从覆盖到发展：医养结合养老模式三步走战略

2016-09-20宋澜王超

求实 2016年9期

宋澜　王超

[摘要]随着银发浪潮的到来，我国养老压力逐渐加重，虽然近年来养老服务业发展迅速，初步建立起以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的养老服务体系，但老年人养老服务质量难以保证，医疗卫生服务仍处于供不应求的状态，多数养老机构难以满足老年人的医疗需求。要破解养老服务中的医疗难题，应当依据我国养老模式的发展现状及各地区的实际情况，遵循“医养结合”养老模式的“三步走”战略，完善从模式构建到发展的服务链条，因地制宜地规划“医养结合”发展战略和发展路径。

[关键词]养老服务；医养结合；养老模式

[中图分类号]D689.6

[文献标识码]A

[文章编号]1007-8487（2016）09-0062-08

根据国际通行标准，当一个国家或地区60岁以上人口所占比例达到人口总数的10%，或65岁以上人口所占比例达到人口总数的7%时，标志着这个国家或地区进入“老龄社会”。全国老龄委办公室发布的数据显示，我国在1999年就进入了“老龄社会”。清华大学就业与社会保障研究中心主任杨燕绥教授认为：60岁以上的老龄人口占人口总数的14%时，即为深度老龄社会[1]。我国第一部老龄事业发展蓝皮书——《中国老龄事业发展报告（2013）》指出：截至2012年底，我国老龄人口数量达到194亿，占总人口数的143%。因此，我国在2012年就进入了“深度老龄社会”。国家统计局《2014年国民经济和社会发展统计公报》显示，2014年我国总人口为1368亿，其中，60岁及以上的老人共212亿，占总人口比例的155%；65岁及以上人数为138亿，占比101%[2]。可见，我国老龄化发展迅速，形势不容乐观。

与老龄化相伴随的，是少子化、高龄化、空巢化、未富先老等现实。面对如此严峻的养老压力，国务院相继发布的《中国老龄事业发展“十二五”规划》（国发〔2011〕28号）、《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》（国发〔2013〕35号）、《关于促进健康服务业发展的若干意见》（国发〔2013〕40号）等文件中都提出要“积极推进医疗卫生与养老服务相结合”，“推动医养融合发展”。积极探索“医养结合”养老模式，更好地利用社会多方资源，将成为我国下一阶段养老发展研究的重要方向。

一、我国现有养老模式的发展历程

养老模式的形成和变迁是由不同时期的生产力水平、社会及家庭结构、思想文化基础等多种因素共同决定的。不同时期，养老水平及模式都各不相同。总体来说，我国最基本的养老模式主要有三种：

1.家庭养老模式。家庭养老主要是指以家庭为老年人生活照料、精神慰藉和经济供养的主要单位。这种养老模式在我国已有上千年的历史，对现今养老模式的发展及变迁有着深远的影响。我国传统文化中存在着大量的“孝”文化因子。孟子曰：“老吾老，以及人之老。”司马迁有云：“父母者，人之本也。”《礼记》中也有记载：“孝有三：大尊尊亲，其次弗辱，其下能养。”我国古代推崇的儿孙绕膝的天伦之乐，养儿防老的家庭观念，老年人安土重迁的恋乡情结等等，都说明了家庭养老作为子女赡养父母的一种模式载体，在我国具有非常深厚的文化基础。

2.机构养老模式。机构养老是以社会机构，如养老院、敬老院、老年公寓等为养老场所的一种集中养老的模式。由于产业结构及思想观念的变化，宗族主义逐渐弱化，老年人在家族中的威望下降，再加之劳动力市场改革、住房改革、人口流动加剧以及独生子女政策的实施，家庭养老的基础不断受到冲击和削弱，社会化养老方式逐渐兴起，特别是对于失能老人以及患有长期慢性病的老人，机构养老可以提供更为专业的服务。在我国，机构养老一度成为政府扶持养老业发展的方向，但当前养老机构多数为公办，民营机构数量少、规模小，尚处于初步兴起阶段。同时，由于思想观念的影响、专业人员数量缺乏、服务人员素质较低、入住费用开销过大以及养老机构本身数量有限等原因，机构养老发展缓慢，仍需要较长的发展成熟时间。

