儿童先心病介入治疗的常见并发症及心律失常类型分析

张海防，吴　起

(山东省济宁市第一人民医院，山东 济宁 272011)



儿童先心病介入治疗的常见并发症及心律失常类型分析

张海防，吴起

(山东省济宁市第一人民医院，山东 济宁 272011)

目的分析儿童先心病介入治疗的常见并发症及心律失常类型。方法选取2010年1月至2014年12月济宁市第一人民医院收治的先心病并行介入治疗的患儿490例，收集及分析患儿术后1年内发生的并发症及心律失常情况。结果490例患儿的并发症发生率为7.8%(38/490)，其中房间隔缺损患儿为8.1%(12/149)、室间隔缺损患儿为12.1%(17/140)、动脉导管未闭患儿为13.0%(7/54)、肺动脉瓣狭窄患儿为1.4%(2/147)。严重并发症发生率为3.7%(18/490)，其中房间隔缺损患儿为3.4%(5/149)、室间隔缺损患儿为5.0%(7/140)、动脉导管未闭患儿为9.3%(5/54)、肺动脉瓣狭窄患儿为0.7%(1/147)。房间隔缺损患儿心律失常发生率为5.4%(8/149)、室间隔缺损患儿为9.3%(13/140)、动脉导管未闭患儿为1.9%(1/54)。死亡1例。结论介入治疗儿童先心病时，严格掌控适应症、注意操作规范、术后定期随访，及时发现及治疗术中及术后并发症，有利于提高患者的预后。

先天性心脏病；介入治疗；并发症；心律失常

[Abstract]Objective To analyze the common complications and types of arrhythmia in children with congenital heart disease (CHD)in interventional therapy. Methods Totally 490 cases of CHD visiting the First People’s Hospital of Jining City from January 2010 to December 2014 were selected. Those children’s situation of complications and arrhythmia occurring in 1 year after operation were collected and analyzed. Results The occurrence rate of complications among 490 children was 7.8% (38/490), including 8.1% (12/149) of children with atrial septal defect,12.1% (17/140) with ventricular septal defect, 13.0% (7/54)with catheter arterial arteriosus , and 1.4% (2/147) with pulmonary valve stenosis.The incidence of severe complications was 3.7% (18/490), including 3.4%(5/149)of children with atrial septal defect,5.0%(7/140) with ventricular septal defect , 9.3%(5/54) with catheter arterial arteriosus, and 0.7% (1/147)with pulmonary valve stenosis. The incidence of arrhythmia in the patients with atrial septal defect was 5.4% (8/149),that was 9.3%(13/140)in patients with ventricular septal defect and 1.9%(1/54) in cases with catheter arterial arteriosus.There was 1 case of death. Conclusion In applying interventional treatment for CHD in children, it is significant to strictly control the indications, follow the operating norms, and conduct regular follow-ups, so as to timely detect and treat intraoperative and postoperative complications, which is conducive to improving the prognosis of patients.

[Key words]congenital heart disease (CHD); interventional treatment; complication;arrhythmia

先天性心脏病(congenial heart disease，CHD)为一类常见的儿科疾病，随着医疗技术的发展，介入技术及介入器材不断完善更新，介入治疗在先天性心脏病的上的应用越来越广泛，其主要优点为创伤小，已取代传统开放手术成为治疗大部分先心病的主要治疗方法[1]。同时，介入治疗可为部分患者带来心律失常、心包压塞、降主动脉狭窄等严重并发症，影响了患者的预后。本研究探讨了490例儿童房间隔缺损、室间隔缺损、肺动脉瓣狭窄、动脉导管未闭四类常见的先天性心脏病介入治疗后常见并发症及心律失常类型，现报道如下。

1资料及方法

1.1一般资料

选取2010年1月至2014年12月山东省济宁市第一人民医院收治的房间隔缺损(149例)、室间隔缺损(140例)、肺动脉瓣狭窄(54例)、动脉导管未闭(147例)先心病并行介入治疗的儿童患者490例。

