而观察组的降低水平更为明显(P<0.01)。

组别例数(n) 盆腔包块大小(cm3) EHP-5评分(分) 痛经评分(分) 治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后观察组4541.58±7.1513.45±2.57a76.32±6.5128.37±4.64a2.12±0.150.43±0.08a对照组4542.06±8.1623.67±4.64a75.82±7.1942.83±5.96a2.09±0.160.94±0.12at0.29712.9250.34612.8420.91723.722P0.7670.0000.7300.0000.3610.000

注：与治疗前比较，aP<0.01。

2.3两组治疗前后女性激素水平的变化

从表3可知，两组治疗前的E2，LH和FSH水平差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组均较治疗前明显降低(P<0.01)，而观察组降低水平更为明显(P<0.01)。

表3　　两组治疗前后女性激素水平的变化±S)

注：与治疗前比较，aP<0.01。

2.4两组治疗前后血管生长因子，血管生成素-2和血管生成素受体-2水平的变化

从表4可知，两组治疗前的VEGF，Ang-2和Tie-2水平差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组均较治疗前明显降低(P<0.01)，而观察组的降低水平较对照组更为明显(P<0.01)。

表4　　两组治疗前后VEGF，Ang-2和Tie-2水平的变化

注：与治疗前比较，aP<0.01。

2.5两组不良反应的比较

从表5可知，观察组的痤疮4.381，胃肠道反应4.270，体重增加4.602，围绝经期症状32.805和潮热4.641发生率明显高于对照组(P<0.05)，两组肝功能异常发生率差异无统计学意义(χ2=0.113，P>0.05)。

表5　　两组不良反应的比较[n(%)]

3 讨论

3.1达菲林治疗腹腔镜术后子宫内膜异位症的疗效及其机制

EMs首选的治疗方式是腹腔镜下的EMs治疗，其目的是清除或者减少病灶，控制或者缓解疼痛，预防和减少复发的可能，为非治愈性的，只是病灶歼灭性的。这些与大多数患者处于育龄期，需要保留卵巢功能，故保存了卵巢激素的分泌。而手术仅对肉眼能识别，对于显微镜下才能识别的和隐匿性的EMs病灶是无法去除的，故手术后需要用药进一步巩固治疗，用药的目的是抑制病情的进一步发展，巩固手术治疗的效果。本组研究表明达菲林治疗腹腔镜术后EMs的疗效明显优于米非司酮，与文献报道结果一致[4]，本组研究还发现达菲林对机体的E2，LH和FSH降低水平较米非司酮更为明显。达菲林是人工合成的促性腺激素释放激素(GnRH)，与GnRH具有结构相似性，对GnRH受体亲和力更强，其对EMs的作用机理与长期使用达菲林后，具有对垂体相反的降调作用，使机体的FSH-LH-E2轴出现明显的抑制，卵巢处于低雌激素水平和停经状态，从而类似围绝经期症状，最终导致雌激素依赖性的子宫内膜异位的病灶出现萎缩，从而达到治疗的目的。本组研究表明达菲林治疗的不良反应明显多于米非司酮治疗，主要表现为围绝经期症状，潮热，胃肠道反应和痤疮等症状，这些症状可能与达菲林引起的类似围绝经期症状有关，本组患者多数在用药后2～3个月内添加小剂量的雌激素和孕激素，可以缓解症状，即临床所谓的“反添加疗法”[5]。其理论基础是当E2水平保持在30～45ng/L时，对异位内膜不会促进生长，而能够消除类似围绝经期的症状[6]。故EMs患者手术后，接受达菲林治疗能够明显提高疗效，从而更好达到抑制病灶，减少复发等目的。

3.2达菲林对子宫内膜异位症患者机体血管内皮生长因子、血管生成素和血管生成素受体水平的影响

现对EMs机理的研究中发现，VEGF与EMs发生发展具有重要的作用，机体的VEGF水平增高与内皮细胞上的特异性的受体结合后，通过酪氨酸激酶传导通路，促进血管内皮细胞的增生，血管生成，增加血管的通透性，促进血浆蛋白渗透，导致高度血管化的基质形成，为EMs形成提高良好的基质。本组研究表明达菲林治疗EMs术后的患者，机体的VEGF，Ang-2和Tie-2水平较米非司酮治疗明显降低，说明达菲林较米非司酮更好的疗效与VEGF，Ang-2和Tie-2水平具有明显的相关性。VEGF是一种特异性作用血管内皮的多功能细胞因子，具有促进内皮细胞增殖和血管生长的作用，是目前最为公认促进血管生长关键因子，该因子受到雌孕激素的调节。研究表明EMs患者机体的VEGF水平明显高于正常对照组，并随着病情严重程度的增加而增加[7-8]。Ang-2对血管的生成和局部微循环具有明显的相关性，Ang-2单独存在时，具有抑制新生血管的形成，促进血管退化和凋亡。当VEGF同时存在时，可导致血管保持可塑状态，促进内皮细胞以出芽的方式新生血管，同时可以促进VEGF对内皮细胞血管的生成，促进血管的重构，促进新生血管长度的增加和毛细血管内皮细胞的增殖[9]。有研究表明EMs患者的子宫内膜Ang-2水平明显高于对照组，说明高Ang-2水平EMs的子宫内膜更具有侵袭性和更易于种植[10]。Ang-2只有与内皮细胞上的Tie-2结合后，才能发挥生物学效应，而Tie-2在维持血管成熟和稳定方面具有重要作用，参与了内皮新生血管的形成过程。本组研究进一步说明达菲林可以通过降低机体的性激素水平从而降低VEGF水平，同时对机体的Ang-2和Tie-2水平具有明显降低作用，从而达到抑制残存EMs病灶的目的。