3.社区居家养老模式。社区居家养老是指“政府和社会力量依托社区，为居家的老年人提供生活照料、家政服务、康复护理和精神慰藉等方面服务的一种服务形式”，是家庭养老和机构养老的有机结合。由于受到传统伦理道德观念以及地缘文化观念的影响，家庭养老在我国依旧是最主要的养老方式。在家庭关系中，长期共同居住生活而形成的亲情关系难以被其他社会关系所替代。社区居家养老使老年人仍居住在常态化的养老环境中，不割裂其原有的社会网络，社区作为政府和社会的代表，为老人提供助医、助餐、助浴、助行等一系列生活照料服务及其他精神康乐服务。国外从实行机构化到去机构化，进而逐步演变为社区居家养老的经验，以及当前我国机构养老模式受思想文化、专业人员、成本资金等制约而发展缓慢的现状表明，社区居家养老正逐渐成为社会养老发展的主流模式[3]。

除以上三种主要的养老模式外，我国还存在着多种新型养老模式，如以房养老、互助养老、旅游养老等。但这些模式受制于经济条件，难以发展成适用于所有家庭的社会化养老模式。民政部印发的《社会养老服务体系建设规划（2011-2015）》提出：“社会养老服务体系建设应以居家为基础、社区为依托、机构为支撑。”我国现已建成基本的社会养老服务体系，但仍存在服务内容有限、服务水平较低等问题，且不同养老模式之间各自为政，养老服务以养为主，仅能满足老年人“整合照料”中基本养老需求的单一环节，难以满足老年人相对更加迫切的医疗需求。

随着银色浪潮的袭来，养老压力不断加大，我国现有的养老体系不断受到冲击。一方面，老年人身体机能的下降对养老质量及医疗服务数量提出更高的要求。另一方面，随着社会经济的发展，老年人养老需求呈现出物质需求、精神需求、心理需求相结合的多样化趋势。与此同时，我国家庭养老模式的经济基础逐渐削弱，传统家庭养老功能趋于衰落；养老机构数量缺少、内容单一、服务质量较差等因素又难以支撑起庞大的养老需求；社区居家养老发展滞后，尚未形成完整的养老体系，难以形成规模效应。多样化的养老需求与社会养老体系不健全之间的矛盾日益突出。

为解决我国目前家庭养老、机构养老、社区居家养老之间存在的问题，国务院下发了《关于加快发展养老服务业的若干意见》（国发〔2013〕35号），提出要“积极推进医疗卫生与养老服务相结合”，“探索医疗机构与养老机构合作新模式”，不少地方也为养老模式创新进行了有益的探索。

二、“医养结合”养老模式的社会需求分析

“医养结合”是“整合照料”的一个子概念[4]，它将养老、医疗放在老年人照料中更加突出、重要的位置，是面向全体老年人提供的，集合生活照料、精神慰藉、文化娱乐等养老服务，以及具备一定专业水平的健康检查、医疗保健、疾病诊治、临终关怀等的医疗照护服务为一体的新型养老服务模式，能够有效实现融医入养，医养结合，满足老年人对于医疗服务的需求。

1.“医养结合”可以切实减少老年人的慢性病发病率。从市场需求来看，2008年国家第四次卫生服务调查分析报告的数据显示，城乡慢性病患病率均随年龄的增长不断提高。60岁以上老年人口慢性病患病率为43%，与2003年相比提高了56%。根据死亡原因分析，60～64岁男性由于循环系统、消化系统、呼吸系统等慢性病死亡人数占543%，女性占576%，且随着年龄的增加，由于慢性病死亡的概率逐渐增加[5]（P103-104）。有关统计表明，我国每年因疾病死亡的老年人中，40%的死因可以通过提前进行治疗性干预来避免[6]。

现代生物—心理—社会医学模式的代表人布鲁姆认为，生物、环境、卫生保健服务及生活行为方式是影响人类健康的四大因素，其中，生活行为方式及环境中的社会环境因素会对健康产生极其重要的影响。可见，针对老年人提供预防性的护理医疗服务，不仅可以减少老年人慢性病发病率，还可以提高老年人生活质量，减轻家庭养老压力。“医养结合”的养老模式不仅注重医疗及养老机构的合作，保证患病老人可以及时接受专业的疾病治疗和康复护理服务，还注重为社区老年人开展保健咨询、健康档案、健康讲座、文娱活动等服务，从源头上注重慢性疾病的防治工作。