1.2研究方法

1.2.1介入治疗方法

所有患者于局麻下或静脉复合麻醉下行股动脉穿刺或/和股静脉穿刺，穿刺成功后予100IU/kg肝素。室间隔缺损、房间隔缺损采用蘑菇伞封堵法；肺动脉狭窄采用肺动脉瓣球囊扩张术采用单球囊法；动脉导管未闭采用蘑菇伞封堵法或弹簧圈封堵法[2]。

1.2.2复查及随访

所有患者术后1、3、6、12个月定期返院复查，复查项目为超声心动图及心电图。收集及分析患者术后1年内发生的介入治疗后出现的并发症。

1.2.3严重并发症定义

严重功能障碍遗留，将有潜在不良预后，需要外科手术及介入处理的并发症[3]，包括：①严重心律失常：室颤、Ⅱ度及Ⅲ度房室传导阻滞、左前分支阻滞+完全右束支传导阻滞、完全性左束支传导阻滞、病态窦房结综合征等；②封堵器脱载/脱落；③心包压塞；④降主动脉或/和分支肺动脉狭窄；⑤中度以上三尖瓣关闭不全或/和狭窄；⑥溶血、血管并发症、心跳呼吸骤停、脑梗死、死亡等。按照并发症发生时期分为：①早期并发症：术后1周内出现的并发症；②迟发并发症：术后1周后出现的并发症。

1.3评价指标

包括所有患者的介入治疗后出现的并发症，包括心律失常、心包压塞、主动脉瓣反流、降主动脉狭窄、分支肺动脉狭窄、三尖瓣狭窄或关闭不全(中度以上)、封堵器脱载或脱掉、残余缺损分流超过2mm、股动脉血栓形成、股动静脉瘘、机械性溶血、死亡等。

2结果

2.1 四种先心病介入治疗的所有并发症分析

490例先心病患儿介入治疗后所有并发症发生率为7.8%(38/490)，其中房间隔缺损患儿介入治疗并发症发生率为8.1%(12/149)、室间隔缺损患儿12.1%(17/140)、动脉导管未闭患儿13.0%(7/54)、肺动脉瓣狭窄患儿1.4%(2/147)。见表1。

表1四种先心病介入治疗的所有并发症[n(%)]

Table 1 All complications of interventional treatment of 4 kinds of CHD[n(%)]

并发症房间隔缺损室间隔缺损动脉导管未闭肺动脉瓣狭窄总例数(n)14914054147心律失常8(5.4)13(9.3)1(1.9)0心包压塞001(1.9)1(0.7)主动脉瓣反流01(0.7)00降主动脉狭窄001(1.9)0分支肺动脉狭窄001(1.9)0三尖瓣狭窄或关闭不全(中度以上)01(0.7)00封堵器脱载或脱掉1(0.7)000残余缺损分流超过2mm2(1.3)1(0.7)1(1.9)0股动脉血栓形成001(1.9)0股动静脉瘘1(0.7)001(0.7)机械性溶血01(0.7)00死亡001(1.9)0合计12(8.1)17(12.1)7(13.0)2(1.4)

2.2 四种先心病介入治疗的严重并发症分析

490例先心病患儿介入治疗后严重并发症发生率为3.7%(18/490)，其中房间隔缺损患儿介入治疗并发症发生率为3.4%(5/149)、室间隔缺损患儿5.0%(7/140)、动脉导管未闭患儿9.3%(5/54)、肺动脉瓣狭窄患儿0.7%(1/147)。严重并发症发生在术中3例、术后1周内11例、术后1周以上4例。房间隔缺损介入术中出现封堵器脱落，通过圈套器将其取出，术后出现封堵器脱载或脱落者采用外科手术取出封堵器并行缺损修补术；股动脉血栓形成患儿通过局部注射尿激酶进行溶栓治疗或行股动脉切开取栓术；残余缺损分流超过2mm合并机械性溶血患儿通过导管将弹簧栓子取出；降主动脉狭窄及分支肺动脉狭窄患儿通过外科手术取出封堵器并结扎；三尖瓣狭窄或关闭不全(中度以上)患儿外科手术取出封堵器后行缺损修补术+三尖瓣成形术；心包压塞患儿行心包开窗引流术。余出现严重并发症患儿经内科对症治疗后症状可缓解。1例患儿因先天性淋巴回流障碍引起术后发生大量乳糜性心包积液，最后因间质性肺水肿进展及呼吸衰竭死亡。见表2。

