先天性肥厚性幽门狭窄的超声诊断标准探讨

吕娟萍，赵书平，刘广禄，徐　珂

(1.宝鸡市妇幼保健院儿童医院超声科，陕西 宝鸡 721000； 2.宝鸡市妇幼保健院儿童医院儿外科，陕西 宝鸡 721000)



先天性肥厚性幽门狭窄的超声诊断标准探讨

吕娟萍1，赵书平1，刘广禄1，徐珂2

(1.宝鸡市妇幼保健院儿童医院超声科，陕西 宝鸡 721000； 2.宝鸡市妇幼保健院儿童医院儿外科，陕西 宝鸡 721000)

目的探讨先天性肥厚性幽门狭窄(CHPS)的超声诊断标准。方法选取2013年1月至2016年1月在我院行手术治疗的先天性肥厚性幽门狭窄患者206例，同时选取在本院做儿童保健的正常婴幼儿100例作为对照，比较两组超声测量值的差异；比较超声测量值与手术测量值的差异；以及超声评分诊断CHPS的ROC曲线分析。结果CHPS患者的超声图像显示：幽门管明显增厚且呈梭形低回声，浆膜层为高回声，黏膜为强回声，幽门管腔为无回声，幽门管横切面呈“靶环征”，纵切面呈“宫颈征”。CHPS患者的超声评分、幽门管肌层厚度、幽门管长度高、幽门管直径高于正常对照，且差异具有统计学意义(t值分别99.77、45.34、29.24、38.42，均P<0.05)；两组的胃体部肌层厚度的差异无显著差异(t=0.99，P>0.05)。CHPS患者幽门管长度、幽门厚度、幽门管直径、幽门管肌层厚度的超声测量值与手术测量值的差异均无统计学意义(t值分别1.62、0.57、1.82、1.78，均P>0.05)。ROC曲线分析结果显示：超声评分诊断CHPS的阈值为4.49、灵敏度85.92%、特异度77.00%、约登指数0.629、ROC曲线下面积为88.82%。结论先天性肥厚性幽门狭窄的超声诊断可根据超声动图，超声测量值和超声评分进行综合评判。

先天性肥厚性幽门狭窄；超声诊断；超声测量值；超声评分

[Abstract]Objective To investigate the ultrasonic diagnostic criteria of congenital hypertrophic pyloric stenosis (CHPS). Methods Totally 206 cases of CHPS for surgery in Children’s Hospital of Maternal and Child Health Hospital were selected from January 2013 to January 2016, and 100 normal infants for health care were selected as controls at the same time. Comparison was made in the difference of ultrasonic measurements between two groups and the difference between ultrasound and operation measurement. And ROC curve analysis was conducted in ultrasound score diagnosis of CHPS. Results Ultrasound images of patients with CHPS revealed pyloric thickening and spindle shaped hypoecho, hyperecho in serosa, strong echo in mucosa, echoless in pyloric lumen. Pyloric canal cross section showed target sign and the longitudinal section showed cervical syndrome. The ultrasound score, pyloric muscle thickness, pyloric canal length and diameter of pylorus in cases of CHPS were higher than those in normal controls, and the differences were statistically significant (tvalue was 99.77, 45.34, 29.24 and 38.42, respectively, allP<0.05). There was no significant difference in the thickness of muscular layer between two groups (t=0.99,P>0.05). The ultrasound measurements of pyloric canal length, pyloric thickness, pyloric canal diameter and pyloric muscle thickness in CHPS patients were not statistically different from surgical measurements (tvalue was 1.62, 0.57, 1.82 and 1.78, respectively, allP>0.05). ROC curve analysis showed that the threshold of ultrasound score in diagnosis of CHPS was 4.49, the sensitivity was 85.92%, the specificity was 77.0%, the Jorden index was 0.629, and the area under ROC curve was 88.82%. Conclusion Ultrasound diagnosis of CHPS can be made according to ultrasound dynamic images, ultrasonic measurements and ultrasound score for comprehensive evaluation.

