不能确定恶性潜能的子宫平滑肌肿瘤临床病理分析

罗巧明，邵少慰，梁少姬，郑　芳

(广东省肇庆市第二人民医院：1.病理科；2.妇科　526060)



不能确定恶性潜能的子宫平滑肌肿瘤临床病理分析

罗巧明1，邵少慰1，梁少姬1，郑芳2

(广东省肇庆市第二人民医院：1.病理科；2.妇科526060)

目的探讨不能确定恶性潜能的子宫平滑肌肿瘤(STUMP)的临床病理学特征、诊断及预后。方法分析8例STUMP的临床病理学特征，并对患者进行随访及复习相关文献。结果8例STUMP患者肿瘤直径为5.5～11.0 cm，镜下肿瘤细胞梭形，核分裂象(2～10)个/10HPF。3例可见凝固性坏死，细胞核无或轻度不典型性；5例细胞核弥漫性中到重度不典型性，未见凝固性坏死。8例p16呈局灶阳性、PR呈弥漫强阳性，1例p53弥漫强阳性。随访均无复发或转移。结论STUMP的组织病理学介于平滑肌瘤与平滑肌肉瘤之间，免疫组织化学对其辅助诊断或预后评估可能有帮助，STUMP具有复发或转移风险，需密切随访。

子宫肿瘤;诊断;预后；不能确定恶性潜能的平滑肌肿瘤

多数子宫平滑肌肿瘤诊断并不困难，根据组织形态学特征可明确诊断为良性(平滑肌瘤)或恶性(平滑肌肉瘤)。但有少数子宫平滑肌肿瘤按照普遍应用的标准不能肯定诊断为良性或恶性，被称为不能确定恶性潜能的子宫平滑肌肿瘤(STUMP)。这些肿瘤有时给诊断造成困难，而且其生物学行为难以预测，容易造成医疗纠纷。本文总结8例STUMP，并复习相关文献，就其诊断及预后进行讨论，以提高对该肿瘤的认识。

1　资料与方法

1.1一般资料收集肇庆市第二人民医院病理诊断为STUMP的患者8例，年龄29～50岁，中位年龄41岁，均未绝经。4例临床症状为月经量增多，或伴不规则阴道流血、下腹坠胀、经期延长；1例出现下腹部包块；1例下腹坠胀，伴尿频、尿急；2例经体检发现，无临床症状。彩色B超检查均为子宫肌瘤。所有患者均经手术切除，其中6例为全子宫切除，2例为单纯肿瘤剔除。8例均无激素及子宫动脉栓塞治疗史。

1.2方法手术标本均经10%中性甲醛溶液固定，常规脱水，石蜡包埋，切片，HE染色，光镜观察，并做免疫组织化学染色。免疫组织化学采用EnVision法，染色步骤按试剂盒说明书进行，所用抗体为p16、p53、PR、Ki-67，均为即用型。抗体及EnVision试剂盒均购自福州迈新生物技术开发有限公司。

2　结　　果

2.1眼观肿瘤位于子宫体肌壁间7例、子宫体浆膜下1例，4例为孤立性肿瘤。8例肿瘤直径为5.5～11.0 cm，切面灰白色、灰黄色(典型病例见图1)，质地韧或细腻，7例肿瘤边界清楚，1例局部边界模糊、不规则。

2.2镜检肿瘤细胞梭形，细胞丰富，呈束状、编织状排列(图2A)。3例可见凝固性坏死(图2B)，细胞核无或轻度不典型性，核分裂象(2～9)个/10HPF；5例细胞核弥漫性中到重度不典型性(图2C)，未见凝固性坏死，核分裂象(3～10)个/10HPF，其中1例局部边界呈浸润性生长。

图1　典型病例肿瘤肉眼观察

2.3免疫组织化学8例p16抗体局灶阳性(图3A)、PR弥漫强阳性(100%)。1例p53弥漫强阳性(图3B)，1例局灶阳性，6例阴性。Ki-67增殖指数在5%～10%的5例，<5%3例，平均增殖指数为5.8%。

2.4随访术后随访6～48个月，无复发或转移病例。

A:肿瘤细胞梭形，细胞丰富；B:局灶可见凝固性坏死；C:肿瘤细胞中到重度不典型性。

图2典型病例镜检(HE染色×200)

A:部分肿瘤细胞p16阳性；B:肿瘤细胞p53阳性，与图1为同一病例。

图3免疫组织化学检测(EnVision法×200)