2.“医养结合”养老模式可以提高养老水平，促进部门的联动配合。我国当前社会化养老水平较低，服务内容较单一，多数以家政服务为主，服务人员行业准入标准较低，多由农村人口、下岗职工等组成，难以满足老年人更高水平的医疗服务需求及精神文化需求，且各部门条块分割，单兵作战，未能形成合力以完善养老服务体系，丰富养老服务消费市场。这就需要尽快建立“医养结合”养老模式，提高养老服务中医疗服务人员及机构的准入标准，带动从业人员素质的提高，从而为老年人提供更加灵活多样的服务内容，提高服务质量。同时，“医养结合”的养老模式涉及多个部门之间的合作，需要健全民政、卫生计生等多个部门的联动配合机制，建立联合审批制度。民政部门应牵头协调区域内医疗机构和养老机构的合作，拟定“医养结合”养老模式的实施标准，制定政策规划，对符合条件的养老、医疗机构进行实地考察指导，并统筹区域内各部门间联合审批工作的进行；卫生计生部门应制定医疗机构的准入标准，对符合条件的定点医疗机构及养老机构内设置的医疗机构进行登记及监管，并纳入城乡基本医疗保险定点范围；人力资源和社会保障部门应对符合医疗条件的养老机构及时办理审核工作，规定医疗、养老保险基金的使用范围；老龄工作部门应做好入住医养结合机构和接受社区医养结合服务的老年人的权益保障工作。

3.“融医入养”可以有效缓解医疗资源紧张局面，降低高额医疗费用，提升医疗资源利用效率。随着医疗卫生体制改革的深化，医疗机构呈现两极分化格局。大型医疗机构资源紧张，难以满足医疗需求，“看病难、看病贵”的问题成为医疗领域一个难以解决的问题。而二级以下中小型医院，特别是偏远地区的初级医疗机构则由于资源缺乏、区位劣势等原因常常面临入不敷出的困境，医疗设备闲置、医护人员薪酬待遇偏低等问题与大型医疗机构形成显著对比。“医养结合”养老模式通过与大型医疗机构合作，将本应入院接受康复治疗的失能、半失能老人以及患有慢性病希望得到专业照护的老人转入养老机构，或为其提供社区医疗服务，可以减少医疗机构床位供给缺口，缓解大型医院医疗资源紧张的局面。同时，将初级医疗机构改建成具有一级或二级医疗资格的养老机构，可以在利用医疗资源的同时降低养老机构的修建成本，提高养老服务的供给质量。

此外，“融医入养”还可以通过健康讲座、定期体检、保健咨询等方式，帮助老年人形成良好生活习惯，“实现最大限度的独立和最小限度的依赖”[7]，延长老年人健康预期寿命，提高老年人生命的质量。

三、“医养结合”养老模式的“三步走”战略

（一）第一步：搭建“一个模式”——医养结合的分层模式

“医养结合”养老模式应注重统筹区域内医疗及养老服务资源，不同等级的养老服务机构应根据自身条件，选择适当形式开设医疗服务或与医疗机构进行合作，将健康理念融入养老服务当中。

1.有条件的医疗机构应开设老年科，或利用自身医疗优势在医院内部设立以大病疗养、康复、保健为主的养老机构，并对基层医疗机构提供服务指导。二级以上医疗机构应打造一批专门针对老年疾病的全科医生团队及护理团队，并设立老年科，提高老年疾病治疗的专业性与针对性。对特大疾病老人、大病康复期老人实行专业康复治疗，疾病治疗期、重症监护期的老人转入住院状态，病情稳定、康复期则转回休养状态。同时，应对基层卫生服务机构、社区卫生服务站等提供专业技术指导并建立双向转诊制度合作契约，帮助各层级医疗机构提高专业医疗水平，保证医疗资源可以得到充分利用，减少老年人由于希望得到专业照顾而导致的“压床”现象。由专业医疗机构开设养老机构，可以提高医疗服务的质量及水平，减少患有慢性疾病的老年人或大病康复期的老年人难以得到专业治疗的情况。休养状态的老年人可以通过双向转诊制度转回普通养老机构，以减缓大型医疗机构资源短缺状况，有效利用中小医疗、养老机构的资源，实现资源的合理分配。