[Key words]congenital hypertrophic pyloric stenosis (CHPS); ultrasound diagnosis; ultrasound measurement; ultrasound score

先天性肥厚性幽门狭窄(congenital hypertrophic pyloric stenosis，CHPS)作为婴幼儿一种常见消化道疾病，其可致患儿出现上消化道梗阻。CHPS在我国发病率约为1/3 000，患儿以男婴为主，约占4/5[1-2]。该病主要症状包括喷射性呕吐、上腹部存在硬块、胃肠异常蠕动及身体消瘦，其中呕吐症状始发于患儿出生后2～4周，且程度随时间不断加重，呕吐物多表现为乳汁和乳凝块[3]。由于CHPS属于先天性消化道畸形，若对其治疗不及时，能够导致患儿重度营养不良、机体水电解质紊乱或甚至死亡[4]。因此，该病早期诊断的准确率具有十分重要的临床意义。在临床中，既往诊断CHPS方式常选择X线钡餐造影术，但X线会对患儿产生放射线损伤，而幽门梗阻也不利于钡剂注入及吸出，易加重病情或导致钡剂因呕吐误入气道引起患儿呛咳、窒息[5]。近些年，超声技术逐渐应用CHPS的诊断中，并取得较优的临床使用效果，但其诊断标准需进一步优化。本文选取2013年1月至2016年1月在我院行手术治疗的先天性肥厚性幽门狭窄患者206例作为研究对象，旨在探讨CHPS的超声诊断标准，现将研究结果总结如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2013年1月至2016年1月在宝鸡市妇幼保健院儿童医院行手术治疗的先天性肥厚性幽门狭窄患者206例，年龄在18～72d；平均年龄(32.52±15.17)d，其中男性187例，女性19例；临床特征：上腹部扪及橄榄样肿块者163例，上腹部胃蠕动波137例，有较严重的营养不良及水电解质紊乱者21例，呈喷射性呕吐者170例；所有患者均行手术治疗，并在术前行超声检查。同时选取在本院做儿童保健的正常婴幼儿100例作为对照，年龄在20～75d；平均年龄(33.66±13.58)d，其中男性84例，女性16例；两组研究对象的年龄和性别比的差异均无统计学意义(均P>0.05)。本研究取得本院医学伦理委员会的批准，并与所有研究对象的家属签订了知情同意书。

1.2 方法

1.2.1先天性肥厚性幽门狭窄的超声检查方法

检查仪器选择DEVividS6或PHlLlPsHD15全数字彩色超声诊断仪，选择小凸阵探头或高频探头，工作频率3～8 MHz或5～12MHz。检查前患儿先禁奶4 h，取仰卧位，从上腹部纵切探查到胃体和胆囊后，沿胃体行连续扫描探查至幽门部，再旋转探头对幽门管行切面扫描检查。观察患儿胃腔内是否存在潴留物，在依次检测幽门管长度、直径和肌层及胃体肌层厚度，若患儿胃腔内潴留物较多，且胃腔超声图像清晰，可不饮用糖水，反之，患儿饮或经胃管注入50～100 mL糖水充盈胃，实时动态观察超过5min[6]，仔细检查幽门部胃壁是否蠕动、胃壁厚度是否变化、“宫颈征”图像有无和胃内容物是否通过幽门管顺畅。

1.2.2先天性肥厚性幽门狭窄的超声评分方法

根据CHPS患者的超声评分表(见表1)对研究对象进行评分，对超声评分诊断CHPS进行ROC曲线分析[7]。

表1CHPS患者的超声评分表

Table 1 Ultrasound score table of CHPS patients

检测项目 评分(分) 0123幽门管直径(mm)<1010～1515～16>16幽门肌厚度(mm)<2.52.5-3.53.5-4.5>4.5幽门管长度(mm)<1414-1919-22>22

