经皮激光联合臭氧消融术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效分析

李红专张海清牛彩琴（ 甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050，2 川北医学院 中西医临床医学系，四川 南充 637007）

经皮激光联合臭氧消融术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效分析

李红专1张海清1牛彩琴2*
（1 甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050，2 川北医学院 中西医临床医学系，四川 南充 637007）

目的 探讨经皮激光汽化术联合臭氧消融治疗腰突症临床疗效。方法 选取2011年2月至2014年8月在我院骨科住院的80例腰椎间盘突出症患者，随机分为经皮激光联合臭氧消融术（治疗组）40例和单纯臭氧消融术（对照组）40例，比较两组临床效果。结果 联合治疗组的优良率为95.0%，较单纯臭氧消融治疗组有效，两组相比差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 经皮激光汽化减压联合臭氧消融术治疗腰椎间盘突出症疗效确切，创伤小，不良反应少，恢复快，值得临床应用推广的微创技术。

经皮激光椎间盘汽化减压；臭氧消融术；腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出症为临床常见病，多发病，一般多发生于40岁以上的成年人，严重影响日常生活，给人们的身心健康带来了极大危害，且近年来呈逐年上升趋势，并呈年轻化倾向［1］，随着介入技术的发展，微创手术特别是经皮激光椎间盘汽化减压治疗椎间盘突出症越来越被患者所接受。笔者在临床实践中发现单纯椎间盘汽化减压短期内效果稍差，故自2011年4月至2014年6月在应经皮激光椎间盘汽化减压（percutaneous laser disc descompression，PLDD）治疗腰突症基础上联合臭氧消融术治疗40例，取得满意疗效，报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料：共80例患者，其中男性41例，女性39例；年龄平均（29.64±9.96）岁；病史4个月～10年，平均（8.89±7.76）个月；经保守治疗3个月效果欠佳或无效、或反复发作；腰痛伴有下肢放射痛症状者52例，仅有下肢放射疼痛16例，仅有腰痛12例。全部病例均经临床症状、体征结合X线、CT或MRI检查确诊为腰突症，并排除相关禁忌证。共治疗90个椎间盘，其中L1～2椎间盘2例，L2～3椎间盘8例，L3～4间盘26例，L4～5间盘40例，Ls～S1间盘24例，L4～5，L5～S1双节段10例。见表1。

1.2术前准备

1.2.1按骨科手术作常规术前准备，排除凝血功能障碍等特殊情况，患者知情同意。DSA室术前常规先行空气消毒，经院感监测并细菌培养符合相应的合格标准。

表1　两组患者的一般资料比较（±s）

表1　两组患者的一般资料比较（±s）

组别　n男性（n）女性（n） 年龄（岁）　病程（月）　单阶段　多阶段治疗组40　23　17　29.07±10.00 9.28±7.93　10　30对照组40　18　22　30.21±9.92　8.50±7.59　7　33 80　41　39　29.64±9.96　8.89±7.76　17　63 χ2/Z　1.231　-0.313　0.268　0.672 P　0.253　0.963　0.965　0.412

1.2.2仪器。DSA机：半导体激光机，医用臭氧发生器，医用纯氧，穿刺针（18G×20 cm），透X光介入治疗床。

1.2.3根据影像学图像测量穿刺线（穿刺点位置，深度、角度）。

1.3手术方法：患者侧卧位，并于腰部垫枕，透视下定位。穿刺点为椎间隙患侧（后正中线旁开约8 mm）。术区常规碘伏消毒、铺巾，局部浸润麻醉（1%利多卡因10 mL），进针角度在DSA引导下身体矢状面约60°角进针，当患者出现下肢酸胀感或放射感时，调整进针角度及方向，经安全三角工作区［2］进入病变椎间盘约中后1/3处，前端尽量贴近突出部位（对L5～S1间隙，因髂骨翼阻挡可通过折弯穿刺针成适当弧度后进针），退出针芯后置入光导纤维（600 μm），使光纤头超穿刺针尖端约4～6 mm，在光纤上用丝线进行标记，将激光器功率调至10 W，脉冲辐射时间调整为1.0 s，脉冲间隔时间调整为3～4 s。每个椎间盘能量给予1500～3000 J，退出光纤，空针负压抽吸以减轻椎间盘内压力，再向椎间盘内注入浓度为58 mg/L，O3约10～15 mL。退针至椎间孔附近注入浓度为58 mg/L，O3约10～15 mL后拨针，消毒局部皮肤并用医用敷贴敷盖，平车送回病房。

1.4术后处理：术后常规地塞米松10 mg静滴，20%甘露醇250 mL及β-七叶皂甙钠20 mg静滴3 d后出院。配合服用我院自制中药杜仲腰痛丸8 g口服，3次/天，术后2 d带腰围下地适度活动，并行腰背肌功能锻炼。卧硬板床休息3～5 d。术后1个月内避免腰部负重及剧烈的运动。