2.大中型规模的养老机构可以在相关单位的指导下设立专门的医疗机构，或由初级医疗机构改建成为具有一级及以上医疗资格的养老机构。这类“医养结合”服务模式适用于失能、半失能老人的长期照护，以及高收入老人医养护合一的高端服务需求。通过在内部设立医疗机构，聘用具有专业护理资格的工作人员，落实“医养结合，持续照顾”理念，为有较高医疗需求的老人提供较为专业的医疗护理服务，可以节省老年人往返于家庭和医院的时间、精力成本。初级医疗机构改建养老机构可以充分利用闲置浪费的医疗资源，降低养老机构兴建成本，缩短建设周期。这类“医养结合”模式须对其医疗资格进行专门的审核登记，以确保医疗康复服务能达到一级及以上医疗机构的标准，并通过与高等院校、专科院校的合作，对医疗、养老服务的提供人员进行专业的培训和严格的考核，确保老年人可以得到专业的医疗照护。在医疗照料的同时，应注重对老年人精神需求的满足，养老机构内部应开设适合失能、半失能老人的文娱活动，确保老年人的心理健康。

3.养老机构可与周边医疗机构合作，由医疗机构提供多种形式的医疗服务。这种模式比较适用于社区及中小型养老机构，为轻度失能及基本自理、完全自理老人提供多样化的养老及医疗服务。养老机构可与社区卫生服务站、基层卫生服务机构或医院签订合作协议，建立家庭医疗契约服务关系，开展保健咨询、健康讲座、上门检查等服务；同时，为老年人建立健康档案，开辟预约就诊绿色通道及双向转诊通道，保证每个老年人都可以方便快捷地获得基本医疗服务，并在突发疾病时及时进入医院治疗。这种模式在社区居家养老模式中加入更为专业的医疗服务，最大限度地保证老年人在处于原有的社会非正式支持网络的同时，开辟了老年人获得医疗服务及信息的新渠道，可以有效减缓医疗服务及机构养老的压力。在实施过程中，应注重服务的专业性及社区居家老年人对于医疗服务的实际需求，避免医疗服务的敷衍或过度医疗的极端现象。

（二）第二步：完善“三组链条”——多元福利的支撑体系

1.完善政策链条，以顶层设计实现制度全覆盖

健全的立法保障体系和政策法律支持体系是带动产业发展的制度保证。日本自1970年开始逐渐进入人口老龄化阶段，为应对严峻的老龄化形势，日本政府先后出台了数十部有关老年人权益保障的法律，包括《长期照护保险法案》《社会福利法案》《老年福利法》《介护保险法》等，形成了完备的立法保障体系和政策法律支持体系，从顶层设计层面实现了制度全覆盖。

我国当前社会保障和社会福利领域以及有关老年人权益保障的法律仅有《社会保险法》和《老年人权益保障法》，这两部法律仅仅从家庭、社会保障、法律角度对老年人权益进行较为宏观的界定和保护，可以说，我国关于老年人养老、护理、医疗等权益的保护尚处于初步探索阶段，还未形成全方位的立法保证。

养老服务业是民生问题中的一项重要议题，“医养结合”养老模式是在老龄化背景下提出的一项有利于切实缓解我国长期养老压力的重要举措。我国政府应发挥主导作用，建立健全“医养结合”养老服务模式的法律法规，明确“医养结合”养老模式的服务目标定位，机构主体性质、服务内容范围，资金供应来源、市场准入标准、从业人员标准、政府优惠政策、监管部门职责等，并逐步建立长期护理保险、养老服务补贴等配套制度[5]，完善政策链条，实现制度全覆盖。