1.3统计学方法

2结果

2.1先天性肥厚性幽门狭窄患者与正常对照超声测量值比较

CHPS患者的超声评分、幽门管肌层厚度、幽门管长度高、幽门管直径高于正常对照，且差异具有统计学意义(t值分别99.77、45.34、29.24、38.42，均P<0.05)；两组的胃体部肌层厚度的差异无显著差异(t=0.99，P>0.05)，见表1。患者的超声图像显示：幽门管明显增厚且呈梭形低回声，浆膜层为高回声，黏膜为强回声，幽门管腔为无回声，纵切面呈“宫颈征”，见图1-A,，幽门管横切面呈“靶环征”，见图1-B。

测量指标CHPS组(n=206)正常对照组(n=100)tP超声评分(mm)4.68±0.171.92±0.2599.77<0.001幽门管肌层厚度(mm)5.48±0.921.68±0.5445.34<0.001胃体部肌层厚度(mm)1.72±0.521.65±0.600.990.34幽门管长度(mm)19.64±2.3712.39±1.8529.24<0.001幽门管直径(mm)17.25±2.159.58±1.3238.42<0.001

图1CHPS患者超声图像，图1A超声显示幽门管纵切面呈宫颈征，图1B超声显示幽门管横切面呈靶环征

Fig.1Ultrasound images of CHPS patients. A: ultrasound showed cervical sign in longitudinal section of pyloric canal; B: ultrasound showed target sign in transverse section of pyloric canal

2.2 先天性肥厚性幽门狭窄患者超声测量值与手术测量值比较

CHPS患者幽门管长度、幽门厚度、幽门管直径、幽门管肌层厚度的超声测量值与手术测量值的差异均无统计学意义(t值分别1.62、0.57、1.82、1.78，均P>0.05)，见表2。

测量指标超声测量值(n=206)手术测量值(n=206)tP幽门管长度(mm)19.64±2.3719.25±2.521.620.12幽门厚度(mm)15.24±1.2815.17±1.210.570.61幽门管直径(mm)17.25±2.1517.62±1.981.820.09幽门管肌层厚度(mm)5.48±0.925.33±0.791.780.11

2.3超声评分诊断先天性肥厚性幽门狭窄的ROC曲线分析

超声评分诊断CHPS的ROC曲线分析结果显示：超声评分诊断CHPS的阈值为4.49、灵敏度85.92%、特异度77.00%、约登指数0.629、ROC曲线下面积为88.82%，见图2。

图2超声评分诊断CHPS的ROC曲线

Fig. 2ROC curve of CHPS diagnosed by ultrasound score

3讨论

3.1先天性肥厚性幽门狭窄的病理改变特点

CHPS病理改变主要为患儿幽门管壁各肌层组织异常肥厚、增大，造成幽门管腔狭窄而形成机械性梗阻。研究认为CHPS病理改变具有可逆性，可随时间推移逐渐自行消除至痊愈。该病早期症状以呕吐为主，且患儿右上腹幽门部存在肿块，用手触及感觉该肿块表面光滑、质地坚硬且呈现橄榄状[8]。笔者诊断CHPS患儿也发现其幽门部黏膜常伴发水肿，推断其原因可能因为幽门梗阻引起胃腔增大，造成胃扩张及肌层肥厚，从而导致胃黏膜充血、水肿，严重者甚至出现胃壁糜烂性出血，可致患儿严重营养不良直至器官或组织衰竭死亡[9]。基于此，笔者认为应在发病早期及时确诊CHPS，对治疗患儿和挽救患儿生命具有十分重要临床价值。