总之，达菲林辅助治疗EMs腹腔镜术后的疗效显著优于米非司酮，其机理可能与降低机体的性激素水平和血管生成调节因子相关，但在不良反应方面，使用达菲林较米非司酮明显。

[1]李焱,张震宇,刘崇东.子宫内膜异位症合并不孕患者腹腔镜术后药物治疗妊娠结局分析[J]. 实用妇产科杂志,2015,31(1):53-56.

[2]於军.达菲林联合妈富隆治疗重度子宫内膜异位症疗效及安全性分析[J].实用药物与临床,2013,16(12):1233-1235.

[3]丁金云,徐磊,宋瑞聪. 腹腔镜术联合达菲林治疗中重度子宫内膜异位症临床效果观察[J]. 实用预防医学,2013,20(10):1239-1240.

[4]王洋,姜明霞,郭宁宁,等. 米非司酮、达菲林辅助腹腔镜手术治疗中重度子宫内膜异位症疗效观察[J].山东医药,2011,51(30):54-55.

[5]胡晓军,刘玉玲,党群. 重度子宫内膜异位症腹腔镜术后应用GnRHa及反向添加疗法的临床效果[J].实用医学杂志,2014(4):557-560.

[6]Barbieri M, Somigliana E, Oneda S,etal. Decidualized ovarian endometriosis in pregnancy: a challenging diagnostic entity[J].Hum Reprod,2009,24(8):1818-1824.

[7]丁辉.子宫内膜异位症患者VEGF、TNF-α和IL-6的表达及与R-AFS分期的相关性研究[J].临床和实验医学杂志,2014, 13(20):1690-1693.

[8]Jingting C, Yangde Z, Yi Z,etal. Expression of heparanase and angiopoietin-2 in patients with endometriosis[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2008,136(2):199-209.

[9]黄丹丹. VEGF、Ang-2、Tie-2在子宫内膜异位症中的表达及相关性研究[J].疾病监测与控制,2014,8(12):740-742.

[10]冯艳,卢秀琴. VEGF、Ang-2和IL-1β在子宫内膜异位症中的表达[J].山西医科大学学报,2014,45(10):961-963.

[专业责任编辑：安瑞芳]

Effects of treatment of diphereline after laparoscopy surgery on levels of VEGF,Ang-2 and Tie-2 in patients with endometriosis

WANG Dan1, LI Huai-fang2

(1. Department of Obstetrics and Gynecology, Eighth People’s Hospital of Shanghai, Shanghai 200235, China;2. Department of Obstetrics and Gynecology,Tongji Hospital of Tongji University, Shanghai 200065, China)

Objective To compare the efficacy of diphereline and mifepristone in patients with endometriosis (EMs) after laparoscopic surgery and their impact on the levels of sex hormones, vascular endothelial growth factor (VEGF), angiopoietin (Ang) -2 and angiogenesis receptor (Tie) -2. Methods Ninety patients who underwent laparoscopic surgery in the Eighth People’s Hospital of Shanghai from January 2011 to June 2015 were pathologically confirmed with EMs and they were selected and divided into observation group (diphereline treatment) and control group (mifepristone treatment) according to different drug treatments with 45 cases in each group. Therapeutic efficacy, levels of pelvic mass size, EHP-5 score, dysmenorrhea score, E2, LH, FSH, VEGF, Ang-2 and Tie-2 before and after treatment as well as adverse reactions were observed in two groups. Results The total effective rate was 91.11% in the observation group, which was significantly higher than 71.11% in the control group, and the difference was statistically significant (χ2=4.641,P<0.05). The pelvic mass size, EHP-5 score, dysmenorrhea score, E2, LH, FSH, VEGF, Ang-2 and Tie-2 before treatment were not statistically different between two groups (P>0.05), while after the treatment, they were significantly lowered in two groups (P<0.01). More obvious decrease was found in the observation group compared to the control group (tvalue was 12.925, 12.842, 23.722, 9.986, 6.660, 3.321, 8.819, 4.921 and 5.807, respectively, allP<0.01). The incidences of acne, gastrointestinal reactions, weight gain, perimenopausal symptoms and hot flashes in the observation group were significantly higher than those in the control group (χ2value was 4.381, 4.270, 4.602, 32.805 and 4.641, respectively, allP<0.05). The incidence of abnormal liver function showed no significant difference between two groups (χ2=0.113,P>0.05). Conclusion The efficacy of diphereline is significantly better compared to mifepristone in patients with EMs after laparoscopic surgery. Its mechanism may be related to the reduce of body’s hormone level and angiogenesis regulatory factors. However, the side effects of diphereline are more obvious than those of mifepristone.

2016-03-25

上海市徐汇区医学科研课题资助项目(编号：SHXH201207)

王丹(1980-)，女，主治医师，主要从事子宫内膜异位的基础和临床研究。

李怀芳，主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.08.030

R711.71

A

1673-5293(2016)08-0994-04