2　结 果

术后1个月、3个月、半年及1年分别随访1次。疗效判定结果参照Macnab法［3］，即：优：症状消失，无运动功能受限，恢复正常工作和生活；良：症状大部分减轻能做轻工作，无需继续治疗；可：症状改善但仍需继续治疗；差：症状无改善。见表2。

表2　两组患者治疗效果比较

本治疗方式成功率为100%。其中40例患者，优秀30例，良好8例，可2例，差0例，优良率达到95%。所有治疗病例均未发生椎间盘及穿刺孔感染，所有病例均未见神经根、脊髓、腹腔脏器及血管损伤等并发症。部分病例出现术后疼痛加剧，对症处理后缓解。24例患者术后6个月行CT复查，显示突出物有不同程度的回纳。

3　讨 论

3.1治疗优势：单纯经皮椎间盘减压术是通过光导纤维发射高能量激光使部分髓核汽化分解，从而减轻椎间盘内压力［4-5］促进椎间盘回缩，以解除突出髓核对神经根的刺激，改善神经的受压状态，从而达到缓解和消除临床症状的目的［6］，但经皮汽化减压术最终疗效是靠椎间盘纤维环回缩从而解除对神经根的压迫，其作用的时效性导致即时疗效稍差。

臭氧氧化能力极强，其与髓核组织接触后，能迅速破坏蛋白多糖复合物氨基酸及CH基团的双键，阻断髓核内的蛋白多糖复合体的合成与分泌，使髓核内水分丢失，进而体积缩小［7-10］。强氧化作用能迅速使P物质和磷酸酶A2等介质失活而达到抗炎止痛作用［11］。臭氧在椎间盘内弥散，沿纤维环的微小裂口渗透致椎管，能在一定程度上松解神经粘连，另外盘外注射臭氧能够在一定程度上清除无菌性炎性介质。臭氧的还能产生类似针灸样疗法的效应（国外称之为化学针灸疗法），能有效阻断疼痛刺激与伤害感受器问形成的恶性循环［12］，同时氧离子还能直接改善了动脉压迫，静脉淤滞造成的缺氧状况［13］，故单纯臭氧消融术早期即时疗效较好。但其减压效果欠佳，二者结合实现了优势互补，激光是物理疗法，臭氧是化学疗法它们是从不同角度对髓核组织进行汽化消融，降低椎间盘内压力，从而达到良好的治疗目的，提高了疗效。

3.2适应证及禁忌证：任何一种治疗技术，并不可能达到尽善尽美的治疗效果，故应严把手术适应证。该手术最佳适应证是：①临床表现为腿痛重于腰痛、伴有跛行、下肢感觉异常；②伴有神经受压体征：直腿抬高试验阳性，足背伸/拇背伸肌力减弱等；③临床症状、体征和CT/MRI影像学表现一致；④以保守治疗3个月无效或反复；⑤影像学检查表现为椎间盘膨出，轻中度突出，纤维环完整者，椎间隙高度与正常相比＞50%者（为影像学最佳适应证）；椎间盘突出巨大且尚未游离（扩大适应证）［14］。

禁忌证：激光只能汽化小部分髓核组织，对增生的骨组织不产生汽化消融作用［15］，故手术绝对禁忌证为：游离型椎间盘突出，巨大脱出，伴有马尾综合征者，严重的椎管狭窄合并椎间盘突出，椎间盘脱突出骨化，合并Ⅱ°以上腰椎滑脱，严重心肺系统性疾病身体虚弱而不能耐受者，脊柱结核、肿瘤及感染等病变，臭氧过敏者、甲亢及G6-PD缺乏者。相对禁忌证：椎体滑脱（Ⅰ°），轻度椎管狭窄，间盘部分钙化者。

3.3L5～S1椎间隙穿刺体会：由于髂骨冀的阻挡，在经皮激光气化穿刺过程中L5～S1椎间隙的穿刺相当困难，在临床操作过程中体会如下：①可嘱患者穿刺前先将躯干偏向对侧使手术侧髂骨冀相对下降，尽量屈曲腰部，使腰部后突，穿刺角度减小，使L5～S1椎间隙宽度增加；②进针点宜略高于L5～S1椎间隙，在DAS透视下与椎间隙成斜线；③穿刺前可先预弯穿刺针10°～15°。

3.4臭氧注射部位选择：臭氧注射部位分两个区，即盘内部位及盘外部位。盘内部位，理想进针点应为椎间盘的后1/3区，亦为汽化结束部位，在行两点或多点汽化后立即臭氧注射旨在消除髓核病变；盘外部分，主要指椎旁、椎间孔附近，注射盘内部位后再行注射，旨在消除局部炎性物质造成的无菌性炎症刺激。

目前，临床微创治疗椎间盘突出的方法很多，但均有局限性和适应证。因此严格把握手术指征，准确穿刺定位，精细的手术操作，缜密的术后康复均是手术成功的关键环节。经皮激光椎间盘汽化减压联合臭氧消融术治疗腰椎间盘突出症疗效确切，创伤小，不良反应少，恢复快，住院天数短，住院费用低，是值得临床应用推广的微创技术，更是值得深入研究的微创技术。

［1］ 曾佳兴，梁斌.腰椎间盘突出发病机制的研究进展［J］.医学综述，2012，18（11）:1723-1726.