3.2超声诊断先天性肥厚性幽门狭窄相关标准值

X线钡餐造影作为传统诊断CHPS的主要手段之一，但X线易对患儿机体造成放射性损伤，而钡餐喂食过程中，由于患儿不合作及幽门管狭窄，造成钡餐难以注入至病灶处，并易诱发吸入性肺炎[10]。随着超声+高频探头技术的发展，使得超声诊断能够对CHPS患儿幽门管长度和幽门肌厚度清晰显示，使得检查医生准确判断病情，但目前关于超声诊断CHPS标准尚未统一，因此仍然存在较大的改进空间。

既往文献认为，CHPS超声诊断标准主要包括测定患儿幽门管长度、横断直径和肌层厚度，其中提出幽门管长度标准为大于15～20 mm，横断直径大于10～15 mm，肌层厚度为大于3～4 mm[11]。在本研究中，笔者结合自己工作经验，在长度、横断直径、肌层厚度基础上，又测定了患儿胃体部肌层厚度。实验结果显示，CHPS患者幽门管肌层平均厚度、幽门管平均长度和幽门管平均直径均显著高于正常对照(均P<0.05)，这表明高频探头能够显示幽门管长度、横断面直径和幽门肌厚度，从而获得较高CHPS诊断符合率，使得该三项指标能够作为CHPS超声诊断主要指标。在研究中，笔者发现两组患者胃体部肌层厚度的差异不显著(P>0.05)，这表明CHPS患者胃体部肌层厚度相比于正常婴幼儿不具有特异性，但可作为补充参考指标。

有研究者认为既往仅以幽门管测值作为超声诊断“金标准”具有偏颇性，从而忽视该病具有幽门管伴随胃蠕动而“宫颈征”不消失的特征[12]。在研究中，笔者测定部分正常婴幼儿幽门管肌层厚度、幽门管长度和幽门管直径也处于幽门管长度标准≥15～20 mm，横断直径≥10～15 mm，肌层厚度≥3～4 mm范围内，也表明仅测定幽门管相关数值可造成误诊，因此笔者认为幽门管测值作为唯一诊断CHPS的标准也具有不足之处，不能仅通过测定幽门管相关数值便可判断患儿病情。

3.3超声诊断先天性肥厚性幽门狭窄图像特征

参阅文献可知，CHPS患儿幽门肌间神经丛环肌层缺乏Cajal细胞，而该细胞在起搏胃肠道运动过程发挥着关键性作用，并参与胃肠功能调节[13]，其数量减少则可造成幽门管功能性障碍，并诱发幽门管肌纤维萎缩及肌层松弛，促使大量生长因子分泌导致幽门环行肌肥厚，形成管腔狭窄直至形成机械性梗阻[14]。在本研究中，实验结果显示CHPS患儿超声图像特征表现为幽门管明显增厚且呈梭形低回声，浆膜层为高回声，黏膜为强回声，幽门管腔为无回声，幽门管横切面呈“靶环征”，纵切面呈“宫颈征”，因此，笔者认为CHPS患儿幽门梗阻包括机械性梗阻和功能性梗阻，使得幽门管神经功能及结构病变，使浆膜层和黏膜不断收缩，而幽门管腔蠕动消失，从而导致幽门管横切面“靶环征”和纵切面“宫颈征”持续性存在。

综上所述，先天性肥厚性幽门狭窄的超声诊断可根据超声动图，超声测量值和超声评分进行综合评判。但本文未对CHPS具体发病机制尚未探查清楚，仍需进一步研究以完善。

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[专业责任编辑：史晓薇]

Discussion on ultrasonic diagnostic criteria of congenital hypertrophic pyloric stenosis

LYU Juan-ping1,ZHAO Shu-ping1,LIU Guang-lu1,XU Ke2

(1.Department of Ultrasound; 2.Department of Pediatric Surgery, Children’s Hospital,Maternal and Child Health Hospital, Shaanxi Baoji 721000, China)

2016-04-05

吕娟萍(1979-)，女，主治医师，主要从事儿科超声诊断工作。

赵书平，副主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.08.014

R722.1;R573.6

A

1673-5293(2016)08-0947-03