3　讨　　论

STUMP无特异性临床表现及大体所见，主要依据组织病理学进行诊断，包括是否存在凝固性坏死、核分裂象的多少及是否有细胞不典型性。目前STUMP诊断尚无完全统一的组织学标准，本组诊断参照第九版《外科病理学》梭形细胞分化的STUMP诊断标准：(1)有凝固性坏死，核分裂象小于或等于10个/10 HPF，无到轻度细胞不典型性；(2)无凝固性坏死，核分裂象大于10个/10 HPF，局灶性细胞中到重度不典型性；(3)无凝固性坏死，核分裂象小于或等于10个/10 HPF，弥漫性细胞中到重度不典型性。对凝固性坏死、核分裂象及细胞不典型性的正确评估是组织学诊断的难点，尤其是对凝固性坏死的判断并非易事。坏死是一个动态过程，早期病变可能难以分类，特别是凝固性坏死与玻璃样坏死的鉴别，前者的特点是存活与坏死之间截然分开，可见“鬼影”细胞，不累及血管。其次，凝固性坏死还要与妊娠或外源性激素引起子宫平滑肌瘤的出血(“卒中”平滑肌瘤)鉴别。另外，病理医师还要知道子宫平滑肌瘤的医源性改变的知识，包括使用促性腺激素释放激素(GnRH)及双侧子宫动脉栓塞治疗子宫平滑肌瘤也能导致凝固性坏死，诊断时需要结合临床病史综合判断。判断核分裂象时，应详细地审查核分裂记数的有效性和可重复性，在肿瘤最活跃部位分析，必须是明确的核分裂，要与核固缩、核碎屑及凋亡细胞鉴别。对瘤细胞不典型性的评估，建议在10倍物镜下观察，并与周围平滑肌细胞比较。本组8例均符合上述诊断标准。

STUMP的预后难以预测，与子宫平滑肌肉瘤相比，其复发率低，复发后有的仍然是STUMP，但也可能发展为平滑肌肉瘤。Bell等[1]提出核分裂象指数、细胞不典型性的程度和有无凝固性坏死作为预示生物学行为的指标，认为凝固性坏死是预测平滑肌肿瘤预后的最重要因素。沈丹华等[2]报道2例STUMP均可见凝固性坏死，细胞轻度异型或异型性不明显，核分裂象小于10个/10HPF，2例均于术后1～2年复发，从病理形态学上看，复发后的肿瘤1例为平滑肌肉瘤，1例仍为STUMP。牛多山等[3]报道2例存在灶性凝固性坏死STUMP，2例肿瘤细胞均无异型性，且核分裂象(0～1)个/10HPF，其中1例术后6个月出现腹壁转移，转移后组织形态学与原发灶相似。本组3例有凝固性坏死，其中2例分别随访12、27个月，均未见复发或转移，另1例仍处于随访中，情况良好。Ip等[4]报道16例STUMP，随访21～192个月，其中2例分别于15、51个月后复发，这2例瘤细胞中到重度异型性，核分裂象分别为4、5个/10HPF，均无凝固性坏死。本组5例瘤细胞中到重度异型性，核分裂象(3～10)个/10HPF，无凝固性坏死，随访20～48个月，均未见复发。有学者总结88例核分裂象(5～20)个/10HPF、无凝固性坏死及无或轻度细胞异性的肿瘤，临床表现均呈良性，随访24～206个月未见复发或转移[1]。可见，STUMP的形态学表现与预后并不一致。另外，患者已绝经、肿瘤直径大于5 cm、肿瘤边缘浸润或血管浸润，均提示可能预后不良。所以，对STUMP预后的评估应多方面综合考虑。

生物学标志物在STUMP的辅助诊断或预后评估可能有帮助，常用的标记物有p16、p53、PR、Ki-67。p16是一种重要的抑癌基因，对Rb基因控制的细胞增殖周期中起负调节作用。文献报道p16在STUMP与平滑肌肉瘤的鉴别诊断作用不一致。O′Neill等[5]研究显示，p16在STUMP与平滑肌肉瘤的阳性表达差异有统计学意义，而Chen等[6]研究结果显示p16在上述二者的表达差异无统计学意义。有学者报道16例STUMP标记p16，6例局灶阳性病例无复发，而2例弥漫强阳性病例复发，认为p16弥漫强阳性提示预后不良[4]。本组8例STUMP均呈局灶阳性，未见复发。p53是一种抑癌基因，大部分研究结果显示p53在STUMP的阳性表达明显低于平滑肌肉瘤[5，7-8]，可作为STUMP与平滑肌肉瘤的鉴别诊断标记物。Ip等[4]报道16例STUMP标记p53，6例局灶阳性病例未见复发，而2例弥漫阳性病例复发，认为p53弥漫阳性提示预后不良。本组1例p53弥漫强阳性，1例局灶阳性，分别随访20、24个月均未见复发。平滑肌瘤是激素敏感性肿瘤，几乎所有平滑肌瘤均不同程度表达PR，而平滑肌肉瘤则存在一定程度缺失。Mittal等[8]报道PR在STUMP、平滑肌肉瘤和富于细胞平滑肌瘤的阳性率分别为100%(7/7)、16.7%(2/12)及93.3%(14/15)。Petrovic等[9]研究显示，PR在STUMP、平滑肌肉瘤和平滑肌瘤的阳性率分别为100%(18/18)、41.2%(7/17)及100%(16/16)。本组STUMP的PR阳性率为100%(8/8)，与文献报道相符。结果显示，PR在鉴别STUMP与平滑肌肉瘤有一定帮助，但在区分STUMP与平滑肌瘤的作用不大。Ki-67用于判断细胞的增殖活性，增殖指数高，可提示肿瘤生长活跃。文献报道Ki-67 在STUMP的平均增殖指数为5.7%及7.5%，远低于平滑肌肉瘤的45.4%及49.5%[5，8]。本组8例STUMP的Ki-67增殖指数平均为5.8%，与文献报道的相接近。STUMP比平滑肌肉瘤的Ki-67增殖指数明显偏低，所以认为Ki-67在鉴别STUMP与平滑肌肉瘤可能有一定帮助。