表2四种先心病介入治疗的严重并发症[n(%)]

Table 2Severe complications of interventional therapy in 4 kinds of CHD[n(%)]

严重并发症房间隔缺损室间隔缺损动脉导管未闭肺动脉瓣狭窄总例数(n)14914054147心律失常3(2.0)5(3.6)00心包压塞001(1.9)1(0.7)降主动脉狭窄001(1.9)0分支肺动脉狭窄001(1.9)0三尖瓣狭窄或关闭不全(中度以上)01(0.7)00封堵器脱载或脱落1(0.7)000股动脉血栓形成001(1.9)0股动静脉瘘1(0.7)000机械性溶血01(0.7)00死亡001(1.9)0合计5(3.4)7(5.0)5(9.3)1(0.7)

2.3 三种先心病介入治疗的心律失常类型分析

房间隔缺损患儿介入治疗心律失常发生率为5.4%(8/149)、室间隔缺损患儿9.3%(13/140)、动脉导管未闭患儿1.9%(1/54)。心律失常发生在术中1例、术后1周内20例、术后1周以上1例。术中出现的心律失常为Ⅲ度房室传导阻滞，主要出现在封堵器放置时，将封堵器收回后患儿心律恢复窦性，未继续行介入治疗。术后1周内出现的心律失常以术后1天内出现最多见，经补充白蛋白、糖皮质激素及营养心肌治疗后可恢复窦性心律。术后1周以上出现的心律失常为病窦综合征。见表3。

表3三种先心病介入治疗的心律失常类型[n(%)]

Table 3Types of arrhythmia of interventional therapy in 3 kinds of CHD[n(%)]

心律失常类型房间隔缺损室间隔缺损动脉导管未闭总例数(n)14914054Ⅰ度房室传导阻滞3(2.0)1(0.7)0Ⅱ度房室传导阻滞1(0.7)00Ⅲ度房室传导阻滞01(0.7)0右束支传导阻滞01(0.7)0左束支传导阻滞02(1.4)0完右+左前分支传导阻滞01(0.7)0房性心动过速1(0.7)00室性心动过速0(0)1(0.7)1(1.9)非阵发性交界区性心动过速2(1.3)5(3.6)0非阵发性室性心动过速01(0.7)0窦性心动过缓000病窦综合征1(0.7)00合计8(5.4)13(9.3)1(1.9)

3讨论

随着介入治疗技术的不断完善更新，其在临床上的应用越来越广泛，而临床上常见的先天性心脏病如房间隔缺损、室间隔缺损、肺动脉瓣狭窄、动脉导管未闭的首选治疗手段为介入治疗[4]。因此，对介入治疗先天性心脏病术后的并发症深入了解，有利于提高手术的成功率，有利于先天性心脏病介入治疗后的病死率和并发症的发生率。