2.强化资金链条，以多元主体保证来源多渠道。

养老机构的收入主要来自于接受其服务的老年人的缴费以及政府的补贴，而老年人收入的来源主要有四类：养老保障、市场挣得、公共转移、家庭转移，其中以养老保障所得为最主要来源[8]。以城乡居民基本养老保险为例，2014年度基金支出1571亿元，实际领取待遇人数14313万人[9]，全年人均养老保障收入为1097元，远远不能满足老年人的养老需求，资金匮乏掣肘着“医养结合”养老模式的可持续发展。

遗产税在缩小贫富差距，调节分配不均方面具有积极作用。据调查，世界上近三分之二的国家都设立了遗产税，成为政府财政收入的一项重要来源[10]。同时，大多数国家都制定了针对遗产税的公益性慈善捐赠的税收优惠政策，通过制度环境促进慈善事业的发展。我国目前社会福利事业对于慈善捐赠的需求与慈善事业本身的发展状况之间存在巨大的缺口。遗产税及慈善捐赠对于调整收入分配格局，实现社会公平具有非常重要的意义，政府应当通过制度设计，设立遗产税，鼓励慈善事业的发展，从而为养老、优抚、救济等社会福利事业提供资金来源。

欧美等国家在提供养老服务等社会福利服务时，还注重品牌的打造及规模化经营，使广大民众在接受福利服务的同时认识到无论是彩票还是税收等均是取之于民、用之于民，逐渐形成了全民养老的氛围。根据社会资本理论，这种以信任为核心的公民参与网络，以及互惠互利的规范可以培养强大的社会资本，反之，社会资本亦可以促进均衡和普遍化的互惠。在一个共同体中，这种普遍化的互惠可以形成持续的交换关系，使人们产生一种共同的期望——一段时间内无报酬的付出可以在未来某个时间得到回报[11]。品牌化经营即是在社会范围内形成一种参与感及互惠互利的规范，使公民在购买福利彩票或缴纳税收的同时感受到其对于社会发展、福利服务的促进作用，并坚信这种付出会在未来得到同等的回报。我国在建立“医养结合”养老模式的同时，应在宣传活动、配发物品、项目名称中注明品牌标志，如“福彩公益金示范项目”，提高公民参与感，建立起一种普遍化互惠的社会参与网络，增加养老公益金的来源渠道。

3.补充人才链条，以制度设计激励全民协助养老。

专业化人才是养老服务质量的基本保障要素之一，特别对于“医养结合”养老模式的建立和发展，建立具有相关职业资格的专业化人才团队尤为重要，提供医疗护理服务的人员，应当熟练掌握老年人常见病种的诊断和治疗方法，能冷静应对各种突发状况。政府应引导医疗、养老机构与各大高校、医学院等专科学校建立人才培养和输送机制，创新订单化培养方案，同时建立完善的绩效考评和工资晋升制度，从而吸引具有职业医师及护理资格的人才进入养老服务领域，一方面有助于提高养老服务的质量，解决“医养结合”人才紧缺的问题，另一方面也为高校毕业生提供一条就业出路，缓解高校毕业生就业困难的状况。

建立一支稳定、规范的志愿者团队对于“医养结合”养老模式的可持续发展具有非常重要的意义。我国大多数地区特别是农村地区，志愿服务屈指可数，即使在部分志愿者服务较为活跃的城市，仍是以道德为激励机制提供无偿服务，尚未建立起一套量化的评估体系和长效的激励机制，难以保证服务的数量及质量。在志愿者管理方面，我国应形成一套制度化的管理和激励机制。在管理模式上，推广菜单式服务制度及用户满意度评分系统，保证志愿服务的规范化；在激励模式上，建立“时间储蓄”“道德银行”等志愿服务的量化评估模式，并配套实施相关优惠政策，通过社会制度保证志愿服务的稳定性，从而促进“医养结合”养老模式的可持续发展。

（三）第三步：实现“两大创新”——内外兼顾的提升路径

1.积极老龄化驱动下的指导理念新发展。

随着经济的发展和社会环境的变迁，人们对于年龄的认知也经历了消极老龄化、成功老龄化、健康老龄化、生产性老龄化以及积极老龄化五个阶段[12]。由于老龄人口难以在战争及财富创造中发挥作用，历史环境中曾经历过老龄化的黑暗时期，即“消极老龄化”时期。直至1950年，“成功老龄化”概念被广泛提出，人们对于老龄化逐渐由消极向积极转变。在经历了以身体健康为中心的“健康老龄化”时期和以经济参与为中心的“生产性老龄化”时期后，2002年，世界卫生组织健康发展中心在《积极老龄化：一个政策框架》中提出“积极老龄化”的概念，并从健康、参与、保障三个维度对其概念及内涵进行了阐释。