STUMP的治疗主要取决于首次手术方案，如果首次手术为单纯肿瘤切除，患者无保留生育能力要求

的，则采取全子宫切除。由于辅助化疗和放疗对于平滑肌肉瘤患者生存期的影响不大，因此，对于STUMP当前不用辅助治疗。同时要让患者了解本病的相关知识并定期随访，以便及时发现可能发生的复发并迅速给予处理。

[1]Bell SW,Kempson RL,Hendrickson MR.Problematic uterine smooth muscle neoplasms.A clinicopathologic study of 213 cases[J].Am J Surg Pathol,1994,18(6):535-558.

[2]沈丹华,鲍冬梅.不能确定恶性潜能的子宫平滑肌肿瘤临床病理观察[J].诊断病理学杂志,2008,15(5):408-411.

[3]牛多山,杨杰,姚丰,等.不能确定恶性潜能的子宫平滑肌肿瘤2例临床病理分析[J].临床与实验病理学杂志,2014,30(12):1412-1413.

[4]Ip JJ,Cheung AN,Clement PB.Uterine smooth muscle tumors of uncertain malignant potential (STUMP):a clinicopathologic analysis of 16 cases[J].Am J Surg Pathol,2009,33(7):992-1005.

[5]O′Neill CJ,McBride HA,Connolly LE,et al.Uterine leiomyosarcomas are characterized by high p16,p53 and MIB1 expression in comparison with usual leiomyomas,leiomyoma variants and smooth muscle tumours of uncertain malignant potential[J].Histopathology,2007,50(7):851-858.

[6]Chen L,Yang B.Immunohistochemical analysis of p16,p53,and Ki-67 expression in uterine smooth muscle tumors[J].Int J Gynecol Pathol,2008,27(3):326-332.

[7]Niemann TH,Raab SS,Lenel JC,et al.p53 protein overexpression in smooth muscle tumors of the uterus[J].Hum Pathol,1995,26(4):375-379.

[8]Mittal K,Demopoulos RI.MIB-1(Ki-67),p53,estrogen receptor,and progesterone receptor expression in uterine smooth muscle tumors[J].Hum Pathol,2001,32(9):984-987.

[9]Petrovic D,Babic D,Forko JI,et al.Expression of Ki-67,p53 and progesterone receptors in uterine smooth muscle tumors.Diagnostic value[J].Coll Antropol,2010,34(1):93-97.

The clinical pathological analysis of uterine smooth muscle tumors with uncertain malignant potential

Luo Qiaoming1，Shao Shaowei1，Liang Shaoji1，Zheng Fang2

(1.Department of Pathology;2.Department of Gynaecology,Zhaoqing Second People′s Hospital， Zhaoqing,Guangdong 526060，China)

ObjectiveTo investigate the clinicopathological features,diagnosis and prognosis of uterine smooth muscle tumors of uncertain malignant potential (STUMP).MethodsEight cases of STUMP were analyzed.Follow-up was performed and reviewed the literature.ResultsThe sizes of the tumor were 5.5 cm to 11.0 cm. Light microscopy showed all the tumor cell were spindle , with mitotic counts of 2 to 10 mitotic figures/10 high-power fields. 3 cases have tumor cell necrosis, with no more than mild cytologic atypia. 5 cases had no tumor cell necrosis, with diffuse moderate-to-severe atypia. All tumors had focal staining for p16 and diffuse staining for PR. 1 tumor had diffuse immunoreactivity for p53. Follow-up records demonstrated no recurrence or metastasis.ConclusionSTUMP is a tumor between the leiomyoma and leiomyosarcoma,immunohistochemistry may be helpful in the diagnosis and prognosis of the patients.STUMP has the risk of recurrence or metastasis,need to be closely followed up.

uterine neoplasms;diagnosis;prognosis;smooth muscle tumors of uncertain malignant potential

罗巧明(1976-)，副主任医师，本科，主要从事肿瘤病理学研究。

论著·临床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.22.020

R365

A

1671-8348(2016)22-3081-02

2016-03-25

2016-05-13)