3.1先心病介入治疗的并发症分析

本研究中，心包压塞出现2例，均为低龄期患儿，因此对于低龄期患儿，应轻柔操作，手术过程中若出现阻力应停止操作，明确安全时再继续操作，避免导管穿破动脉导管肺动脉移行处及心耳[5]。术中若出心包压塞应立刻行心包引流。封堵器脱载/脱落最常见于房间隔缺损患者，分析其原因发现，封堵器脱载/脱落的主要原因为封堵器质量问题及选择过小、缺损边缘不理想及面积过大[6]。因此术中应在超声心动图下多切面观察并行牵拉试验确认左右伞面是否位于左、右心房，方可释放封堵器。若患者出现封堵器脱载/脱落，应及时行外科手术或套圈器取出封堵器。机械性溶血多发生于室间隔缺损及动脉导管未闭，与术后残余分流有关，机械性溶血易见于术后残余分流速度>3m/s[7]，因此，应加强对术后存在残余分流的患者进行监测，观测其尿色，轻度溶血可保守治疗2～3天，若合并肾功能损伤或治疗后7天无效，则行外科手术或介入治疗[8]。三尖瓣关闭不全/狭窄多见于室间隔缺损及肺动脉狭窄，考虑为介入手术过程中导管或导丝经过右室时穿过乳头肌及腱索，于球囊扩张或建立轨道时损伤三尖瓣，膜部瘤缺损或膜周流入道型封堵器影响其功能导致而成[9]。因此术中应明确封堵器位置合适后才将封堵器释放，并在打涨球囊时固定好球囊导管。降主动脉狭窄及分支肺动脉狭窄见于粗管型或特殊形态、低龄的动脉导管未闭患者，若采用的封堵器过大，容易影响降主动脉及分支肺动脉的血流[10]。股静脉瘘常见于房间隔缺损及肺动脉狭窄患者，与术中使用较粗球囊导管及输送鞘管有关。股动脉血栓常见于动脉导管未闭，与患者多次穿刺、低龄血管偏细、术后包扎太紧及输送鞘管过大有关，若出现股动脉血栓则行12～24h静脉尿激酶溶栓治疗[11]。

3.2 三种先心病介入治疗的心律失常类型分析

通过本研究结果可以发现，房间隔缺损患儿介入治疗心律失常发生率为5.4%(8/149)、室间隔缺损患儿9.3%(13/140)、动脉导管未闭患儿1.9%(1/54)。室间隔缺损及房间隔缺损封堵最常见的并发症为心律失常。术中及术后1周内出现的心率失常的主要原因为封堵器、导丝及导管对缺损口周围组织的挤压，导致周围组织损伤及水肿，进而影响了其周围的房室束、房室结、左右束支及其分支的传导功能，从而引起传阻滞，窦房结外的节律点兴奋性增高可导致加速性室性、交界性自主心律及期前收缩[12]。另外，术中出现的心律失常主要为Ⅱ、Ⅲ房室传导阻滞，而术后1周以上出现的心律失常主要为完全性左束支传导阻滞、Ⅱ、Ⅲ房室传导阻滞和病窦综合征。说明术后1周后出现的心律失常常较术后1周内出现的心律失常严重，且进展性加重，对此笔者推测，可能由于室间隔缺损或房间隔缺损关闭后其牵拉了周围的心肌组织使封堵器出现移位，使相应的传导束及组织受到压迫而导致心律失常的发生[13]。因此，临床上应重视室间隔缺损及房间隔缺损介入治疗时封堵缺损口的操作，在进行封堵时，避免选择过大的封堵器，并快速并熟练地过缺损口，有利于降低对周围组织的刺激，降低术中及术后心率失常的发生。对于缺损口接近传束支的患者，不适宜采用介入治疗。术中出现心律失常的患者预防使用3～5天激素，术后1周内出现心律失常的患者留院治疗1周左右，若保守治疗仍不能缓解心率失常，则考虑取出封堵器[14]。出院后定期对患者进行随访，早期发现及治疗迟发性心律失常。

综上所述，介入治疗儿童先天性疾病的并发症发生率较低，并多数并发症可通过预防及及时处理得以恢复，因此，临床上采用介入治疗儿童先心病时，严格掌控适应症及禁忌症、注意操作规范、对于低龄儿患儿进行定期随访，及时发现及治疗术中及术后并发症，有利于提高患者的预后。

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[专业责任编辑：孙晓勉]

Common complications and types of arrhythmia in children with congenital heart disease in interventional therapy

ZHANG Hai-fang, WU Qi

(First People’s Hospital of Jining City, Shandong Jining 272011, China)

2016-03-28

张海防(1978-)，男，主治医师，硕士，主要从事小儿先天性心脏病介入治疗工作。

吴起，主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.08.016

R725.4

A

1673-5293(2016)08-0953-03