［2］ 袁仕国，李义凯，王华军，等.腰椎间孔侵入性操作的应用解剖［J］.中国临床解剖学杂志，2010，28（2）:127-130.

［3］ 董健文，戎利民，冯丰，等.经皮内镜椎间孔入路腰椎间盘髓核摘除术学习曲线及其影响因素［J］.中国骨与关节杂志，2013，2（4）:204-210.

［4］ 鲍达，马远征，白一冰，等.椎间盘压力测定在射频消融髓核成形术中的可行性研究［J］.脊柱外科杂志，2007，5（5）:269-272.

［5］ 王兴盛，赵继荣，王想福，等.经皮激光气化减压术治疗腰椎间盘突出症后椎间隙高度改变和中长期临床疗效［J］.中国激光医学杂志，2013，22（5）:258-262.

［6］ 俞志坚，何晓峰，陈勇，等.臭氧对髓核超微结构的影响［J］.介入放射学杂志，2010，10（3）:161.

［7］ 郑宝森.用新理念完善胶原蛋白酶治疗椎间盘突出症［J］.中国疼痛医学杂志，2008，14（1）:64.

［8］ 邢学红，唐忠秋，罗海茂.射频热凝消融术联合臭氧治疗腰椎间盘突出症的临床研究［J］.四川医学，2011，32（8）:1255-1257.

［9］ 高宗根，殷世武，项廷森，等.臭氧联合胶原酶注射与单纯臭氧治疗腰椎间盘突出症的疗效观察［J］.介入放射学杂志，2011，20（1）:42-44.

［10］ 汤勇智，王贵清，利洪艺，等.经皮穿刺射频热凝与联合臭氧消融治疗腰椎间盘突出症疗效的对照研究［J］.介入放射学杂志，2011，20（10）:822-825.

［11］ 徐微尘.激光臭氧联合与单纯使用激光治疗腰椎间盘突出症的临床疗效对比分析［J］.中国矫形外科杂志，2013，21（19）:2004-2006.

［12］ 袁海军，杜成元，胡广，等.CT导引下椎间盘内外臭氧消融术联合盘外胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突出症［J］.吉林医学，2013，34（5）:880-882.

［13］ 陈开明，甘俊爱，叶江旺，等.C型臂X光机定位下臭氧消融术治疗腰椎间盘突出症［J］.中国疼痛医学杂志，2010，16（5）:314-316.

［14］ 张雄，郑炜贞，欧昌坤，等.射频热凝+臭氧消融术为主治疗腰椎问盘突出症的临床观察［J］.颈腰痛杂志，2013，34（1）:79-80.

［15］ 朱磊，尹宗生，徐洪港.经皮激光椎问盘汽化减压术联合臭氧消融术治疗腰椎问盘突出症［J］.安徽医药，2010，14（4）:437-438.

To Analyze Curative of Percutaneous Laser Disc Descompression Plus Medical Ozone Intradisc Injection for the Treatment of Lumar Intervertebral Disc Protrusion

LI Hong-zhuan1， ZHANG Hai-qing1， NIU Cai-qin2*
（1 Gansu Provincial Hospital of TCM， Lanzhou 730050， China； 2 Department of Clinical in Chinese and Western Medicine， North Sichuan Medical College， Nanchong 637007， China）

［Absract］ Objective To analyze curative of percutaneous laser disc descompression（PLDD） plus medical ozone intradisc injection for the treatment of lumar intervertebral disc protrusion. Methods A prespective study was carried out from February 2011 to August 2014 A total of 80 cases with lumbar disc hemiation were randomly divided into 2 group 40 patients opeated by PLDD and medical ozone injection inside disc，and 40 patient undeiw ent medical ozone injection only.Allthe cases were followed up for 12 months.The treatment effectiveness and postoperative complication were analvsed. Results All cases had been successfully operated，andsymptoms were improve significantly. The effective rate of the rapeutic alliance group was 95.0%， higher than the medical ozone injection group（P＜0.05）. No statically significant difference was found in the two group in postoperative complication（P＞0.05）. Concusions PLDD plus medcial ozone intradisc injection improve the clinical curative effect for the treatment of lumbar disc protrusion.

Percutaneous laser disc descompression； Ozone injection； Lumbar intervertebral disc protrusion

R681.5+3

B

1671-8194（2016）22-0001-02

四川省教育厅重点项目（NO.14ZA0182）

E-mail： niucaiqin126.com