我国有关老年人权益的关注一直呈现连续性的趋势，关注重点及术语使用也在不断发生变化，包括医疗保障、收入保障、文化需求、合法权利等多个方面，综合考虑我国对于老年人权益的关注，我国现今的老龄化观念仍处于由“健康老龄化”向“生产性老龄化”的转型时期，在养老模式中更加关注老年人的身体健康需求及经济参与贡献率。建立完善的“医养结合”养老模式不仅应注重老年人身体健康的治疗，还应从心理状态、生活方式、社会参与等多个角度全面提高老年人积极老龄化指标。通过医疗照护、健康咨询、心理讲座、老年大学等活动，融医入养，医养结合，使老年人以更加健康的身体和积极的心态参与进教育、医疗、文化、公共事务等社会活动中来，形成全社会对于老年人经济参与、社会参与、文化参与等需求的支持，延长老年人健康预期寿命。

2.供方付费制主导下的支付模式新激励。

“看病难，看病贵”的问题一直是我国医疗体制改革中的难点，也使得 “医养结合”养老模式资金缺口更甚于其他养老模式。“医养结合”养老模式中应注重建立医疗保险制度对养老服务的支持，同时创新医保付费方式，建立一种契约化购买方式，由具有过度医疗倾向的“按项目付费”向医疗机构主动进行成本控制的“供方付费方式”[13]转变，从医疗机构内部提高控制成本的积极性。

国务院在《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发〔2012〕11号）中提出要“加大医保支付方式改革力度……在全国范围内积极推行按病种付费、按人头付费、总额预付等，增强医保对医疗行为的激励约束作用”。在“医养结合”的养老模式中涉及到的医疗服务，符合定点医疗条件的，应纳入医保范围，打破医疗保险资金及养老资金之间明确的使用界限，并积极探索多种付费方式。政府应对纳入医保范围的机构、服务内容和范围进行明确规定，建立医保机构及医疗、养老机构的谈判机制，合理对疾病种类进行分组，确立按人头付费、按服务天数付费、按疾病诊疗组付费、总额预付制等相结合的支付模式，由医疗机构内部主动控制成本，减少过度医疗现象，使供需双方在保证质量、降低成本方面达成共识，创新“医养结合”养老模式的长效发展机制。在实施过程中，医疗保险机构的责任重心逐渐由医疗成本费用的控制转为医疗服务品质的保证，防止医疗机构在提供医疗服务的过程中完全以成本为中心而降低服务质量。

四、结语

基于我国老龄化发展趋势、养老模式发展现状及存在问题，笔者分析了我国对于“医养结合”养老模式的客观需求，并在此基础上提出模式构建、要素支撑及创新发展三步走的“医养结合”养老模式构建进程，将医疗放在老年人照料中更加重要的位置，突出强调“医养结合”养老模式从覆盖到发展的全方位支持体系，实现各地区依据自身情况自主选择、多元要素全面支撑、集养老及专业医疗为一体的老年人照护模式。

“十二五”期间，我国已基本建成“以居家为基础、社区为依托、机构为支撑”的社会养老服务体系，各地也开始对“医养结合”养老模式进行试点工作，但尚未形成一套完整规范的服务模式及标准，老年人日益增长的多样化养老需求与现有养老资源短缺的矛盾仍旧存在，养老服务的重点仍停留在单一的生活照料等基础服务上，难以满足“整合照料”的全方位养老要求。我国现针对“医养结合”养老模式的研究仍停留在试点实践阶段，尚未出台完善的法规及政策，本文在理论分析的基础上初步设计出“医养结合”养老模式的实施战略。如何进行政策指导以及量化分析下的需求研究并进行模式选择，实现顶层设计推进、底层落实完善，将成为下一阶段“医养结合”养老模式的研究重点和方向。

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